PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
DENGAN
UNIT DONOR DARAH ( UDD )
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN KEDIRI

Nomor : 445/ /418.67/2023

Nomor : / /UDD/I/2023

Tentang

PENYELENGGARAAN BANK DARAH RUMAH SAKIT ( BDRS )

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Pada hari ini Rabu, tanggal Empat, bulan Januari 2023, bertempat di RSUD Kabupaten Kediri kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. R Gatut Rahardjo, SpAn

Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Kediri
Alamat : Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare-Kediri (64213)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Arin Istiani

Jabatan : Direktur Unit Donor Darah PMI Kabupaten Kediri
Alamat : Jl. Dr. Wahidin. S No. 2 Pare-Kediri (64213)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang bersama sama disebut PARA
PIHAK dan masing masing PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama Penyelenggaraan
Pelayanan Bank Darah di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri :

BAB I
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Pasal 1
1. Rumah Sakit Umum Daerah Sakit Umum Kabupaten Kediri adalah Rumah Sakit Umum yang
dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Daerah yang berlokasi di Kabupaten Kediri
2. Unit Donor Darah (UDD) adalah unit pelaksana tehnis PMI Kabupaten Kediri dengan tugas
menyediakan darah yang aman bagi penderita dan bertanggungjawab kepada pengurus PMI
Kabupaten Kediri
3. Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) adalah unit kerja teknis yang dikelola Rumah Sakit , secara
admynistratif bertanggung jawab kepada direktur RSUD Kabupaten Kediri yang mempunyai tugas
pokok dan fungsi menerima dan menyimpan darah dari UDD PMI Kabupaten Kediri dan
menyampaikan darah untuk ditransfusikan kepada pasien setelah dilakukan Uji Cocok Serasi
( Crossmatching) sesuai dengan Standart Operasional Prosedure ( SOP ) yang berlaku.
4. Biaya Pengganti Pengolahan Darah atau Service Cost di PMI merupakan biaya pengolahan darah
mulai dari pengaftapan / penyadapan darah, penyimpanan darah, Uji Saring golongan darah, uji
saring terhadap Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah sehingga aman untuk ditransfusikan kepada
pasien.
5. Biaya Pemakaian Darah atau Service Cost / Tarip di BDRS merupakan Biaya Pengganti Pengolahan
Darah dari PMI , penyimpanan darah, pemeriksaan Golongan Darah dan Rhesus Pasien,
pemeriksaan Golongan Darah dan Rhesus darah donor, serta pemeriksaan Uji Cocok serasi.
6. Jenis permintaan darah untuk kebutuhan transfusi di BDRS meliputi: Whole Blood (WB) fresh dan
atau simpan, Packed Red Cell (PRC), Liquid Plasma (LP), Trombocyte Concentrate (TC), Wash
Erytrocyte (WE), Fresh Frozen Plasma (FFP). Golongan darah meliputi : A, B, O, AB. Rhesus
meliputi Rhesus Positif dan Rhesus Negatif.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama penyelenggaraan Pelayanan Bank Darah Rumah
Sakit (BDRS) di RSUD Kabupaten Kediri melalui pelayanan Transfusi darah yang bertujuan untuk
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan

BAB III
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Pasal 3
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan dalam perjanjian kerjasama ini adalah pelayanan penyediaan
darah untuk pelayanan transfusi darah di rumah sakit dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam
lampiran 1

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
 Pasal 4
1. PIHAK PERTAMA
Berkewajiban:
a. Menyiapkan ruangan sarana dan prasarana BDRS
b. Menyiapkan tenaga yang memiliki kompetensi yang dipersyaratkan dalam pelayanan BDRS
c. Merencanakan kebutuhan darah BDRS untuk pelayanann transfusi selama satu tahun
d. Melakukan pengelolaan darah BDRS sesuai dengan persyaratan tehnis dan standar operasional
prosedur dan ketentuan yang berlaku
e. Bank darah melaporkan data penggunaan darah meliputi: jumlah pemakaian pergolongan darah
perkasus ( pemyakit dalam, bedah, anak,obgyn)
f. Memberikan jawaban atas teguran dan atau peringatan tertulis dari PIHAK KEDUA jika terjadi
penyimpangan dari kewajiban pada perjanjian ini
g. Membayar biaya pelayanan darah yang diberikan pihak kedua berdasarkan ketentuan dan
prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK
BERHAK:
a. Melakukan penilaian atas pelayanan darah yang diberikan PIHAK KEDUA
b. Menerima dan meneliti setiap data pelayanan yang mencakup pencatatan atas jumlah pelayanan
darah dan biaya
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA apabila pihak kedua
melakukan penyimpangan terhadap pelaksanaan dalam perjanjian ini.

2. PIHAK KEDUA
Berkewajiban:
a. Menyediakan kebutuhan darah transfusi di BDRS RSUD Kabupaten Kediri dengan baik ,
aman dan berkualitas sesuai standar prosedur operasional dan ketentuan yang berlaku.
b. Melaksanakan pembinaan tehnis kepada BDRS RSUD Kabupaten Kediri.
c. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan darah secara teratur setiap bulan kepada pihak
petama sesuai ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK.
d. Memberikan jawaban atas teguran dan atau peringatan tertulis dari PIHAK PERTAMA jika
terjadi penyimpangan dari kewajiban pada perjanjian ini.
BERHAK
a. Memperoleh informasi tentang prediksi kebutuhan darah BDRS selama satu tahun dari
PIHAK PERTAMA.
b. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan darah yang telah
diberikan PIHAK KEDUA.
c. Memperoleh pembayaran atas pelayanan darah yang digunakan BDRS sesuai dengan
ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK.
d. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis apabila PIHAK PERTAMA melakukan
penyimpangan dari kewajiban pada perjanjian ini.
 BAB V
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 5

1. Rincian biaya dan tata cara pembayaran pelayanan darah dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama
ini diuraikan dalam lampiran 2
2. Apabila terjadi perubahan Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) maka perubahan besaran
BPPD disampaikankepada pihak pertama untuk dilakukan kesepakatan oleh para pihak paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum diberlakukan
3. Besaran BPPD yang telah disepakati oleh para pihak akan disesuaikan dalam adendum perjanjian ini

BAB VI
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal 6

1. PELAKSANAAN kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun sejak ditandatanganinya
perjanjian kerjasama ini.
2. Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) setiap dua tahun ditinjau kembali atas
kesepakatan PARA PIHAK.
3. Perjanjian kerjasama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya perjanjian ini.
4. Pelaksanaan perjanjian kerjasama ini berakhir pada tanggal empat januari dua ribu enambelas

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 7
1. Monitoring dan evaluasi dlakukan oleh PARA PIHAK
2. BDRS menyelenggarakan administrasi pencatatan dan pelaporan sesuai dengan format UDD PMI
Kabupaten Kediri
3. Pencatatan pemakaian darah di BDRS dibuat setiap bulan dan dilaporkan sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya kepada UDD PMI Kabupaten kediri
4. Hasil evaluasi akan digunakan sebagai pertimbangan untuk meningkatkan pelayanan darah yang
dilaksanakan PARA PIHAK

BAB VIII
 SANKSI
PASAL 8

1. Apabila dalam pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA terdapat taghan yang bermasalah, maka
PIHAK PERTAMA berhak menangguhkan pembayaran pada tagihan yang bermasalah tersebut.
2. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan moral hazard
seperti tagihan fiktif atau dropping darah yang tidak berkualitas, maka pihak yang melakukan
berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi.

BAB IX
FORCE MAJEURE
Pasal 9

1. Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah suatu keadaan
yang terjadi diluar batas kemampuan kedua belak pihak yang menyebabkan pihak yang
mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanan kewajiban dalam
perjanjian ini. Force majeure ini meliputi bencana alam, huru-hara, banjir, perang, blokade
ekonomi, revolusi , pemogokan umum, kebakaran,dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini
2. Dalam hal terjadi force majeure , maka pihak yang mengalami force majeure seperti tersebut
dalam pasal 8 ayat 1 harus menyampaikan laporannya kepada pihak lainnya secara tertulis,
paling lambat 14 hari kalender sejak terjadinya force majeure disertai keterangan dari pihak
yang berwenang menyatakan adanya peristiwa tersebut.
3. Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
pihak yang mengalami force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tigapuluh) hari kalender,
maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang ditanggung oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa force majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

BAB X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 10

1. Apabila terjadi perbedaan pendapat , pertentangan atau perselisihan antara kedua belah pihak
mengenai perjanjian ini, Para pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan
mufakat
2. Apabila upaya penyelesaian secara uusyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat 1 tidak
mencapai mufakat , maka Para Pihak sepakat untuk diseleseikan melalui pengadilan di kantor
Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri
 BAB XI
PENUTUP
Pasal 11

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini selanjutnya akan dilengkapi dan
disempurnakan oleh kedua belah pihak dan dimasukkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini.
2. Surat perjanjian ini dibuat rangkap empat, dua diantaranya bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama ,masing masing diberikan kepada para pihak.
3. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku untuk 2( dua ) tahun sejak
tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Kediri, 4 Januari 2016

Direktur UDD PMI Kabupaten Kediri Direktur RSUD Kabupaten Kediri

Dr. Arin Istiani Dr. Hermawan Chrisdiono, Sp.P

Pembina TK. I
Nip. 19600412 198801 1 003
 Lampiran 1 : Perjanjian kerjasama antara RSUD Kab Kediri
dengan UDD PMI Kab Kediri tentang Pelayanan
Bank Darah di RSUD Kab Kediri

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

1. BDRS tidak diperkenankan melakukan aftap darah/ penyadapan darah langsung dari donor
2. Pengambilan darah dari UDD PMI ke BDRS dilakukan setiap hari senin dan kamis oleh tenaga
UDD dengan sistem tertutup dan metode rantai dingin dengan umur darah minimal 3 (dua)
minggu dari tanggal kadaluwarsa.
3. Permintaan darah dilakukan secara tertulis dengan surat resmi.
4. Apabila ada KLB dan atau stok darah di BDRS habis maka BDRS bisa melakukan permintaan
darah di luar waktu yang disepakati tersebut.
5. Darah yang diambil dari UDD PMI adalah whole blood maupun komponen darah yang telah
dilakukan uji saring terhadap penyakit Infeksi menular lewat transfusi darah (IMLTD), diberi
label bebas IMLTD dengan mencantumkan golongan darah dan rhesus, tanggal produksi dan
tanggal kadaluwarsa .
6. BDRS melakukan pemeriksaan golongan darah ABO, rhesus pasien maupun donor serta
pemeriksaan uji cocok serasi/crossmatching dengan metode 3 fase pemeriksaan atau dengan
metode gel
7. Penyimpanan darah di BDRS harus menggunakan lemari pendingin khusus, pemakaian darah
dilakukan secara FIFO (first in first out) dengan suhu sesuai persyaratan tehnis penyimpanan
darah.
8. Bila pihak BDRS mendapat kesulitan dalam melakukan uji cocok serasi , maka pelaksanaanya
dirujuk ke UDD PMI Kabupaten Kediri sebagai pembina tehnis.
9. Penukaran persediaan darah dilakukan paling lambat 5 (hari) dari masa kadaluwarsa. Kantong
darah yang dikembalikan, diambil oleh petugas UDD PMI Kabupaten Kediri di BDRS
Kabupaten Kediri.
10. Darah yang sudah keluar dari BDRS ke ruang perawatan rumah sakit tidak bisa
dikembalikan/ditukar ke UDD PMI Kabupaten Kediri. Maka, BDRS melakukan pemusnahan
darah transfusi terdengan cara membakar dalam incenerator dan dibuatkan catatan pemusnahan .
11. Apabila persediaan darah di UDD PMI Kab. Kediri menipis dan BDRS membutuhkan, maka
PMI tetap berkewajiban mencarikan kebutuhan darah tersebut dari UDD PMI lain
12. Harga kantong darah yang diambil dari UDD PMI selain UDD PMI kabupaten Kediri
menyesuiakan harga dari UDD tersebut dengan melampirkan bukti pembayaran

Kediri, Januari 2023

Direktur UDD PMI Kabupaten Kediri Direktur RSUD Kabupaten Kediri
 Dr. Arin Istiani Dr. R Gatut Rahardja, SpAn

Lampiran 2 : Perjanjian kerjasama antara RSUD Kab Kediri

dengan UDD PMI Kab Kediri tentang pelayanan
Bank Darah di RSUD Kab Kediri

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

1. Biaya pelayanan darah yang dibayar oleh pihak pertama kepada pihak kedua merupakan biaya
pengganti pengolahan darah.
2. Besaran BPPD berpedoman pada Surat Keputusan Pengurus Palang Merah Indonesia Kabupaten
Kediri no 01/02.06.21/KEP/1/2015 tgl 01 Januari 2015 dan besaran BPPD PRC leucodepleted
berpedoman pada surat keputusan pengurus palang merah Indonesia kabupaten Kediri no
59/02.06.21/KEP/V/2021 tanggal 31 Mei 2021
3. Besaran BPPD yang disepakati adalah sebagai berikut
No Jenis permintaan BDRS
1 Whole blood (WB) Rp 300.000,00
2 Pack red cell (PRC) Rp 300.000,00
3 Liquid Plasma (LP) Rp 300.000,00
4 Trombocyd Concentrate (TC) Rp 300.000,00
5 Leuko depleted ( LD) Rp 610.000,00
4. Apabila persediaan darah di UDD PMI Kab Kediri kosong, Pihak Kedua berkewajiban
memenuhinya dan apabila ada tambahan biaya menjadi tanggungan Pihak Pertama
5. Pengajuan klaim/tagihan pelayanan darah kepada Pihak Pertama dilakukan secara kolektif setiap
bulan berdasarkan laporan pelayanan jumlah pemakaian darah di BDRS paling lambat tanggal 10
bulan berikutnya
6. Kelengkapan administrasi tagihan yang diajukan kepada Pihak Pertama meliputi
- Formulir permintaan darah asli
- Fotocopy kartu peserta BPJS kesehatan sebanyak 2 (dua) lembar
- Fotocopy Surat elegibilitas peserta (SEP) sebanyak 2 (dua) lembar
- Surat pengantar tagihan dari Pihak Kedua
- Lampiran rekapitulasi pelayanan
7. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi persyaratan atau belum
lengkap maka berkas tagihan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada Pihak Kedua untuk
diperbaiki dan dilengkapi. Selanjutnya Pihak Kedua wajib segera mengirimkan kembali berkas
tagihan yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada Pihak Pertama dalam waktu
selambat lambatnya 1(satu) minggu terhitung sejak berkas tersebut dikembalikan.

Kediri, Januari 2016

Direktur UDD PMI Kabupaten Kediri Direktur RSUD Kabupaten Kediri

Dr. Arin Istiani Dr. Hermawan Chrisdiono, Sp.P

Pembina TK. I
Nip. 19600412 198801 1 003