aug1,
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Jemursari No. 197 Surabaya 00243
Telp. (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (03'1) 8483393
SURAT KETERANGAN
446 I 28720 I 436.7.2 I 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Tidak memiliki Surat lzin Praktik (SlP) diwilayah Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Surat Keterangan ini diberikan guna melengkapi surat permohonan yang bersangkutan untuk
mendapatkan Surat lzin praktik diwilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoaqo
Apabila dikemudian hari terdapat hal - halyang tidak sesuai, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau
kembali.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
I
{ INAS
{ KE$EHATAN
tr I
I
chmanita, lVlA
lVluda
1 992032008