F02.

FORM MONITORING BULANAN KESESUAIAN SNI 8807

Nama Lembaga : ____________________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________________

Jenis Layanan : Rehabilitasi Medis Rajal/ Ranap/ Keduanya (Coret yang tidak sesuai)

Rehabilitasi Sosial rajal/ ranap/ keduanya (Coret yang tidak sesuai)

Tipe : _______________________________________ (Diisi sesuai tipe yang akan disasar)

Tanggal monitoring : ____________________________________________________________________

Bulan : _______________________________________________(diisi dengan nama bulan)

Petunjuk Pengisian.

1. Berilah warna pada kolom bulan berjalan berdasarkan hasil capaian yang tertera pada indikator minimal
dengan warna sebagai berikut:

Belum tercapai/terealisasi

Sebagian tercapai / dalam proses

Telah terpenuhi lengkap

2. Berikan keterangan tambahan apabila memberikan warna jingga (hal apa yang sudah dan belum tercapai)

PERSYARATAN UMUM

Verifier Indikator Bulan Keterangan

No. Persyaratan
(Batasan) minimal 1 2 3 4 5 6
1. Kelembagaan
a. Legalitas ●Permenkes No. 56 Milik masyarakat:
tahun 2014 tentang ● Akta Notaris
Klasifikasi dan ● Izin operasional dinas
perizinan rumah terkait yang masih
sakit berlaku
●Permensos No. 184 ● SK Kemenkumham
tahun 2011 tentang Milik pemerintah:
lembaga ● Izin operasional dari
kesejahteraan sosial dinas terkait, dan/atau
●Permenkumham No. ● SK KL terkait
5 tahun 2014
tentang pengesahan
badan hukum
yayasan pasal 2
angka 1
●Fasilitas dapat
berupa
 Verifier Indikator Bulan Keterangan
No. Persyaratan
(Batasan) minimal 1 2 3 4 5 6
Perkumpulan,
Yayasan, CV/ PT
sesuai dengan
Permenkumham No
10/2019, UU No 11/
2020
b. Struktur ●Struktur organisasi Struktur organisasi hanya
Organisasi memuat sistem pada unit yang
hierarki yang menjalankan rehabilitasi
mengidentifikasi napza, minimal mencakup :
jenis pekerjaan ● Ketua/Penanggung jawab
(jobdesk), fungsi layanan
serta alur pelaporan ● Petugas layanan (Cth:
pada masing-masing dokter, perawat,
bagian pekerjaan konselor, peksos dll)
yang ada dalam ● Petugas administrasi dan
institusi. Keuangan
● Ditempatkan di ruang
publik

c. Visi dan Misi Lembaga mampu Milik masyarakat:

menjelaskan visi dan ● Ditetapkan oleh
misi organisasi yang pimpinan lembaga yang
berkaitan dengan ditempatkan di ruang
layanan. publik
MIlik pemerintah:
● Disesuaikan dengan visi
dan misi KL yang
menaunginya dan
ditempatkan di ruang
publik
2 Prinsip Memastikan: Data Dukung :
Penyelenggaraa ●Memiliki layanan ● Dokumen, dapat
n Layanan yang menjunjung berupa:
tinggi hak asasi SOP, tata tertib, lembar
manusia tanpa penerimaan klien, flyer,
adanya : profil Lembaga, misi
- Pemasungan Lembaga atau
- Kekerasan fisik Maklumat pelayanan.
- Penelantaran/ ● Observasi sarpras
Pembiaran
- Diskriminasi
● Khusus layanan
Pemerintah
mengacu pada
Permenpan No.
15/2014 tentang
Pedoman Standar
 Verifier Indikator Bulan Keterangan
No. Persyaratan
(Batasan) minimal 1 2 3 4 5 6
Pelayanan
3 Sistem Rujukan Kerja sama dan ● Memiliki kerjasama
dan Jejaring jejaring dimaksud tertulis dengan fasyankes
dapat dilakukan atau fasyansos atau
dengan instansi layanan lainnya
pemerintah maupun ● Memiliki SOP Rujukan
masyarakat yang ● Formulir rujukan kosong
terdokumentasi, atau yang telah terisi
mencakup layanan ● Hasil rujukan yang telah
antara lain: dilaksanakan atau lembar
a. Rujukan kepada jawaban rujukan dari
unit pelayanan pihak yang dirujuk
kesehatan, baik
tingkat pertama
maupun tingkat
lanjut.
b. Rujukan kepada
penyelenggara
layanan
rehabilitasi lainnya
sesuai kebutuhan.
c. Kerja sama lintas
program dengan
unit layanan sesuai
kebutuhan lainnya.
4 Sistem Sistem pelaporan Memiliki SOP sistem
Pelaporan tertuang dalam SOP pelaporan yang memuat
yang mencakup: alur pelaporan dan aspek
● Data penerima dalam verifier.
layanan, kemudahan
akses, dan
menghargai
kerahasiaan.
● Memuat alur
laporan aktivitas
layanan yang
diberikan.
● Sistem pelaporan
memenuhi aspek:
rutin, berkala,
berbasis data dan
terverifikasi
5 Evaluasi Sistem evaluasi ● Terdapat SOP Evaluasi
Layanan layanan mencakup kepuasan penerima
SOP tentang : layanan dan SOP
● Mekanisme pengukuran perubahan
pengumpulan dan kualitas hidup
penilaian umpan ● Terdapat dokumen hasil
 Verifier Indikator Bulan Keterangan
No. Persyaratan
(Batasan) minimal 1 2 3 4 5 6
balik dari klien pengukuran kualitas
terhadap rawatan hidup yang telah
atau layanan yang dilakukan diawal dan
diterima serta diakhir layanan atau pada
tindak lanjutnya. layanan lebih dari 3 bulan
● Mekanisme maka pengukuran
pengukuran dilakukan setiap triwulan.
perubahan kualitas ● Terdapat dokumen hasil
hidup penerima pengukuran indeks
layanan yang kepuasan layanan yang
diberikan pada awal telah dilakukan bagi
dan akhir layanan setiap penerima layanan
(WHO-QoL). pada akhir layanan
6 Penerimaan Dalam penerimaan ● Memiliki SOP makro
Awal awal minimal penerimaan awal
memiliki: ● SOP mikro antara lain:
● SOP makro memuat 1. Informed Consent
mekanisme 2. Skrining dengan
penerimaan awal menggunakan ASSIST
yang memuat alur 3. Pemeriksaan kondisi
penerimaan fisik dan spot check
● SOP mikro tentang ● Dokumen/ Instrumen
pengisian form-form penerimaan awal yang
terkait penerimaan telah terisi
(cth: skrining,
registrasi,
pemberian informasi
layanan, dan
informed consent)
● SOP mikro terkait
layanan dan/atau
tindakan awal yang
dilakukan pada saat
penerimaan awal
7 Asesmen Mengacu pada ASI ● Memiliki SOP
yang terdiri dari 7 Pelaksanaan asesmen
domain yaitu domain yang mengacu pada ASI
medis, keluarga, (beserta referensinya)
sosial, pekerjaan, ● Memiliki petunjuk
penggunaan zat, pengisian ASI sesuai
Riwayat hukum, status versi yang digunakan
psikiatri dan apabila ● Tersedia petugas yang
diperlukan telah mengikuti pelatihan
pemeriksaan medis asesmen ASI dibuktikan
lebih mendalam serta dengan sertifikat
evaluasi psikologis. ● Dokumen asesmen ASI
yang telah terisi
8 Rencana Terapi Rencana terapi yang ● Memiliki SOP
 Verifier Indikator Bulan Keterangan
No. Persyaratan
(Batasan) minimal 1 2 3 4 5 6
SMART mencakup: penyusunan rencana
● Jenis intervensi yang terapi
akan diberikan ● Petugas mampu
● Indikator menjelaskan tentang SOP
keberhasilan rencana terapi
● Tujuan intervensi ● Dokumen rencana terapi
● Waktu pelaksanaan yang telah terisi
● Petugas yang
melaksanakan
Evaluasi rencana
terapi
● Meninjau ulang
rencana terapi

9 Monitoring Monitoring ● Memiliki SOP

Penggunaan penggunaan NAPZA monitoring penggunaan
NAPZA secara mengacu pada: NAPZA (pemeriksaan
berkala ● Catatan konseling urin)
yang merupakan ● Petugas mampu
bagian dari rekam menjelaskan SOP
rehabilitasi monitoring penggunaan
meliputi hasil NAPZA
pemeriksaan urine ● Dokumen hasil
atau indikasi pemeriksaan tes urin
lainnya yang dan catatan konseling
menunjukan terkait hasil
penggunaan zat pemeriksaan tersebut
pada penerima
layanan
● Hasil pemeriksaan
urine

10 Pencatatan Lembaga memiliki ● Memiliki SOP

Kemajuan Dokumen rekam Pencatatan kemajuan
Penerima rehabilitasi untuk penerima layanan
Layanan mencatat kemajuan ● Memiliki dokumentasi
klien dan layanan yang yang terdiri dari :
diterima ● Data diri sesuai
dengan KTP/KK
● Lembar penerimaan
awal
● Lembar persetujuan
terapi
● Hasil asesmen awal
● Hasil pemeriksaan
fisik di tempat (spot
check)
● Hasil pemeriksaan
 Verifier Indikator Bulan Keterangan
No. Persyaratan
(Batasan) minimal 1 2 3 4 5 6
medis
● Pengobatan
dan/atau tindakan
● Intervensi
psikososial
● Perkembangan
kesehatan
● Catatan rujukan
11 Sarana 1. Permen PU no. 22 Memiliki sarana dan
Prasarana tahun 2018 tentang prasarana minimal antara
Umum pedoman lain:
pembangunan ●Terdapat alat kebersihan
bangunan Gedung dalam kondisi layah,
negara seperti: sapu, tempat
2. Permenkes No. 24 sampah, pel, dll
tahun 2014 tentang ●Ruangan tertata rapi dan
Persyaratan teknis tidak berdebu
bangunan dan ●Kabel listrik tertata dan
prasarana rumah aman
sakit ●Sirkulasi udara tiap
ruangan baik dengan
ventilasi yang cukup
●Setiap ruang memiliki
jendela dan lampu yang
mencukupi kebutuhan
●Memiliki sumber air yang
bersih dan layak seperti
PDAM, jet pump, atau
sumur mata air
●Air tidak berwarna, tidak
berasa dan tidak berbau
12 Manajemen 1. UU No. 24/2007 ● Memiliki SOP bencana
bencana Tentang untuk tiap jenis kejadian
Penanggulangan bencana, antara lain :
Bencana ● gempa bumi
2. Peraturan ● tsunami
Pemerintah Republik ● gunung Meletus
Indonesia Nomor 21 ● banjir
Tahun 2008 Tentang ● kekeringan
Penyelenggaraan ● angin topan
Penanggulangan ● tanah longsor
Bencana ● kebakaran
rumah/hutan/lahan
● epidemi
● wabah penyakit •
Bencana Sosial
● konflik sosial antar
kelompok atau antar
 Verifier Indikator Bulan Keterangan
No. Persyaratan
(Batasan) minimal 1 2 3 4 5 6
komunitas masyarakat
● terror
● Memiliki jalur evakuasi
● Memiliki titik kumpul
● Penataan ruangan dan
barang memudahkan
dalam upaya evakuasi
bencana

PERSYARATAN KHUSUS RAWAT JALAN

Bulan
No. Persyaratan Verifier Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
SARANA PRASARANA
1 Ruang ● Permen PU no. 22 ● Tipe 1
pendaftaran tahun 2018 tentang - Ruangan yang digunakan
dan/atau ruang Pedoman sebagai tempat
tunggu Pembangunan pendaftaran dan ruang
bangunan Gedung tunggu yang tidak
Negara digabung dengan ruang
● Permenkes No. 24 lainnya
tahun 2014 tentang - Memiliki meja
Persyaratan teknis pendaftaran dan kursi
bangunan dan tunggu yang layak
prasarana rumah sakit ● Tipe 2
● Permenkes no. 9 - Ruangan yang digunakan
tahun 2014 tentang sebagai tempat
klinik pendaftaran dan ruang
● PMK No. 14 tahun tunggu dapat bergabung
2021 tentang standar dengan ruang lainnya
kegiatan usaha dan - Memiliki meja
produk pada pendaftaran dan kursi
penyelenggaran tunggu yang layak
perizinan usaha ● Tipe 3
berbasis risiko sektor ruang tunggu dan ruang
kesehatan pendaftaran bergabung
● Memiliki meubelair dengan fungsi lain dengan
yang layak meubeler yang layak
● Ruangan permanen
adalah ruangan
tertutup yang bersifat
tetap
2 Ruang konsultasi/ ● Permenkes no. 4 ● Tipe 1
konseling tahun 2020 tentang - Tersedia khusus dan
penyelenggaraan IPWL menyediakan privasi bagi
klien
- Ruangan bersih dan
nyaman
- Meubelair yang layak
- Ventilasi cukup, baik alami
maupun mekanik
● Tipe 2
- Ruangan dapat digunakan
untuk fungsi lainnya pada
waktu yang berbeda
- Privasi terjaga
- Ruangan bersih dan
nyaman
- Meubelair yang layak
- Ventilasi cukup, baik alami
maupun mekanik serta
pencahayaan yang cukup
● Tipe 3
- Tempat yang dapat
digunakan untuk fungsi
lainnya pada waktu yang
berbeda
- Privasi terjaga
- Tempat bersih dan
nyaman
3 Ruang ● Ruangan tertutup atau ● Tipe 1
Psikoedukasi/ terbuka - Ruang tersedia khusus
pendekatan ● Ruangan dengan - Memiliki ruangan minimal
kelompok ventilasi cukup, bersih 3 x 4 meter persegi
dan nyaman - Ventilasi cukup, baik alami
● Dapat menampung maupun mekanik
minimal 5 orang - Ruangan bersih dan
nyaman
● Tipe 2
- Ruangan dapat digunakan
untuk fungsi lainnya pada
waktu yang berbeda
- Memiliki ruangan minimal
3 x 4 meter persegi untuk
terapi sebanyak 5 orang
klien
- Ventilasi cukup, baik alami
maupun mekanik
- Ruangan bersih dan
nyaman
● Tipe 3
- Ruangan dapat digunakan
untuk fungsi lainnya pada
waktu yang berbeda
- Ventilasi cukup, baik alami
maupun mekanik
- Ruangan bersih dan
nyaman
4 Ruang ● Permenkes No. 24 ● Tipe 1
 administrasi tahun 2014 tentang - Tersedia khusus dengan
Persyaratan teknis akses terbatas
bangunan dan - Tersedianya meubelair
prasarana rumah sakit seperti lemari arsip yang
dapat dikunci, meja kerja,
kursi
- Tersedianya media/ alat
digital untuk pencatatan
yang berfungsi dengan
baik
● Tipe 2
- Tersedia dapat bergabung
dengan ruangan lain
- Tersedianya meubelair
seperti lemari arsip yang
dapat dikunci, meja kerja,
kursi
- Tersedianya media/ alat
untuk pencatatan yang
berfungsi dengan baik
● Tipe 3
- Tempat untuk menyimpan
arsip berupa lemari yang
dapat dikunci
- Tersedianya media/ alat
untuk pencatatan yang
berfungsi dengan baik
5 Ruang obat/ - Permenkes Nomor 24 ● Tipe 1
farmasi Tahun 2016 tentang Tersedia ruang khusus,
Persyaratan Teknis permanen dan terpisah
Bangunan dan untuk penyimpanan obat
Prasarana Rumah Sakit dan tersedia apoteker
- Per.15/MEN/VIII/2008 ● Tipe 2
tentang P3K ditempat Tersedia Ruang permanen
kerja untuk penyimpanan obat
dalam lemari terkunci yang
tergabung dengan ruang
lain dan tersedia
penanggung jawab keluar
masuknya obat (tenaga
kesehatan)
● Tipe 3
Tersedia tempat
penyimpanan obat dalam
lemari yang memiliki kunci
6 Ruang tindakan Permenkes No. 43 tahun ● Tipe 1
medis 2019 tentang pusat Tersedia ruang khusus,
kesehatan masyarakat permanen dan terpisah
untuk pemeriksaan/
tindakan medis
● Tipe 2
Tersedia ruang tertutup
yang dapat difungsikan
untuk melakukan
pemeriksaan/ tindakan
medis
● Tipe 3
 Tersedia ruangan untuk
melakukan pemeriksaan/
tindakan medis
7 Ruang laktasi Dalam pojok laktasi ● Tipe 1
minimal tersedia :  - Ruangan terpisah
● Ruangan tertutup - Partisi ruangan tertutup
hingga plafon
● Tersedia tempat
- Memiliki wastafel, lemari
duduk dengan pendingin, kursi dengan
sandaran punggung sandaran punggung dan
dan tangan  tangan, tempat sampah,
● Terdapat tempat desinfektan
sampah dan - Memiliki pintu yang dapat
desinfektan dikunci dari dalam
● Tipe 2
● Terdapat ventilasi baik
- Ruangan dapat digunakan
alami maupun untuk fungsi lainnya pada
mekanik waktu yg berbeda
● Terdapat pencahayaan - Partisi ruangan tertutup
yang cukup hingga plafon
- Memiliki kursi dengan
sandaran, tempat
sampah, desinfektan
- Memiliki pintu yang dapat
dikunci
● Tipe 3
- Ruangan dapat digunakan
untuk fungsi lainnya pada
waktu yg berbeda
- Partisi ruangan tertutup
hingga plafon
- Memiliki kursi dengan
sandaran, tempat
sampah, desinfektan
- Memiliki pintu yang dapat
dikunci
8 Kamar mandi/wc ● Kamar mandi dalam ● Tipe 1
kondisi bersih, tidak - Tersedia kamar mandi
ada genangan air di dalam kondisi bersih,
lantai dan tidak licin tidak ada genangan air di
● Air bersih yang lantai dan tidak licin
mengalir - Tersedia air bersih yang
● Kamar mandi/WC mengalir
terpisah antara laki- - Terpisah antara laki-laki
laki dan perempuan dan perempuan
● Ruang gerak yang - Ruang gerak yang cukup
cukup serta sirkulasi serta sirkulasi udara baik
udara baik - Pintu mudah dibuka dan
● Pintu mudah dibuka ditutup
dan ditutup ● Tipe 2
- Tersedia kamar mandi
dalam kondisi bersih,
tidak ada genangan air di
lantai dan tidak licin
- Tersedia air bersih yang
mengalir
- Ruang gerak yang cukup
 serta sirkulasi udara baik
- Pintu mudah dibuka dan
ditutup
● Tipe 3
- Tersedia kamar mandi
dalam kondisi bersih,
tidak ada genangan air di
lantai dan tidak licin
- Tersedia air bersih yang
mengalir
- Ruang gerak yang cukup
serta sirkulasi udara baik
- Pintu mudah dibuka dan
ditutup
9 Ambulans ● Kepmenkes No 143/ ● Tipe 1
Menkes-kesos/SK/II/2 Tersedia khusus milik
001 tentang sendiri
standarisasi kendaraan ● Tipe 2
pelayanan medik. Tersedia, melalui
● Memenuhi kerjasama
persyaratan teknis, ● Tipe 3 : -
medis, dan petugas
untuk ambulan
transportasi Catatan:
Khusus untuk layanan rawat
jalan medis
10. Alat pemadam ● PER.04/MEN/1980 ● Tipe 1
kebakaran (APAR) tentang Syarat-Syarat - Tersedia khusus:
Pemasangan dan - APAR tersedia ukuran
Pemeliharaan Alat minimal 3 kg
Pemadam Api Ringan. - Ketersediaan sebanding
dengan luas bangunan
(1:15 m2)
- Diperiksa 2x dalam 1
tahun oleh Dinas terkait
atau pihak lain yang
memiliki ijin dari Dinas
Damkar
● Tipe 2
- Tersedia APAR namun
belum sesuai dengan
perbandingan luas gedung
dan diletakkan di lokasi
strategis,mudah dijangkau
disertai dengan petugas
yang terlatih
● Tipe 3
- Tersedia APAR namun
belum sesuai dengan
perbandingan luas gedung
dan diletakkan di lokasi
strategis, mudah
dijangkau disertai dengan
petugas belum terlatih
11 Tabung Oksigen Kepmenkes N0. 118/ Medis:
MENKES/ SK/ 2014 ● Tipe 1
tentang Kompendium - Tersedia khusus dengan
 Alat Kesehatan Spesifikasi : ukuran minimal
2,5kg (1 m3), dilengkapi
alat regulator dan kanul
nasal oksigen serta
dikalibrasi secara berkala
● Tipe 2
- Tersedia khusus dengan
Spesifikasi : ukuran minimal
2,5kg (1 m3) dilengkapi alat
regulator dan kanul nasal
oksigen serta dikalibrasi
secara berkala
● Tipe 3
- Tersedia khusus dengan
Spesifikasi : ukuran minimal
2,5kg (1 m3) dilengkapi alat
regulator dan kanul nasal
oksigen serta dikalibrasi
secara berkala
Sosial:
● Tipe 1
- Tersedia tabung oksigen
portable kecil 500cc yang
memudahkan bila pasien
membutuhkan
● Tipe 2
- Tersedia tabung oksigen
portable kecil 500cc yang
memudahkan bila pasien
membutuhkan
● Tipe 3
- Tersedia tabung oksigen
portable kecil 500cc yang
memudahkan bila pasien
membutuhkan
12 Alat komunikasi Terdapat nomor khusus ● Tipe 1
serta perangkat yang Tersedia nomor khusus
digunakan untuk serta perangkat khusus
berkomunikasi ● Tipe 2
Tersedia nomor khusus
serta perangkat khusus
● Tipe 3
Ada, namun tidak
menggunakan nomor dan
perangkat khusus
INTERVENSI
Medis
1 Terapi Putus Zat Permenkes No. ● Tipe 1
2415/XII.2011 tentang - Layanan putus zat lengkap
Rehabilitasi Medis untuk sebagian jenis zat
Pecandu Penyalahguna - SOP mencakup
dan Korban pemeriksaan, diagnosis
Penyalahgunaan dan tata laksana untuk
NARKOBA sebagian jenis zat
- Tersedia obat-obatan
lengkap termasuk
Catatan: psikotropika
 Khusus untuk layanan - Layanan diberikan pada
rawat jalan medis klien yang tidak
membutuhkan layanan
intensif
● Tipe 2
- Layanan putus zat untuk
beberapa jenis zat
- SOP mencakup
pemeriksaan, diagnosis
dan tata laksana untuk
beberapa jenis zat
- Tersedia obat-obatan
lengkap
- Layanan diberikan pada
klien yang tidak
membutuhkan layanan
intensif
● Tipe 3
- Layanan putus zat untuk
beberapa jenis zat
- SOP mencakup
pemeriksaan, diagnosis
dan tata laksana untuk
beberapa jenis zat
- Penyediaan obat-obatan
secara mandiri atau
melalui kerjasama dengan
apotek
- Layanan diberikan pada
klien yang tidak
membutuhkan layanan
intensif

2 Terapi simtomatik SOP Penatalaksanaan ● Tipe 1

Terapi Simptomatik - Melakukan terapi
sesuai Permenkes No. simptomatik termasuk
2415/XII.2011 tentang pada gejala psikiatri yang
Rehabilitasi Medis muncul akibat
Pecandu Penyalahguna penyalahgunaan zat
dan Korban - Memiliki SOP u
Penyalahgunaan pemeriksaan, diagnosa
Narkotika dan tatalaksana penyakit
yang umum ditemui
- Tersedia obat-obatan
lengkap termasuk
narkotika dan
psikotropika
- Layanan diberikan kepada
klien yang tidak
membutuhkan rawatan
intensif
● Tipe 2
- Melakukan terapi
simptomatik
- Memiliki SOP u
pemeriksaan, diagnosa
dan tatalaksana penyakit
 yang umum ditemui
- Tersedia obat-obatan
- Layanan diberikan kepada
klien yang tidak
membutuhkan rawatan
intensif
● Tipe 3
- Melakukan terapi
simptomatik
- Memiliki SOP u
pemeriksaan, diagnosa
dan tatalaksana penyakit
yang umum ditemui
- Penyediaan obat-obatan
secara mandiri atau
kerjasama dengan apotek
- Layanan diberikan kepada
klien yang tidak
membutuhkan rawatan
intensif
3. Terapi penyakit SOP penyakit penyerta ● Tipe 1
penyerta yang yang berhubungan - Terapi penyakit penyerta
berhubungan dengan Napza dilakukan sesuai dengan
dengan Napza SOP lengkap dan
(TB, Hepatitis, terdokumentasi (TB,
HIV, Gangguan Hepatitis, HIV, GG. Jiwa)
Jiwa) ● Tipe 2
- Terapi penyakit penyerta
dilakukan sesuai dengan
SOP dan terdokumentasi
(sebagian penyakit
penyerta:
TB/hepatitis/HIV/GG.Jiwa)
● Tipe 3
- Dapat dilakukan melalui
rujukan

Psikososial
4 Wawancara ● Panduan ● Tipe 1
motivasional pelaksanaan MI Ada terdokumentasi,
● Dokumentasi hasil sesuai verifier
pelaksanaan ● Tipe 2
konseling Ada terdokumentasi,
menggunakan sesuai verifier
teknik MI ● Tipe 3
● Petugas terlatih MI Ada terdokumentasi, dan
hanya memiliki: panduan
MI dan dokumentasi hasil
pelaksanaan konseling
menggunakan teknik MI

5 Terapi perilaku ● Panduan ● Tipe 1

dan kognitif pelaksanaan Ada terdokumentasi,
konseling CBT sesuai verifier
● Dokumentasi hasil ● Tipe 2 : -
pelaksanaan ● Tipe 3 : -
 konseling
menggunakan
metode CBT
● Petugas terlatih CBT
6 Pencegahan ● Panduan kegiatan ● Tipe 1
kekambuhan pencegahan - Terdokumentasi
kekambuhan - Pemberian materi &
● Jenis kegiatan latihan : pengenalan dan
pencegahan identifikasi tanda-tanda
kekambuhan: Edukasi, kekambuhan pada klien
pelatihan, group, dll - Minimal 3 sesi dalam satu
periode
● Tipe 2
- Terdokumentasi
- Pemberian materi &
latihan : pengenalan dan
identifikasi tanda-tanda
kekambuhan pada klien
- Minimal 2 sesi dalam satu
periode
● Tipe 3
- Terdokumentasi
- Pemberian materi &
latihan : pengenalan dan
identifikasi tanda-tanda
kekambuhan pada klien
- Minimal 1 sesi dalam satu
periode
7 Konseling Dalam pelaksanaan ● Tipe 1
individual konseling individual - Petugas yang terlatih
minimal memiliki: dalam keterampilan
● Panduan konseling konseling
yang berisi 5W1H - Panduan konseling
dan keterampilan individual
dasar konseling - SOP pelaksanaan
● SOP konseling konseling individual baik
memuat tentang konseling awal maupun
langkah2 dalam lanjutan
melakukan konseling - Dokumentasi hasil
individual baik pelaksanaan konseling
konseling awal individual
maupun lanjutan ● Tipe 2
● Dokumentasi hasil - Petugas yang terlatih
pelaksanaan dalam keterampilan
konseling individual konseling
- Panduan konseling
individual
- SOP pelaksanaan
konseling individual baik
konseling awal maupun
lanjutan
- Dokumentasi hasil
pelaksanaan konseling
individual
● Tipe 3
- Petugas yang terlatih
dalam keterampilan
 konseling
- Panduan konseling
individual
- SOP pelaksanaan
konseling individual baik
konseling awal maupun
lanjutan
- Dokumentasi hasil
pelaksanaan konseling
individual
8 Pendekatan ● Kegiatan yang dapat ● Tipe 1
kelompok dilaksanakan dalam Terjadwal dan memiliki:
bentuk edukasi/ - Petugas terlatih
konseling/ terapi pendekatan kelompok
(terjadwal) - Panduan pendekatan
● Panduan pendekatan kelompok
kelompok - SOP pelaksanaan
● SOP pendekatan kelompok
Edukasi/Konseling/ - Dokumentasi hasil
Pendekatan Kelompok pelaksanaan pendekatan
● Petugas terlatih kelompok
pendekatan kelompok ● Tipe 2
● Dokumen catatan hasil Terjadwal dan memiliki:
kegiatan Pendekatan - Petugas terlatih
Kelompok pendekatan kelompok
- Panduan pendekatan
kelompok
- SOP pelaksanaan
pendekatan kelompok
- Dokumentasi hasil
pelaksanaan pendekatan
kelompok
● Tipe 3
Tidak terjadwal tetapi
memiliki:
- Petugas terlatih
pendekatan kelompok
- Panduan pendekatan
kelompok
- SOP pelaksanaan
pendekatan kelompok
- Dokumentasi hasil
pelaksanaan pendekatan
kelompok
9 Pendekatan • Permensos No. ● Tipe 1
keluarga dan/atau 16/2019 tentang - Ada, terdokumentasi
pasangan Standar Nasional sesuai panduan
Rehabilitasi Sosial - Memiliki SOP
• Panduan pendekatan - Memiliki petugas terlatih
keluarga ● Tipe 2
• SOP Pendekatan - Ada, terdokumentasi
Keluarga/Pasangan sesuai panduan
• Dokumentasi catatan - Memiliki SOP
hasil kegiatan - Memiliki petugas terlatih
pendekatan ● Tipe 3
keluarga/pasangan - Ada, terdokumentasi
• Petugas yang sudah - Memiliki SOP
terlatih pendekatan
keluarga

10 Layanan • Panduan tatalaksana ● Tipe 1

intervensi krisis penanganan krisis - Ada sesuai panduan
• SOP tatalaksana awal - Memiliki SOP tatalaksana
kondisi krisis awal dan rujukan
• SOP rujukan pada - Dokumentasi pencatatan
klien dalam kondisi intervensi krisis
krisis ● Tipe 2
• Dokumentasi Layanan - Ada
intervensi Krisis - Memiliki SOP tatalaksana
awal dan rujukan
- Dokumentasi pencatatan
intervensi krisis
● Tipe 3
- Ada
- Memiliki SOP tatalaksana
awal dan rujukan
- Dokumentasi pencatatan
intervensi krisis
SUMBER DAYA MANUSIA
1 Dokter Umum Ketersediaan tenaga ● Tipe 1
dokter dibuktikan - Ada, terlatih di
dengan: bidang adiksi dengan
● surat keterangan jumlah dokter lebih
sebagai pegawai dari 1
tetap yang memiliki - Memiliki SIP yang
STR dan SIP yang masih berlaku pada
masih berlaku fasilitas rehab
● dokter yang terlatih dimaksud
adiksi dibuktikan ● Tipe 2
dengan sertifikat - Ada, terlatih di
bidang adiksi
- Memiliki SIP yang
masih berlaku pada
fasilitas rehab
dimaksud
● Tipe 3
- Ada
- Memiliki SIP yang
 masih berlaku pada
fasilitas rehab
dimaksud

Catatan:
Khusus untuk layanan rawat
jalan medis
2 Dokter spesialis Ketersediaan tenaga ● Tipe 1 :
kedokteran jiwa dokter spesialis kejiwaan - Ada penuh waktu
dibuktikan dengan - Memiliki SIP yang
kontrak kerja atau surat masih berlaku pada
keterangan sebagai fasilitas dimaksud
pegawai tetap penuh - Memiliki kontrak
waktu atau paruh waktu kerja dengan fasilitas
yang memiliki STR dan dimaksud yang
SIP yang masih berlaku mencantumkan
penuh waktu
● Tipe 2:
- Ada, paruh waktu
- Memiliki SIP yang
masih berlaku pada
fasilitas dimaksud
yang mencantumkan
paruh waktu
● Tipe 3 : -

3 Perawat Ketersediaan tenaga ● Tipe 1

paramedis yang - Ada, terlatih di
dibuktikan dengan bidang adiksi dengan
kontrak atau surat jumlah perawat lebih
keterangan pegawai dari 1
yang memiliki STR dan - memiliki SIP yg masih
SIP yang masih berlaku berlaku pada fasilitas
rehab dimaksud
- Memiliki kontrak
kerja dengan fasilitas
dimaksud
● Tipe 2
Catatan: - Ada
Khusus untuk layanan - Memiliki SIP yg
rawat jalan medis masih berlaku pada
fasilitas rehab
dimaksud
- Memiliki kontrak
kerja dengan fasilitas
dimaksud
● Tipe 3 :
- Ada
- Memiliki SIP yg
masih berlaku pada
fasilitas rehab
dimaksud
- Memiliki kontrak
kerja dengan fasilitas
dimaksud
4 Apoteker ● Permenkes no 9 tahun ● Tipe 1: Ada
2014 tentang klinik ● Tipe 2: Ada
 ● Permenkes No 9 tahun ● Tipe 3: Ada atau melalui
2017 Tentang apotek kerjasama dengan
apotek/layanan farmasi
5 Konselor Adiksi Ketersediaan tenaga ● Tipe1
konselor dibuktikan - Tersertifikasi nasional
dengan: minimal 2 orang
● kontrak kerja atau - Memiliki kontrak kerja
surat keterangan dengan lembaga
sebagai pegawai dimaksud
penuh waktu yang - Rasio konselor : klien =
bertugas sebagai 1:10 (dalam satu periode
konselor adiksi rawatan)
● Tersertifikasi nasional ● Tipe2
dibuktikan dengan - Tersertifikasi nasional
sertifikat kompetensi minimal 1 orang
dari LSP - Memiliki kontrak kerja
● Terlatih adiksi dengan lembaga
dibuktikan dengan dimaksud
sertifikat pelatihan - Rasio konselor : klien =
1:10 (dalam satu periode
rawatan)
● Tipe 3
- Terlatih di bidang adiksi
(telah mengikuti pelatihan
khususnya asesmen dan
konseling dari lembaga
yang diakui)
- Memiliki kontrak kerja
dengan lembaga
dimaksud
- Rasio konselor : klien =
1:10 (dalam satu periode
rawatan)
6 Psikolog Ketersediaan tenaga ● Tipe 1
psikolog dibuktikan - Penuh waktu
dengan: kontrak kerja - Terlatih dibidang GPZ
atau surat keterangan - Memiliki SIPPK yg masih
sebagai pegawai paruh berlaku pada fasilitas
penuh atau paruh waktu rehab dimaksud
yang memiliki STR dan - Memiliki kontrak kerja
SIP yang masih berlaku dengan fasilitas dimaksud
● Tipe 2 :
- Penuh waktu/Paruh
waktu
- Memiliki SIPPK yg masih
berlaku pada fasilitas
rehab dimaksud
- Memiliki kontrak kerja
dengan fasilitas dimaksud
● Tipe 3 : -
7 Pekerja Sosial Ketersediaan tenaga ● Tipe 1
peksos dibuktikan - Ada, tersertifikasi,
dengan surat keterangan terlatih di bidang
sebagai tenaga peksos adiksi
dari lembaga atau surat - Memiliki kontrak kerja
keterangan penempatan dengan fasilitas
peksos dari Kementerian dimaksud
 social ● Tipe 2
- Ada, terlatih di bidang
Catatan: Khusus untuk adiksi
layanan rawat jalan - Memiliki kontrak kerja
sosial dengan fasilitas
dimaksud
● Tipe 3 :
- Ada
- Memiliki kontrak kerja
dengan fasilitas
dimaksud

PERSYARATAN KHUSUS RAWAT INAP

Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
SARANA DAN PRASARANA
1 Ruang ● Permen PU no. 22 ● Tipe 1
pendaftaran atau tahun 2018 tentang - Ruangan yang digunakan
ruang tunggu Pedoman sebagai tempat
Pembangunan pendaftaran dan ruang
bangunan Gedung tunggu yang tidak
Negara digabung dengan ruang
● Permenkes No. 24 lainnya
tahun 2014 tentang - Memiliki meja
Persyaratan teknis pendaftaran dan kursi
bangunan dan tunggu yang layak
prasarana rumah sakit - Memiliki ruangan minimal
● Permenkes no. 9 3 - 5 meter persegi per
tahun 2014 tentang petugas
klinik ● Tipe 2
● Memiliki meubelair - Ruangan yang digunakan
yang layak sebagai tempat
● Ruangan permanen pendaftaran dan ruang
adalah ruangan tunggu dapat bergabung
tertutup yang bersifat dengan ruang lainnya
tetap - Memiliki meja
pendaftaran dan kursi
tunggu yang layak
● Tipe 3
- Tempat pendaftaran
atau tempat tunggu
dapat bergabung dengan
ruang lainnya
- Memiliki meja
pendaftaran dan kursi
tunggu yang layak
2 Ruang konsultasi/ ● Permenkes no. 4 ● Tipe 1
konseling tahun 2020 tentang - Tersedia khusus dan
penyelenggaraan menyediakan privasi bagi
IPWL klien
● Area privasi - Ruangan bersih dan
● Ruangan bersih dan nyaman
nyaman - Meubelair yang layak
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
● Meubelair yang layak - Luas ruangan minimal 2 x
2 meter persegi
- Ventilasi cukup, baik alami
maupun mekanik
● Tipe 2
- Ruangan dapat digunakan
untuk fungsi lainnya pada
waktu yang berbeda
- Privasi terjaga
- Ruangan bersih dan
nyaman
- Meubelair yang layak
- Luas ruangan minimal 2 x
2 meter persegi
- Ventilasi cukup, baik alami
maupun mekanik
● Tipe 3
- Ruangan dapat digunakan
untuk fungsi lainnya pada
waktu yang berbeda
- Privasi terjaga
- Ruangan bersih dan
nyaman
- Meubelair yang layak
- Luas ruangan minimal 2 x
2 meter persegi
- Ventilasi cukup, baik alami
maupun mekanik
3 Ruang ● Ruangan tertutup atau ● Tipe 1
Psikoedukasi/ terbuka - Ruang tersedia khusus
pendekatan ● Ruangan dengan - Memiliki ruangan minimal
kelompok ventilasi cukup, bersih 3 x 4 meter persegi
dan nyaman - Ventilasi cukup, baik alami
● Dapat menampung maupun mekanik
minimal 5 orang - Ruangan bersih dan
nyaman
● Tipe 2
- Ruangan dapat digunakan
untuk fungsi lainnya pada
waktu yang berbeda
- Memiliki ruangan minimal
3 x 4 meter persegi untuk
terapi sebanyak 5 orang
klien
- Ventilasi cukup, baik alami
maupun mekanik
- Ruangan bersih dan
nyaman
● Tipe 3
- Ruangan dapat digunakan
untuk fungsi lainnya pada
waktu yang berbeda
- Ventilasi cukup, baik alami
maupun mekanik
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
- Ruangan bersih dan
nyaman
4 Ruang ● Permenkes No. 24 ● Tipe 1
administrasi tahun 2014 tentang - Tersedia khusus dengan
Persyaratan teknis akses terbatas
bangunan dan - Tersedianya meubelair
prasarana rumah sakit seperti lemari arsip yang
● Tersedia peralatan dapat dikunci, meja kerja,
penunjang kegiatan kursi
administrasi - Tersedianya media/ alat
(komputer, printer, digital untuk pencatatan
ATK, dll) yang berfungsi dengan
● Ruangan bersih dan baik
nyaman ● Tipe 2
● Ruangan memiliki - Tersedia dapat bergabung
ventilasi yang cukup dengan ruangan lain
baik alami maupun - Tersedianya meubelair
mekanik seperti lemari arsip yang
● Meubelair yang layak dapat dikunci, meja kerja,
kursi
- Tersedianya media/ alat
untuk pencatatan yang
berfungsi dengan baik
● Tipe 3
- Tersedia Dapat bergabung
dengan ruangan lain
- Tersedianya meubelair
seperti lemari arsip yang
dapat dikunci, meja kerja,
kursi.
- Tersedianya media/ alat
untuk pencatatan yang
berfungsi dengan baik
5 Ruang obat/ ● Pada fasilitas Medis
farmasi rehabilitasi medis ● Tipe 1
mengacu pada - Memiliki ruangan
Permenkes Nomor 24 penyimpanan obat
Tahun 2016 tentang tersendiri
Persyaratan Teknis - Luas ruangan
Bangunan dan menyesuaikan kebutuhan
Prasarana Rumah Sakit kapasitas layanan
● Pada fasilitas - Temperatur ruangan
rehabilitasi sosial dipelihara 15 sd 25
minimal memiliki derajat Cel
lemari penyimpanan - Tersedia lemari khusus
obat yang terkunci untuk obat narkotika/
psikotropika
- Ruangan dengan akses
terbatas hanya untuk
petugas farmasi
- Memiliki lemari pendingin
untuk menyimpan obat
tertentu
● Tipe 2
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
- Memiliki ruangan
penyimpanan obat yang
dapat bergabung dengan
ruangan lain dengan akses
terbatas
- Tersedia lemari untuk
menyimpan obat-obatan
yang dapat dikunci
- Temperatur ruangan
dipelihara 15 sd 25
derajat Cel
- Tersedia lemari khusus
untuk obat narkotika/
psikotropika
● Tipe 3 :
- Memiliki ruangan
penyimpanan obat yang
dapat bergabung dengan
ruangan lain dengan akses
terbatas
- Tersedia lemari untuk
menyimpan obat-obatan
yang dapat dikunci
- Temperatur ruangan
dipelihara 15 sd 25
derajat Cel
- Tersedia lemari khusus
untuk obat narkotika/
psikotropika
Sosial
● Tipe 1
- Memiliki lemari
penyimpanan obat yang
diresepkan dokter yang
dapat kunci
- Lemari Hanya dapat diakses
oleh petugas
- Tersedia Kotak P3K beserta
kelengkapannya
● Tipe 2
- Memiliki lemari
penyimpanan obat yang
diresepkan dokter yang
dapat kunci
- Lemari Hanya dapat diakses
oleh petugas
- Tersedia Kotak P3K beserta
kelengkapannya
● Tipe 3 :
- Memiliki lemari
penyimpanan obat yang
diresepkan dokter yang
dapat kunci
- Lemari Hanya dapat diakses
oleh petugas
- Tersedia Kotak P3K beserta
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
kelengkapannya
6 Ruang tindakan Permenkes No. 24 tahun Medis
medis 2014 tentang ● Tipe 1
Persyaratan teknis Setting Medis
bangunan dan prasarana - Ruang tersedia khusus
rumah sakit untuk pemeriksaan dan
tindakan
- luas ruangan 9-24 m2
Catatan: Khusus untuk dengan memperhatikan
layanan rawat inap sosial ruang gerak pasien dan
tipe 1 berupa ruang peralatan
periksa - Tersedia wastafel dan
fasilitas disinfeksi tangan
- Tersedia tempat sampah
infeksius dan non
infeksius
- Sarana terdiri dari: bed
periksa, meja periksa,
kursi, peralatan
pemeriksaan dasar bagi
dokter al. tensimeter,
termometer, timbangan,
stetoskop, senter periksa,
tabung oksigen transport,
- Ruang dengan
pencahayaan terang
● Tipe 2
- Ruang dapat menyatu
dengan ruangan lain (al.
ruang konsultasi dan
ruang obat)
- Luas ruangan 9-24 m2
dengan memperhatikan
ruang gerak pasien dan
peralatan
- Tersedia wastafel dan
fasilitas disinfeksi tangan
- Tersedia tempat sampah
infeksius dan non
infeksius
- Sarana terdiri dari: bed
periksa, meja periksa,
kursi, peralatan
pemeriksaan dasar bagi
dokter al. tensimeter,
termometer, timbangan,
stetoskop, senter periksa,
tabung oksigen transport,
- Ruang dengan
pencahayaan terang
● Tipe 3
- Ruang dapat menyatu
dengan ruangan lain (al.
ruang konsultasi dan
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
ruang obat)
- Luas ruangan 9-24 m2
dengan memperhatikan
ruang gerak pasien dan
peralatan
- Tersedia wastafel dan
fasilitas disinfeksi tangan
- Tersedia tempat sampah
infeksius dan non
infeksius
- Sarana terdiri dari: bed
periksa, meja periksa,
kursi, peralatan
pemeriksaan dasar bagi
dokter al. tensimeter,
termometer, timbangan,
stetoskop, senter periksa,
tabung oksigen transport,
- Ruang dengan
pencahayaan terang
Sosial
● Tipe 1
- Tersedia alat kesehatan
berupa alat pengukur
tekanan darah, stetoskop
untuk dewasa, tempat
tidur periksa dan
perlengkapannya,
termometer, timbangan
berat badan dewasa,
- Barang habis pakai (Kasa,
masker, alkohol, kapas,
kasa non steril, popidon
iodin, sabun tangan,
sarung tangan steril dan
non steril,
- Perlengkapan seperti,
bantal, nierbeken, senter
periksa, tempat sampah
tertutup yang dilengkapi
dengan injakan penutup
- Meubelair , kursi kerja 3,
meja 1, lemari arsip 1
● Tipe 2 : -
● Tipe 3 : -
7 Ruang intervensi ● Permenkes No. ● Tipe 1
krisis 2415/XII.2011 tentang - ruangan tersedia khusus
Rehabilitasi Medis - ruangan tidak
Pecandu menimbulkan perasaan
Penyalahguna dan tertekan bagi klien
Korban - luas ruangan minimal 3x3
Penyalahgunaan m2
Narkotika - ruangan hanya digunakan
● Aman berarti untuk 1 orang klien
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
penerima layanan - memenuhi faktor
tidak bisa menyakiti keamanan (tidak ada
diri sendiri dan orang detail desain yang
lain berbahaya yang dapat
menyebabkan klien
terluka akibat
tindakannya yg tidak
terkontrol) dan
pengawasan (diperlukan
pengawasan terus
menerus atas perilaku
klien oleh petugas baik
secara langsung maupun
CCTV)
- dalam ruangan hanya ada
kasur tanpa dipan
- memiliki pintu yang
cukup kuat untuk
mencegah klien keluar
dari ruangan agar tidak
berbahaya bagi orang lain
- sekeliling dinding berlapis
busa setinggi minimal 2 m
- tinggi plafon tidak dapat
dijangkau pasien
- warna ruangan netral
yang tidak mencolok dan
menenangkan
● Tipe 2 :
- ruangan tersedia khusus
- ruangan tidak
menimbulkan perasaan
tertekan bagi klien
- luas ruangan minimal 3x3
m2
- ruangan hanya digunakan
untuk 1 orang klien
- memenuhi faktor
keamanan (tidak ada
detail desain yang
berbahaya yang dapat
menyebabkan klien
terluka akibat
tindakannya yg tidak
terkontrol) dan
pengawasan (diperlukan
pengawasan terus
menerus atas perilaku
klien oleh petugas baik
secara langsung maupun
CCTV)
- dalam ruangan hanya ada
kasur tanpa dipan
- memiliki pintu yang
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
cukup kuat untuk
mencegah klien keluar
dari ruangan agar tidak
berbahaya bagi orang lain
- tinggi plafon tidak dapat
dijangkau pasien
- warna ruangan netral
yang tidak mencolok dan
menenangkan
● Tipe 3 :
- ruangan dapat
dimanfaatkan untuk
ruang perawatan lain
- ruangan tidak
menimbulkan perasaan
tertekan bagi klien
- ruangan hanya digunakan
untuk 1 orang klien
dengan ruang gerak
leluasa
- memenuhi faktor
keamanan (tidak ada
detail desain yang
berbahaya yang dapat
menyebabkan klien
terluka akibat
tindakannya yg tidak
terkontrol) dan
pengawasan (diperlukan
pengawasan terus
menerus atas perilaku
klien oleh petugas baik
secara langsung maupun
CCTV)
- dalam ruangan hanya ada
kasur tanpa dipan
- memiliki pintu yang
cukup kuat untuk
mencegah klien keluar
dari ruangan agar tidak
berbahaya bagi orang lain
- tinggi plafon tidak dapat
dijangkau pasien
- warna ruangan netral
yang tidak mencolok dan
menenangkan
8 Ruang Rawat Inap • Permenkes No. ● Tipe 1
2415/XII.2011 tentang - Memiliki ruang rawat inap
Rehabilitasi Medis yang terpisah antara laki-
Pecandu laki dan perempuan,
Penyalahguna dan dewasa dan anak-anak
Korban - Jumlah tempat tidur
Penyalahgunaan memperhatikan luas
Narkotika ruangan dengan rasio 4
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
• Permensos No. m2 untuk 1 klien
16/2019 Tentang - Alas tidur menggunakan
Standar Rehabilitasi dipan, apabila bertingkat
Sosial maksimal hanya 2 tingkat
- Pengaturan tempat tidur
memperhatikan lalu
lalang penghuni kamar
● Tipe 2
- Memiliki ruang rawat inap
yang terpisah antara laki-
laki dan perempuan
- Jumlah tempat tidur
memperhatikan luas
ruangan dengan rasio 3
m2 untuk 1 klien
- Alas tidur menggunakan
dipan, apabila bertingkat
maksimal hanya 2 tingkat
- Pengaturan tempat tidur
memperhatikan lalu
lalang penghuni kamar
● Tipe 3
- Memiliki ruang rawat inap
yang terpisah antara laki-
laki dan perempuan
- Jumlah tempat tidur
memperhatikan luas
ruangan dengan rasio 3
m2 untuk 1 klien
- Alas tidur menggunakan
dipan, apabila bertingkat
maksimal hanya 2 tingkat
- Pengaturan tempat tidur
memperhatikan lalu
lalang penghuni kamar
9 Ruang laktasi Dalam ruang laktasi ● Tipe 1
minimal tersedia : - Ruangan terpisah
● Ruangan tertutup - Partisi ruangan tertutup
● Tersedia tempat hingga plafon
duduk dengan - Memiliki wastafel, lemari
pendingin, kursi dengan
sandaran punggung
sandaran punggung dan
dan tangan  tangan, tempat sampah,
● Terdapat tempat desinfektan
sampah dan - Memiliki pintu yang dapat
desinfektan dikunci dari dalam
● Terdapat ventilasi ● Tipe 2
baik alami maupun - Ruangan dapat digunakan
untuk fungsi lainnya pada
mekanik
waktu yg berbeda
● Terdapat - Partisi ruangan tertutup
pencahayaan yang hingga plafon
cukup - Memiliki kursi dengan
sandaran, tempat
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
sampah, desinfektan
- Memiliki pintu yang dapat
dikunci
● Tipe 3
- Ruangan dapat digunakan
untuk fungsi lainnya pada
waktu yg berbeda
- Partisi ruangan tertutup
hingga plafon
- Memiliki kursi dengan
sandaran, tempat
sampah, desinfektan
- Memiliki pintu yang dapat
dikunci
10 Kamar mandi/wc ● Tersedianya air ● Tipe 1
bersih yang mengalir - Tersedia kamar mandi
● Memiliki ruang gerak dalam kondisi bersih,
yang cukup untuk tidak ada genangan air di
keluar masuk lantai dan tidak licin
● Memiliki kloset yang - Tersedia air bersih yang
sesuai dengan mengalir
ketinggian pengguna - Terpisah antara
● Permukaan lantai petugas/tamu dan klien
tidak licin dan tidak - Terpisah antara laki-laki
menggenang dan perempuan
● Pintu mudah dibuka - Ruang gerak yang cukup
dan ditutup serta sirkulasi udara baik
● Memiliki ventilasi - Pintu mudah dibuka dan
dan penerangan ditutup
yang baik ● Tipe 2
- Tersedia kamar mandi
dalam kondisi bersih,
tidak ada genangan air di
lantai dan tidak licin
- Tersedia air bersih yang
mengalir
- Terpisah antara
petugas/tamu dan klien
- Terpisah antara laki-laki
dan perempuan
- Ruang gerak yang cukup
serta sirkulasi udara baik
- Pintu mudah dibuka dan
ditutup
● Tipe 3
- Tersedia kamar mandi
dalam kondisi bersih,
tidak ada genangan air di
lantai dan tidak licin
- Terpisah antara
petugas/tamu dan klien
- Tersedia air bersih yang
mengalir
- Ruang gerak yang cukup
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
serta sirkulasi udara baik
- Pintu mudah dibuka dan
ditutup
11 Ruang dapur Permensos No. 16/2019 ● Tipe 1
Tentang Standar - Tersedia ruang dapur
Rehabilitasi Sosial khusus
- Memiliki peralatan
memasak dan makan
- Kondisi dapur bersih dan
higienis
- Memiliki lemari pendingin
untuk menyimpan bahan
makanan
- Terdapat tempat
pencucian peralatan
makan yang bersih
● Tipe 2
- Tersedia ruang dapur
khusus
- Memiliki peralatan
memasak dan makan
- Kondisi dapur bersih dan
higienis
- Terdapat tempat
pencucian peralatan
makan yang bersih
● Tipe 3
- Dapat bergabung dengan
ruang lain
- Memiliki peralatan
memasak dan makan
- Kondisi dapur bersih dan
higienis
- Terdapat tempat
pencucian peralatan
makan yang bersih
12 Ambulans ● Kepmenkes No 143/ ● Tipe 1
Menkes-kesos/SK/II/ - Tersedia khusus milik
2001 tentang sendiri
standarisasi - Ambulance transport
kendaraan dengan peralatan medis
pelayanan medik. lengkap dalam fungsi yang
● Memenuhi baik (oksigen, tensimeter,
persyaratan teknis, brankar, dll)
medis, dan petugas ● Tipe 2
untuk ambulan - Tersedia melalui
transportasi kerjasama: terbunyikan
dalam PKS
- Tersedia SOP peminjaman
ambulance
● Tipe 3 :
- Tersedia melalui
kerjasama: terbunyikan
dalam PKS
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
- Tersedia SOP peminjaman
ambulance
13 Pencegahan dan ● PERMENAKER.04/ ● Tipe 1
penanggulangan MEN/1980 tentang - Tersedia khusus dengan
kebakaran (APAR) Syarat-Syarat ukuran minimal 3 kg
Pemasangan dan - Ketersediaan sebanding
Pemeliharaan Alat dengan luas bangunan
Pemadam Api (1:15 m2)
Ringan. - Diperiksa 2x dalam 1
tahun oleh Dinas terkait
atau pihak lain yang
memiliki ijin dari Dinas
Damkar
● Tipe 2
- Tersedia khusus dengan
ukuran minimal 3 kg
- Ketersediaan sebanding
dengan luas bangunan
- Diperiksa 2x dalam 1
tahun oleh Dinas terkait
atau pihak lain yang
memiliki ijin dari Dinas
Damkar
● Tipe 3
- tersedia khusus dengan
ukuran minimal 3 kg
- Ketersediaan sebanding
dengan luas bangunan
- Diperiksa 2x dalam 1
tahun oleh Dinas terkait
atau pihak lain yang
memiliki ijin dari Dinas
Damkar

14 Tabung Oksigen Kepmenkes N0. 118/ ● Tipe 1

ME/ SK/ 2014 tentang - Tersedia khusus, dengan
Kompendium Alat Spesifikasi : ukuran
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
Kesehatan minimal 2,5kg
- Dilengkapi alat regulator
dan kanul nasal oksigen
- Dikalibrasi secara berkala
● Tipe 2
- Tersedia khusus, dengan
Spesifikasi : ukuran
minimal 2,5kg
- Dilengkapi alat regulator
dan kanul nasal oksigen
- Dikalibrasi secara berkala
● Tipe 3
- Tersedia khusus, dengan
Spesifikasi : ukuran
minimal 2,5kg
- Dilengkapi alat regulator
dan kanul nasal oksigen
- Dikalibrasi secara berkala
15 Alat komunikasi Terdapat nomor khusus ● Tipe 1
serta perangkat yang - Tersedia khusus : memiliki
digunakan untuk alat komunikasi dan
berkomunikasi nomor telepon khusus
milik lembaga
- Memiliki perangkat
komunikasi internal
● Tipe 2
Tersedia nomor khusus
serta perangkat khusus
● Tipe 3
Ada, namun tidak
menggunakan nomor dan
perangkat khusus
INTERVENSI
Medis
1 Terapi Putus Zat ● Permenkes No. Medis :
2415/XII.2011 ● Tipe 1
tentang Rehabilitasi - Layanan putus zat lengkap
Medis Pecandu untuk sebagian jenis zat
Penyalahguna dan - SOP mencakup
Korban pemeriksaan, diagnosis
Penyalahgunaan dan tata laksana untuk
narkoba sebagian jenis zat
● Untuk rehabilitasi - Tersedia obat-obatan
medis harus ada lengkap termasuk
pada semua tipe psikotropika
dan memiliki SOP ● Tipe 2
tata laksana terapi - Layanan putus zat untuk
● Untuk layanan sosial beberapa jenis zat
SOP yang dimaksud - SOP mencakup
adalah SOP rujukan pemeriksaan, diagnosis
dan tata laksana untuk
beberapa jenis zat
- Tersedia obat-obatan
lengkap
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
● Tipe 3
- Layanan putus zat untuk
beberapa jenis zat
- SOP mencakup
pemeriksaan, diagnosis
dan tata laksana untuk
beberapa jenis zat
- Tersedia obat-obatan
lengkap
Sosial :
● Tipe 1
- Dilakukan dengan rujukan
- Tersedia SOP rujukan
putus zat
- Tersedianya SOP
pengawasan rawatan
putus zat
● Tipe 2:
- Tersedia SOP Medical
Outing/Konsultasi
kesehatan di luar fasilitas
layanan
● Tipe 3
- Tersedia SOP Medical
Outing/Konsultasi
kesehatan di luar fasilitas
layanan

2 Terapi ● SOP Medis :

simptomatik Penatalaksanaan ● Tipe 1
Terapi Simptomatik - Melakukan terapi
sesuai Permenkes simptomatik termasuk
No. 2415/XII.2011 pada gejala psikiatri yang
tentang Rehabilitasi muncul akibat
Medis Pecandu penyalahgunaan zat
Penyalahguna dan - Memiliki SOP u
Korban pemeriksaan, diagnosa
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
Penyalahgunaan dan tatalaksana penyakit
Narkotika yang umum ditemui
● Untuk rehabilitasi - Tersedia obat-obatan
medis harus ada lengkap termasuk
pada semua tipe narkotika dan psikotropika
dan memiliki SOP ● Tipe 2
tata laksana terapi - Melakukan terapi
● Untuk layanan sosial simptomatik
SOP yang dimaksud - Memiliki SOP
adalah SOP rujukan pemeriksaan, diagnosa
dan tatalaksana penyakit
yang umum ditemui
- Tersedia obat-obatan
● Tipe 3
- Melakukan terapi
simptomatik
- Memiliki SOP
pemeriksaan, diagnosa
dan tatalaksana penyakit
yang umum ditemui
- Tersedia obat-obatan
Sosial :
● Tipe 1
- Melakukan terapi
simptomatik
- Memiliki SOP u
pemeriksaan, diagnosa
dan tatalaksana penyakit
yang umum ditemui
● Tipe 2:
- Tersedia SOP Medical
Outing/Konsultasi
kesehatan di luar fasilitas
layanan
● Tipe 3
- Tersedia SOP Medical
Outing/Konsultasi
kesehatan di luar fasilitas
layanan
3. Terapi penyakit ● SOP penyakit ● Tipe 1
penyerta yang penyerta yang - Melakukan terapi
berhubungan berhubungan penyakit penyerta sesuai
dengan Napza dengan Napza dengan diagnosa
(TB, Hepatitis, ● Untuk rehabilitasi - Memiliki SOP
HIV, Gangguan medis harus ada pemeriksaan, diagnosis
Jiwa) pada semua tipe dan tata laksana
dan memiliki SOP - Memiliki obat2an lengkap
tata laksana terapi termasuk obat psikiatri
● Untuk rehabilitasi ● Tipe 2
sosial SOP yang - Melakukan terapi
dimaksud adalah penyakit penyerta sesuai
SOP rujukan dengan diagnosa
- Memiliki SOP
pemeriksaan, diagnosis
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
dan tata laksana
- Memiliki obat2an untuk
sebagian penyakit
penyerta
● Tipe 3
- Dilakukan dengan rujukan
- Tersedia SOP rujukan
Sosial :
● Tipe 1
- Tersedia SOP Medical
Outing/Konsultasi
kesehatan di luar fasilitas
layanan
● Tipe 2
- Tersedia SOP Medical
Outing/Konsultasi
kesehatan di luar fasilitas
layanan
● Tipe 3
- Tersedia SOP Medical
Outing/Konsultasi
kesehatan di luar fasilitas
layanan
Psikososial
4 Wawancara ● Panduan ● Tipe 1
motivasional pelaksanaan MI Ada terdokumentasi,
● Dokumentasi hasil sesuai verifier
pelaksanaan ● Tipe 2
konseling Ada terdokumentasi,
menggunakan sesuai verifier
teknik MI ● Tipe 3
● Petugas terlatih MI Ada terdokumentasi, dan
hanya memiliki: panduan
MI dan dokumentasi hasil
pelaksanaan konseling
menggunakan teknik MI
5 Terapi perilaku ● Panduan ● Tipe 1
dan kognitif pelaksanaan Ada terdokumentasi,
konseling CBT sesuai verifier
● Dokumentasi hasil ● Tipe 2
pelaksanaan Ada terdokumentasi,
konseling sesuai verifier
menggunakan ● Tipe 3
metode CBT Ada terdokumentasi, dan
● Petugas terlatih CBT hanya memiliki: panduan
CBT dan dokumentasi
hasil pelaksanaan
konseling menggunakan
teknik CBT
6 Pencegahan ● Panduan kegiatan ● Tipe 1
kekambuhan pencegahan - Terdokumentasi
kekambuhan - Pemberian materi &
● Jenis kegiatan latihan : pengenalan dan
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
pencegahan identifikasi tanda-tanda
kekambuhan: Edukasi, kekambuhan kepada klien
pelatihan, group, dll - Minimal 4 sesi dalam
sebulan
● Tipe 2
- Terdokumentasi
- Pemberian materi &
latihan : pengenalan dan
identifikasi tanda-tanda
kekambuhan kepada klien
- Minimal 3 sesi dalam
sebulan
● Tipe 3
- Terdokumentasi
- Pemberian materi &
latihan : pengenalan dan
identifikasi tanda-tanda
kekambuhan kepada klien
- Minimal 2 sesi dalam
sebulan
7 Konseling Dalam pelaksanaan ● Tipe 1
individual konseling individual - Petugas yang terlatih
minimal memiliki: dalam keterampilan
● Panduan konseling konseling
yang berisi 5W1H - Panduan konseling
dan keterampilan individual
dasar konseling - SOP pelaksanaan
● SOP konseling konseling individual baik
memuat tentang konseling awal maupun
langkah2 dalam lanjutan
melakukan konseling - Dokumentasi hasil
individual baik pelaksanaan konseling
konseling awal individual
maupun lanjutan ● Tipe 2
● Dokumentasi hasil - Petugas yang terlatih
pelaksanaan dalam keterampilan
konseling individual konseling
- Panduan konseling
individual
- SOP pelaksanaan
konseling individual baik
konseling awal maupun
lanjutan
- Dokumentasi hasil
pelaksanaan konseling
individual
● Tipe 3
- Petugas yang terlatih
dalam keterampilan
konseling
- Panduan konseling
individual
- SOP pelaksanaan
konseling individual baik
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
konseling awal maupun
lanjutan
- Dokumentasi hasil
pelaksanaan konseling
individual
8 Pendekatan ● Kegiatan yang dapat ● Tipe 1
kelompok dilaksanakan dalam Terjadwal dan memiliki:
bentuk edukasi/ - Petugas terlatih
konseling/ terapi pendekatan kelompok
(terjadwal) - Panduan pendekatan
● Panduan pendekatan kelompok
kelompok - SOP pelaksanaan
● SOP pendekatan kelompok
Edukasi/Konseling/ - Dokumentasi hasil
Pendekatan Kelompok pelaksanaan pendekatan
● Petugas terlatih kelompok
pendekatan kelompok ● Tipe 2
● Dokumen catatan hasil Terjadwal dan memiliki:
kegiatan Pendekatan - Petugas terlatih
Kelompok pendekatan kelompok
- Panduan pendekatan
kelompok
- SOP pelaksanaan
pendekatan kelompok
- Dokumentasi hasil
pelaksanaan pendekatan
kelompok
● Tipe 3
Tidak terjadwal tetapi
memiliki:
- Petugas terlatih
pendekatan kelompok
- Panduan pendekatan
kelompok
- SOP pelaksanaan
pendekatan kelompok
- Dokumentasi hasil
pelaksanaan pendekatan
kelompok
9 Pendekatan • Permensos No. ● Tipe 1
keluarga 16/2019 tentang Ada dan memiliki:
dan/atau Standar Nasional - Petugas terlatih
pasangan Rehabilitasi Sosial pendekatan keluarga
• SOP Pendekatan - Panduan pendekatan
Keluarga/Pasangan keluarga
• Dokumentasi catatan - SOP pelaksanaan
hasil kegiatan pendekatan keluarga
pendekatan - Dokumentasi hasil
keluarga/pasangan pelaksanaan pendekatan
keluarga
● Tipe 2
Ada dan memiliki:
- Petugas terlatih
pendekatan keluarga
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
- Panduan pendekatan
keluarga
- SOP pelaksanaan
pendekatan keluarga
- Dokumentasi hasil
pelaksanaan pendekatan
keluarga
● Tipe 3
ada dan memiliki:
- SOP pelaksanaan
pendekatan keluarga
- Dokumentasi hasil
pelaksanaan pendekatan
keluarga
10 Layanan • SOP Intervensi Krisis Medis
intervensi krisis • Dokumentasi Layanan ● Tipe 1
Intervensi Krisis Ada dan memiliki:
• Terdapat panduan - Petugas medis yang telah
intervensi krisis mengikuti pelatihan
• Terdapat petugas yang intervensi krisis
telah mengikuti - Panduan intervensi krisis
pelatihan intervensi - SOP intervensi krisis
krisis - Dokumentasi pencatatan
intervensi krisis
● Tipe 2
Ada dan memiliki:
- Petugas medis yang telah
mengikuti pelatihan
intervensi krisis
- SOP intervensi krisis
- Dokumentasi pencatatan
intervensi krisis
● Tipe 3
Ada dan memiliki:
- Petugas medis yang telah
mengikuti pelatihan
intervensi krisis
- SOP intervensi krisis
- Dokumentasi pencatatan
intervensi krisis
Sosial
● Tipe 1
Ada dan memiliki:
- Petugas yang telah
mengikuti pelatihan
intervensi krisis
- Panduan intervensi krisis
- SOP intervensi krisis
- Dokumentasi pencatatan
intervensi krisis
● Tipe 2
Ada dan memiliki:
- Petugas yang telah
mengikuti pelatihan
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
intervensi krisis
- SOP intervensi krisis
- Dokumentasi pencatatan
intervensi krisis
● Tipe 3
Ada dan memiliki:
- Petugas yang telah
mengikuti pelatihan
intervensi krisis
- SOP intervensi krisis
- Dokumentasi pencatatan
intervensi krisis
11 Bimbingan mental ● Jadwal pemberian ● Tipe 1
spiritual bimbingan mental Ada dan memiliki:
spiritual - Petugas bimbingan
● Dokumentasi catatan mental dan spiritual
hasil pelaksanaan - Jadwal pelaksanaan
bimbingan mental Bimbingan mental dan
spiritual spiritual
- Dokumentasi pencatatan
kegiatan Bimbingan
Mental dan spiritual
● Tipe 2
Ada dan memiliki:
- Petugas bimbingan
mental dan spiritual
- Jadwal pelaksanaan
Bimbingan mental dan
spiritual
- Dokumentasi pencatatan
kegiatan Bimbingan
Mental dan spiritual
● Tipe 3
Ada dan memiliki:
- Petugas bimbingan
mental dan spiritual
- Jadwal pelaksanaan
Bimbingan mental dan
spiritual
- Dokumentasi pencatatan
kegiatan Bimbingan
Mental dan spiritual
12 Bimbingan ● Jadwal pelaksanaan ● Tipe 1
penghidupan bimbingan Ada dan memiliki:
penghidupan - Petugas bimbingan
(vokasional) penghidupan terlatih
● Dokumentasi catatan - Pilihan terapi vokasional
kegiatan bimbingan dan kewirausahaan
penghidupan - alat/bahan yang
digunakan untuk kegiatan
Bimbingan Penghidupan
- Jadwal kegiatan
bimbingan penghidupan
- Dokumentasi pencatatan
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
kegiatan bimbingan
Tipe 2
Ada dan memiliki:
- Petugas bimbingan
penghidupan terlatih
- Pilihan terapi vokasional
dan kewirausahaan
- Jadwal kegiatan
bimbingan penghidupan
- Dokumentasi pencatatan
kegiatan bimbingan
● Tipe 3
Ada dan memiliki:
- Petugas bimbingan
penghidupan terlatih
- Jadwal kegiatan
bimbingan penghidupan
- Dokumentasi pencatatan
kegiatan bimbingan

13 Kegiatan ● Permensos No. ● Tipe 1

rekreasional 16/2019 tentang Ada, terdokumentasi
Standar Nasional ● Tipe 2
Rehabilitasi Sosial Ada, terdokumentasi
● Kegiatan dapat berupa ● Tipe 3
olahraga dan bermusik Ada, terdokumentasi

SUMBER DAYA MANUSIA

1 Dokter Umum Ketersediaan tenaga Medis
dokter dibuktikan ● Tipe 1
dengan: - Terlatih dibidang GPZ
● surat keterangan - Memiliki SIP yg masih
sebagai pegawai tetap berlaku pada fasilitas
yang memiliki STR dan rehab dimaksud
SIP yang masih berlaku ● Tipe 2
● Dokter yang telah - Terlatih dibidang GPZ
mengikuti pelatihan - Memiliki SIP yg masih
terkait adiksi napza berlaku pada fasilitas
dibuktikan dengan rehab dimaksud
sertifikat ● Tipe 3
● Dokter dengan rujukan - Terlatih dibidang GPZ
dibuktikan dengan - Memiliki SIP yg masih
keterangan kerjasama berlaku pada fasilitas
dengan rehab dimaksud
klinik/fasyankes
tempat merujuk
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
Sosial
● Tipe 1
Tersedia baik paruh waktu
maupun penuh waktu
● Tipe 2
Ada melalui sistem rujukan
● Tipe 3
Ada melalui sistem rujukan

2 Dokter spesialis Ketersediaan tenaga ● Tipe 1

kedokteran jiwa dokter spesialistik Ada, penuh waktu:
kedokteran jiwa - Memiliki SIP yang masih
dibuktikan dengan: berlaku pada fasilitas
● penuh waktu: surat dimaksud
keterangan sebagai - Memiliki kontrak kerja
pegawai penuh waktu dengan fasilitas dimaksud
yang memiliki STR dan yang mencantumkan
SIP yang masih berlaku penuh waktu
● paruh waktu: surat ● Tipe 2
keterangan sebagai Ada, paruh waktu:
pegawai paruh waktu - Memiliki SIP yang masih
yang memiliki STR dan berlaku pada fasilitas
SIP yang masih berlaku dimaksud yang
● Dokter dengan rujukan mencantumkan paruh
dibuktikan dengan waktu
keterangan kerjasama ● Tipe 3
dengan Ada, melalui sistem
klinik/fasyankes rujukan:
tempat merujuk - Memiliki sistem rujukan
pada fasyankes yang lebih
Catatan: tinggi
Khusus layanan medis - Memiliki SOP melakukan
rujukan ke layanan
kesehatan
3 Dokter spesialis Dokter spesialis lainnya ● Tipe 1
lainnya dengan rujukan - Memiliki sistem rujukan
dibuktikan dengan pada fasyankes yang lebih
keterangan kerjasama tinggi
dengan klinik/fasyankes - Memiliki SOP melakukan
tempat merujuk rujukan pada layanan
kesehatan
● Tipe 2
- Memiliki sistem rujukan
pada fasyankes yang lebih
tinggi
- Memiliki SOP melakukan
rujukan pada layanan
kesehatan
● Tipe 3
- Memiliki sistem rujukan
pada fasyankes yang lebih
tinggi
- Memiliki SOP melakukan
rujukan pada layanan
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
kesehatan
4 Perawat Merupakan tenaga ● Tipe 1 (Medis dan Sosial)
paramedis penuh waktu Ada:
yang dibuktikan dengan - Terlatih dibidang GPZ
surat keterangan sebagai - memiliki SIP yg masih
pegawai penuh waktu berlaku pada fasilitas
yang memiliki STR dan rehab dimaksud
SIP yang masih berlaku - Memiliki kontrak kerja
dengan fasilitas dimaksud
● Tipe 2 (Medis dan Sosial)
Ada:
- Memiliki SIP yg masih
berlaku pada fasilitas
rehab dimaksud
- Memiliki kontrak kerja
dengan fasilitas dimaksud
● Tipe 3
(Medis)
Ada:
- Memiliki SIP yg masih
berlaku pada fasilitas
rehab dimaksud
- Memiliki kontrak kerja
dengan fasilitas dimaksud

(Sosial) : -

5 Apoteker ● Permenkes no 9 tahun ● Tipe 1: Ada

2014 tentang klinik ● Tipe 2: Ada
● Permenkes No 9 tahun ● Tipe 3: Ada
2017 Tentang apotek
Catatan:
Khusus layanan medis
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
6 Konselor Adiksi Ketersediaan tenaga ● Tipe1
konselor dibuktikan - Tersertifikasi nasional
dengan: minimal 2 orang
● kontrak kerja atau - Memiliki kontrak kerja
surat keterangan dengan lembaga
sebagai pegawai dimaksud
penuh waktu yang - Rasio konselor : klien =
bertugas sebagai 1:10
konselor adiksi ● Tipe2
● Rasio konselor dan - Tersertifikasi nasional
klien 1:10 minimal 1 orang
- Memiliki kontrak kerja
dengan lembaga
dimaksud
- Rasio konselor : klien =
1:10
● Tipe 3
- Terlatih di bidang adiksi
(telah mengikuti pelatihan
khususnya asesmen dan
konseling dari lembaga
yang diakui)
- Memiliki kontrak kerja
dengan lembaga
dimaksud
- Rasio konselor : klien =
1:10
7 Psikolog Ketersediaan tenaga ● Tipe 1
psikolog dibuktikan - Penuh waktu
dengan: - Terlatih dibidang GPZ
● kontrak kerja atau - Memiliki SIPPK yg masih
surat keterangan berlaku pada fasilitas
sebagai pegawai yang rehab dimaksud
memiliki STR dan - Memiliki kontrak kerja
SIP/SIPPK yang masih dengan fasilitas dimaksud
berlaku ● Tipe 2 :
● psikolog dengan - Penuh waktu/Paruh
rujukan dibuktikan waktu
dengan keterangan - Memiliki SIPPK yg masih
kerjasama dengan berlaku pada fasilitas
fasyankes/biro rehab dimaksud
psikologi tempat - Memiliki kontrak kerja
merujuk dengan fasilitas dimaksud
● psikolog yang telah ● Tipe 3
mengikuti pelatihan - memiliki sistem rujukan
adiksi dibuktikan pada layanan psikologi
dengan sertifikat pada fasyankes atau
layanan mandiri (layanan
yg dimaksud adalah
layanan psikologi klinis)
- Memiliki SOP melakukan
rujukan pada layanan
dimaksud
8 Pekerja Sosial Ketersediaan tenaga ● Tipe 1
 Bulan
No Persyaratan Verifier (Batasan) Indikator Minimal Keterangan
1 2 3 4 5 6
peksos dibuktikan - Ada, tersertifikasi,
dengan surat keterangan terlatih di bidang
sebagai tenaga peksos adiksi
dari lembaga atau surat - Memiliki kontrak kerja
keterangan penempatan dengan fasilitas
peksos dari Kementrian dimaksud
sosial ● Tipe 2
- Ada, terlatih di bidang
adiksi
- Memiliki kontrak kerja
dengan fasilitas
dimaksud
● Tipe 3 :
- Ada
- Memiliki kontrak kerja
dengan fasilitas
dimaksud

Keterangan ……………….., ………………..202…

= Pertanyaan khusus layanan medis
Tanda Tangan
= Pertanyaan khusus layanan sosial Tim Pelaksana

1.
(………………………………)

2.
(……………………….……..)