Anda di halaman 1dari 1

v.,.

aug1,
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Jemursari No. 197 Surabaya 00243
Telp. (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (03'1) 8483393

SURAT KETERANGAN
446 I 28720 I 436.7.2 I 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Febria Rachmanita, lVlA


NIP : 196502281992032008
Pangkat : pembina Utama tVuda
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Dengan ini menerangkan bahwa .

Nama . dr. Yan Pribadi, Sp.B


Alamat : Jl. lVlanyar Sambongan No 58 Surabaya
Pekerjaan : Dokter Spesialis Bedah

Tidak memiliki Surat lzin Praktik (SlP) diwilayah Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Surat Keterangan ini diberikan guna melengkapi surat permohonan yang bersangkutan untuk
mendapatkan Surat lzin praktik diwilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoaqo
Apabila dikemudian hari terdapat hal - halyang tidak sesuai, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau
kembali.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

I I Surabaya, 10 Oktober 2018

I
{ INAS
{ KE$EHATAN
tr I
I
chmanita, lVlA
lVluda
1 992032008

Anda mungkin juga menyukai