PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING
Jl. Madya Kebantenan No.1V Telp. 4412889
JAKARTA UTARA

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK )

Nomor : ................./1.772 /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing Kota Administrasi
Jakarta Utara ,telah menerima laporan dari :

N a m a : Susyana
Tempat /Tanggal lahir ; Jakarta, 30 Oktober 1973
Pekerjaan ; Wiraswasta
Alamat : Kp Sukapura Rt.007/010 Kel. Sukapura
Nomor KTP : 3172043012730001
Hubungan : Cucu

Atas kematian seseorang sebagai berikut :

N a m a : Amsah
Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 11 Juni 1944
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor KTP : 3172045006440001
Waktu meninggal : Senin
Tanggal Meninggal ; 23 November 2015
Tempat meninggal : Di rumah

Sehubungan dengan Jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK ),sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian (SKMK )
berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh keluarga .

Demikian surat keterangan ini ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta , 24 November 2015

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN
CILINCING

Dr .Mirsad
NIP.196909262002121003

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas kesehatan Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Sudin Kesehatan Kota Admintrasi Jakarta Utara
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :..............................................
Tempat tanggal lahir (umur ) :..............................................
Agama :...............................................
No KTP :...............................................
Pekerjaan :...............................................
Alamat Tempat tinggal :...............................................
.................................................

Dengan ini memberikan Kuasa sepenuhnya ,kepada :

N a m a : ..............................................
Tempat tanggal lahir (umur ) : ..............................................
Agama : ..............................................
No KTP : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Alamat Tempat tinggal : ..............................................
..............................................

Untuk mengurus dan menerima Surat Keterangan Melapor Kematian (SKMK) di Puskesmas Kecamatan
Cilincing Kota Jakarta Utara atas nama :.......................................................................................................

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada paksaan dari pihak lain dan
dipergunakan sebagaimana mestinya .

Jakarta ..............................2015

Yang menerima Kuasa yang memberi Kuasa

materai

(.....................................) (......................................)

Catatan :
Harus melampirkan fotocopy KTP yang menerima kuasa .
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING
Jl. Tipar Cakung No. I Kel. Sukapura Telp./ Fax 44834952
JAKARTA UTARA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ...................................................
Tempat /tgl lahir :....................................................
Agama :....................................................
No KTP :....................................................
Pekerjaan :....................................................
Alamat tempat tinggal :....................................................
Hubungan dengan almarhum :....................................................

Dengan ini meyatakan /menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a :...................................................
Tempat tgl lahir :...................................................

Agama :...................................................
No KTP :...................................................
Pekerjaan :...................................................
Alamat tempat tinggal :...................................................

Adalah benar telah meninggal dunia pada hari ..................tanggal ....................................jam..........wib

di .......................................disebabkan kematian WAJAR ( BUKAN bunuh diri,dibunuh, kecelakaan
,meninggal di tempat umum ,penjara , dan keadaan lainnya yang dinyatakan sebagai Kematian Tidak
WAJAR ) tapi disebabkan karena Sakit ....................................

Apabila dikemudian hari ada yang mempermasalahkan atas meninggalnya almarhum tersebut diatas ,
maka saya bertanggung jawab dan tidak akan melibatkan siapapun atau pihak lain.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar benarnya ,apabila saya membuat keterangan tidak
benar maka saya bersedia dihadapkan kepada pihak yang berwajib dan hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia.

SAKSI SAKSI Jakarta,...................................

Yang membuat pernyataan

materai
1.................2..................

.................................................

KETUA RT/ KETUA RW

...................................
 SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK )
Nomor : ................./1.772 /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing Kota Administrasi
Jakarta Utara ,telah menerima laporan dari :

N a m a : Iman Bin Sirun

Tempat /Tanggal lahir : Jakarta,15-08-1968.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Marunda Kepu
Nomor KTP : 3175021508680015
Hubungan : anak

Atas kematian seseorang sebagai berikut :

N a m a : SIRUN
Tempat /tanggal lahir : Bekasi,12-09-1928
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3172041209280002
Waktu meninggal : Selasa
Tanggal : 5 November 2014
Tempat meninggal : di rumah
Sehubungan dengan Jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK ),sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian (SKMK )
berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh keluarga .

Demikian surat keterangan ini ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Jakarta. 2 Juli 2015

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN
CILINCING

Dr .Mirsad
NIP.196909262002121003

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas kesehatan Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Sudin Kesehatan Kota Admintrasi Jakarta Utara
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ...................................................
Tempat /tgl lahir :....................................................
Agama :....................................................
No KTP :....................................................
Pekerjaan :....................................................
Alamat tempat tinggal :....................................................
Hubungan dengan almarhum :....................................................

Dengan ini meyatakan /menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a :...................................................
Tempat tgl lahir :...................................................
Agama :...................................................
No KTP :...................................................
Pekerjaan :...................................................
Alamat tempat tinggal :...................................................

Adalah benar telah meninggal dunia pada hari ..................tanggal ....................................jam..........wib

di .......................................disebabkan kematian WAJAR ( BUKAN bunuh diri,dibunuh, kecelakaan
,meninggal di tempat umum ,penjara , dan keadaan lainnya yang dinyatakan sebagai Kematian Tidak
WAJAR ) tapi disebabkan karena Sakit ....................................

Apabila dikemudian hari ada yang mempermasalahkan atas meninggalnya almarhum tersebut diatas ,
maka saya bertanggung jawab dan tidak akan melibatkan siapapun atau pihak lain.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar benarnya ,apabila saya membuat keterangan tidak
benar maka saya bersedia dihadapkan kepada pihak yang berwajib dan hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia.

SAKSI SAKSI Jakarta,...................................

Yang membuat pernyataan

1..................................2...............................

Mengetahui ( )

RT.............................RW..............................
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING
Jl. Madya Kebantenan No.1V Telp. 4412889
JAKARTA UTARA

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK )

Nomor : ................./1.772 /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing Kota Administrasi
Jakarta Utara ,telah menerima laporan dari :

N a m a : Abdul Malik
Tempat /Tanggal lahir ; Surabaya,29-11-1984
Pekerjaan ; Wiraswasta
Alamat : Jln Kalibaru Barat IV Rt 015/007 Kalibaru
Nomor KTP : 3172042911840018
Hubungan : RT

Atas kematian seseorang sebagai berikut :

N a m a : Siti Fatimah
Tempat /tanggal lahir : jakarta 30-07-1990
Pekerjaan : Karyawan
Nomor KTP : 3172047007900007
Waktu meninggal : Minggu / Jam 05.30
Tanggal Meninggal ; 20 september 2015
Tempat meninggal : Di rumah

Sehubungan dengan Jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK ),sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian (SKMK )
berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh keluarga .

Demikian surat keterangan ini ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta , 16 November 2015

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN
CILINCING

Dr .Mirsad
NIP.196909262002121003

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas kesehatan Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Sudin Kesehatan Kota Admintrasi Jakarta Utara
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING
Jl. Madya Kebantenan No.1V Telp. 4412889
JAKARTA UTARA

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK )

Nomor : ................./1.772 /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing Kota Administrasi
Jakarta Utara ,telah menerima laporan dari :

N a m a : Siti Fatimah
Tempat /Tanggal lahir ; Jakarta 30-07-1990
Pekerjaan ; Karyawati
Alamat : RT 001/015 Jln Kalibaru Barat
Nomor KTP : 3172047007900007
Hubungan : Anak

Atas kematian seseorang sebagai berikut :

N a m a : H Moh Tawil
Tempat /tanggal lahir : Sulsel,05-12-1946
Pekerjaan : Pedagang
Nomor KTP : 0951050512460165
Waktu meninggal : Jumat / Jam 17.15
Tanggal Meninggal ; 27 Maret 2015
Tempat meninggal : Di rumah

Sehubungan dengan Jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK ),sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian (SKMK )
berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh keluarga .

Demikian surat keterangan ini ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta , 16 November 2015

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN
CILINCING

Dr .Mirsad
NIP.196909262002121003

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas kesehatan Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Sudin Kesehatan Kota Admintrasi Jakarta Utara