PMI
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA :
PALANG MERAH INDONESIA (PMI) ..................................
DENGAN :
RS. ..................................
TENTANG :
BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)
Nomor :......................................................
Nomor :......................................................
Pada hari ......... tanggal satu bulan Januari tahun dua ribu enambelas , masing- masing yang
bertanda tangan dibawah ini,
Nama
Jabatan
Alamat
: .........................................
: Ketua Palang Merah Indonesia (PMI) ..................................
: Jl.............................
: dr. ........................
: Direktur RS...................
: Jl. ...........................
(3) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 1950 tentang Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga Organisasi Perhimpunan Palang Merah Indonesia;
(4) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 246 Tahun 1963 Tentang Tugas Pokok dan
Kegiatan-kegiatan PMI;
(5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 478/Menkes/Per/X/1990 tentang Upaya
Kesehatan di bidang Tranfusi Darah yo Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI Nomor : 1147 tahun 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan (Juklak)
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 478/Menkes/Per/X/1990;
(6) Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1980 tentang Upaya Kesehatan Tranfusi darah;
(7) Pedoman Pelayanan Tranfusi Darah, Edisi Ketiga, Tahun 2007
dibatasi
dalam
hal
pelayanan
Bank
Darah
di
a. darah lengkap dan komponen darah yang sudah dilakukan dan lolos uji saring infeksi
Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan
RPR/TPHA.
b. Komponen darah dengan teknik apheresis atau dengan teknik lainnya sesuai
permintaan dokter yang merawat pasien.
(2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas :
a. Penyimpanan darah
b. Pemeriksaan uji silang serasi
c. Pendistribusian darah kepada pasien
d. Penyelidikan penyebab reaksi tranfusi darah yang dilaporkan rumah sakit bersama
dengan PIHAK PERTAMA
(9) PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencarian donor darah agar kebutuhan
darah PIHAK KEDUA selalu terpenuhi, salah satu caranya dengan mengadakan aksi donor
darahrutin setiap 3 (tiga) bulan sekali.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Maksud dari pembiayaan yang timbul akibat perjanjian ini meliputi :
(1) Biaya atas darah lengkap dan komponen darah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (1)
poin a pada perjanjian kerjasama ini dikenakan biaya sebesar Rp. ..............,- per kantong
darah;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat 1 dan 2 pada perjanjian kerjasama ini,
sebesar Rp. ...........................
Pasal 8
(1) PIHAK KEDUA menanggung biaya uji silang serasi dan penyimpanan darah selama di BDRS.
(2) Besarnya biaya yang dikenakan kepada pasien yang menggunakan darah ditentukan oleh PIHAK
KEDUA;
(3) Untuk pasien peserta Asuransi Kesehatan (ASKES) Sosial dan masyarakat Miskin (Maskin),
pengajuan klaim diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pengurusannya dilakukan
oleh PIHAK PERTAMA;
(4) PIHAK KEDUA membantu menyediakan berkas-berkas yang akan digunakan untuk pengajuan
klaim kepada PT. ASKES;
PIHAK PERTAMA
RS. ..................................
Direktur,
Pengurus Cabang
PALANG MERAH INDONESIA
..................................
Ketua,
(Dr. .............................)
(.......................................)