Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS CISARUA PUSKESMAS CISARUA


Jln. Pangeran Bungsu No. 46 Telp. (0261)204178 Jln. Pangeran Bungsu No. 46 Telp. (0261)204178

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


No : 445 / /PKM-CSR/ /20… No : 445 / /PKM-CSR/ /20…

Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


Umur : …………….. Umur : ……………..
Pekerjaan : …………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………..

Pada Pemeriksaan kami pada tanggal …………………20…. Pada Pemeriksaan kami pada tanggal ………………20….
Perlu mendapat istirahat selama … hari, dari tanggal Perlu mendapat istirahat selama … hari, dari tanggal
……………………s.d ……………………… …………………….s.d ………………………………
Demikian surat keterangan ini agar menjadi maklum. Demikian surat keterangan ini agar menjadi maklum.

Cisarua, …………………….. 20…… Cisarua, …………………….. 20……


Pemeriksa, Pemeriksa,

...................................... ......................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG


PUSKESMAS CISARUA PUSKESMAS CISARUA
Jln. Pangeran Bungsu No. 46 Telp. (0261)204178 Jln. Pangeran Bungsu No. 46 Telp. (0261)204178

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


No : 445 / /PKM-CSR/ /20… No : 445 / /PKM-CSR/ /20…

Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


Umur : …………….. Umur : ……………..
Pekerjaan : …………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………..

Pada Pemeriksaan kami pada tanggal ……………………20…. Pada Pemeriksaan kami pada tanggal ……………………20….
Perlu mendapat istirahat selama …. hari, dari tanggal Perlu mendapat istirahat selama ….. hari, dari tanggal
……………………………….s.d ……………………………… ……………………………….s.d ………………………………
Demikian surat keterangan ini agar menjadi maklum. Demikian surat keterangan ini agar menjadi maklum.

Cisarua, …………………….. 20…… Cisarua, …………………….. 20……


Pemeriksa, Pemeriksa,

...................................... ......................................

Anda mungkin juga menyukai