PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

Jl. Cempaka. Telp. 0921- 3121281, 3121777 Kode Pos 97715
TERNATE

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor :059/ VIP.KB/2017

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Nuniek Kharismawati, Sp.OG

NIP : 19810112 200803 2 002
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Dokter Pratama
Unit Kerja : RSUD Dr H Chasan Boesoirie Ternate
Menerangkan Bahwa Telah melahirkan seorang anak pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 01 Maret 2017
Jam : 09.40 WIT
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama :
Berat Badan : 300 Gram
Panjang Badan : 45 Cm
Anak Ke :I
Agama : Islam
Anak dari : Tn. Efendi Man
Ny. Diana Novita
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 02 Maret 2017

A.n. Direktur
RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie

(Dr.Nuniek Kharismawati, Sp.OG)

NIP. 19810112 200803 2 002