Dokumen PKP Cetak

INDIKATOR
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TAHUN 2018 – 2022
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BREBES
Jl. dr. Wahidin No. 2 Telp. (0283) 671846 Fax. (0283) 672125
BREBES
1 Dokumen Indikator PKP

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, hanya berkat Ridho dan
perkenan-Nya Dokumen Panduan Manajemen Tingkat Puskesmas Tahun 2018 - 2022
dapat disusun dan selesai sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
Dokumen Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2018 - 2022
merupakan dokumen yang akan digunakan oleh seluruh Puskesmas di Kabupaten
Brebes sebagai panduan untuk menyusun dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP). Dokumen ini disusun berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu
dalam penyusunan Laporan ini.
Brebes, November 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BREBES
dr. SARTONO, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19690902 200212 1 002

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 yang telah dirubah dengan Undang-
undang Nomor 9 tahun 2015 tentang Pemerintahan Daerah telah menetapkan bahwa
urusan kesehatan merupakan urusan pemerintahan yang dibagi antara pemerintah
pusat, pemerintah daerah provinsi dan pemerintah daerah Kabupaten/Kota yang
bersifat wajib, dan terkait dengan pelayanan dasar.
Penyelenggaraan urusan wajib oleh Daerah merupakan perwujudan otonomi yang
bertanggungjawab, yang pada intinya merupakan pengakuan/pemberian hak dan
kewenangan Daerah dalam wujud tugas dan kewajiban yang harus dipikul oleh
Daerah.
Pemberian otonomi kepada daerah diarahkan untuk mempercepat terwujudnya
kesejahteraan masyarakat melalui peningkatan pelayanan, pemberdayaan dan peran
serta masyarakat. Upaya percepatan terwujudnya kesejahteraan masyarakat tersebut
dengan mengunakan prinsip pemerataan dan keadilan salah satunya diwujudkan
melalui penetapan dan penerapan Standar Pelayanan Minimal.
Untuk menyamakan pengaktualisasian urusan wajib bidang kesehatan di
Kabupaten/Kota ditetapkanlah Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal yang memberikan panduan untuk menyelenggarakan
pelayanan dasar termasuk pelayanan dasar di bidang kesehatan kepada masyarakat
di daerah.
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan yang selanjutnya disingkat SPM
Bidang Kesehatan merupakan acuan bagi Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
penyediaan pelayanan kesehatan yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal.
Standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan secara langsung dilaksanakan
oleh Unit Pelaksana Teknis Daerah yaitu Puskesmas. Untuk itu Puskesmas
menetapkan Standar Pelayanan Minimal agar dalam pelayanannya mempunyai
panduan dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian, serta
pengawasan dan pertanggungjawaban.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Standar Pelayanan Minimal dimaksudkan untuk memberi panduan kepada
pemerintah daerah dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian,
pengawasan dan pertanggungjawaban penyelengaraan Standar Pelayanan Minimal
pada Puskesmas.
Standar Pelayanan Minimal ini bertujuan untuk meningkatkan dan menjamin
mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

C. PENGERTIAN
1. Umum :
a. Urusan Wajib
Yang dimaksud dengan Urusan Wajib adalah urusan yang berkaitan
dengan hak dan pelayanan dasar warga negara yang penyelenggaraannya
diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan kepada daerah untuk
perlindungan hak konstitusional, kepentingan nasional, kesejahteraan
masyarakat, ketenteraman dan ketertiban umum dalam kerangka menjaga
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta pemenuhan
komitmen nasional yang berhubungan dengan perjanjian dan konvensi
internasional.
b. Urusan Pilihan
Yang dimaksud dengan Urusan Pilihan adalah urusan yang secara nyata
ada di Daerah dan berpotensi untuk meningkatkan kesejahteraan
masyarakat sesuai kondisi, kekhasan dan potensi unggulan daerah;
c. Standar Pelayanan Minimal
Yang dimaksud dengan Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan
tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib
daerah yang berhak diperoleh setiap warga Negara secara minimal;
d. lndikator SPM
Yang dimaksud dengan Indikator SPM adalah tolok ukur prestasi
kuantitatif dan kualitatif yang digunakan untuk menggambarkan besaran
sasaran yang hendak dipenuhi dalam pencapaian suatu SPM tertentu,
berupa masukan, proses, hasil dan/atau manfaat pelayanan;
e. Jenis Pelayanan
Yang dimaksud dengan Jenis Pelayanan adalah pelayanan publik yang
mutlak dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan dasar yang layak dalam
kehidupan.
f. Pelayanan Dasar
Yang dimaksud dengan pelayanan dasar adalah jenis pelayanan publik
yang mendasar dan mutlak untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
dalam kehidupan sosial, ekonomi dan pemerintahan.
2. Khusus :
a. Pengertian
Dimaksudkan untuk menjelaskan istilah dalam indikator kinerja.
b. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator kinerja.
c. Cara perhitungan / Rumus
Dimaksudkan untuk menyamakan cara perhitungan dalam memperoleh
capaian indikator kinerja selama periode kurun waktu tertentu, dengan
cara membagi pembilang dengan penyebut.

d. Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus.
e. Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus.
f. Ukuran
Adalah Formula yang dalam setiap indikator ditetapkan dalam bentuk
prosentase/%, dan atau berdasarkan proporsi terhadap penduduk.
g. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan. Data dimaksud
dikumpulkan dan dilaporkan melalui: Sistem Informasi Manajemen
Puskesmas (SIMPUS); Sistem Pelaporan Rumah Sakit (SPRS); SIMKA;
SINAKES dll.
h. Rujukan
Adalah standar teknis atau ketentuan lain sebagai bahan rujukan/acuan
teknis dalam menyelenggarakan indikator kinerja.
i. Target 2018
Adalah besaran capaian indikator SPM yang diharapkan sampai dengan
tahun 2018.
j. Target 2022
Adalah besaran yang harus dicapai sebagaimana ditentukan sampai
dengan tahun 2022.
k. Langkah Kegiatan
Dimaksudkan menu/butir-butir tahapan kegiatan yang bersifat teknis,
yang perlu dipilih untuk dilaksanakan agar dapat mencapai target
indikator SPM sesuai situasi dan kondisi dan kapasitas institusi pelayanan
setempat.
l. Kurun Waktu Tertentu
Adalah kurun/rentang waktu dalam pelaksanaan kegiatan yaitu dalam
periode 1 (satu) tahun atau kurun waktu yang sama
m. Sumber Daya Manusia
Adalah tenaga kesehatan yang dibutuhkan secara hierarkhi, dimana
apabila tidak dapat dipenuhi oleh tenaga kesehatan urutan pertama, dapat
dipenuhi oleh tenaga kesehatan berikutnya untuk mendukung
pelaksanaan target setiap indikator.
D. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;

4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2010 tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi,
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan
Kesehatan Seksual;
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi;
tentang Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
tentang Keselamatan Pasien;
tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
tentang Standar teknis pemenuhan mutu pelayanan dasar pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

BAB II
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
a. Pernyataan Standar
Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar.
Puskesmas wajib memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai
standar kepada semua ibu hamil di wilayah Puskesmas tersebut dalam
kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan antenatal yang sesuai standar meliputi:
1) Standar kuantitas
2) Standar kualitas
c. Mekanisme Pelayanan
1) Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama periode kehamilan
(K4) dengan ketentuan:
a) Satu kali pada trimester pertama;
b) Satu kali pada trimester kedua;
c) Dua kali pada trimester ketiga;
2) Standar kualitas antenatal adalah pelayanan yang dilakukan kepada
ibu hamil dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu :
a) Timbang berat badan;
b) Pengukuran tekanan darah;
c) Nilai status gizi ibu hamil (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA);
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan Denyut Jantung Janin(DJJ);
f) Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi;
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan;
h) Teslaboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah
(Hb), pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan
sebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi); yang
pemberian pelayanannya disesuaikan dengan trimester kehamilan;
i) Tatalaksana/penanganan kasus sesuai kewenangan;
j) Temu wicara (konseling).
3) Penetapan sasaran ibu hamil di wilayah puskesmas dalam satu tahun
menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar,
dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/riset yang
terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
d. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu
hamil dinilai dari cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

e. Rumus Penghitungan Kinerja
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan

Presentase pelayanan K4di Puskesmas dan
ibu hamil jaringannya (Nominator)
mendapatkan = Jumlah semua ibu hamil di wilayah X 100%
pelayanan Puskesmas tersebut dalam kurun
ibu hamil waktu satu tahun yang sama
(Denominator)
f. Target
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Puskesmas dalam pelayanan
kesehatan ibu hamil adalah 100 persen.
g. Sumber Daya Manusia
1) Bidan
2) Dokter/DLP
3) Dokter Spesialis Kebidanan
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar.
Puskesmas wajib memberikan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin kepada
semua ibu bersalin di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan persalinan sesuai standar adalah persalinan yang dilakukan
oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Kebidanan yang
bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah maupun Swasta
yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) baik persalinan normal dan
atau persalinan dengan komplikasi.
2) Fasilitas pelayanan kesehatan meliputi Polindes, Poskesdes, Puskesmas,
bidan praktek swasta, klinik pratama, klinik utama, klinik bersalin, balai
kesehatan ibu dan anak, rumah sakit pemerintah maupun swasta.
1) Penetapan sasaran ibu bersalin di wilayah puskesmas dalam satu
tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini
benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/riset yang
terjamin validitasnya yang di tetapkan Kepala Puskesmas.
2) Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinan Normal (APN)
sesuai standar
a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan
b) Tenaga penolong minimal 2 orang terdiri dari
i. Dokter dan bidan atau
ii. 2 orang bidan atau
iii. Bidan dan perawat

3) Standar persalinan komplikasi mengacu pada Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan Dasar dan Rujukan.
d. Defenisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu
bersalin dinilai dari cakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai
standar di wilayah kerja puskesmas dan jaringannya tersebut dalam kurun
waktu satu tahun.
Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan
pelayanan persalinan sesuai standar di
Presentase
Puskesmas dan jaringannya dalam kurun
ibu bersalin
waktu satu tahun
mendapatkan = X 100%
Jumlah semua ibu bersalin yang ada di
pelayanan
wilayah Puskesmas dan jaringannya
persalinan
dalam kurun waktu satu tahun yang
sama
f. Target
Capaian kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan ibu bersalin
adalah 100 persen.
1) Bidan
2) Dokter/DLP
3) Dokter Spesialis
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal esensial
sesuai standar. Puskesmas wajib memberikan pelayanan kesehatan bayi
baru lahir sesuai standar kepada semua bayi usia 0-28 hari di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar meliputi:
1) Standar Kuantitas
2) Standar Kualitas
1) Penetapan sasaran bayi baru lahir di wilayah puskesmas dalam satu
tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini
benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/riset yang
2) Standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali selama periode
neonatal, dengan ketentuan:
a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 – 48 jam

b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 – 7 hari
c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 – 28 hari
3) Standar Kualitas
a) Pelayanan Noenatal Esensial saat lahir (0-6 jam) meliputi:
i. Pemotongan dan perawatan tali pusat
ii. Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
iii. Injeksi vitamin K1
iv. Pemberian salem/tetes mata antibiotic
v. Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis BO)
b) Pelayanan Neonatal esensial setelah lahir (6 jam -28 hari) meliputi:
i. Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif
ii. Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan
MTBM
iii. Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak difasilitas
pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan injeksi vitamin
K1
iv. Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam yang
lahir tidak ditolong tenaga kesehatan
v. Penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi
4) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah pelayanan
yang diberikan pada bayi usia 0-28 hari dan mengacu kepada Pelayanan
Neonatal Esensial sesuai yang tercantum dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak,
dilakukan oleh Bidan dan atau perawat dan atau Dokter dan atau
Dokter Spesialis Anak yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR).
5) Pelayanan dilakukan difasilitas pelayanan kesehatan (Polindes,
Poskesdes, Puskesmas, Bidan praktek swasta, klinik pratama, klinik
utama, klinik bersalin, balai kesehatan ibu dan anak, rumah sakit
pemerintah maupun swasta), Posyandu dan atau kunjungan rumah.
d. Defenisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan bayi
baru lahir dinilai dari cakupan jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang
mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar di
wilayah kerja Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu satu tahun.
Presentase Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari
bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan kesehatan
mendapatkan bayi baru lahir sesuai standar dalam
pelayanan = kurun waktu satu tahun X 100%
kesehatan Jumlah semua bayi baru lahir di wilayah
bayi baru lahir Puskesmas dan jaringannya dalam kurun
waktu satu tahun yang sama

f. Target
Capaian Kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan bayi baru lahir
sesuai standar adalah 100 persen
1) Bidan
2) Perawat
3) Dokter/DLP
4) Dokter Spesialis Anak
4. Pelayanan Kesehatan Balita

Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
Puskesmas wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
semua balita di wilayah kerja puskesmas dan jaringannya dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar meliputi:
1) Pelayanan kesehatan balita sehat
2) Pelayanan kesehatan balita sakit
1) Penetapan sasaran balita di wilayah puskesmas dalam satu tahun
2) Pelayanan kesehatan balita sehat adalah pelayanan pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan menggunakan buku KIA dan skrining
tumbuh kembang, meliputi:
a) Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan:
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun
ii. Pengukuran Panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun
iii. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun
iv. Pemberian kapsul vitamin A pada usia 6-11 bulan 1 kali
setahun
v. Pemberian imunisasi dasar lengkap
b) Pelayanan kesehatan balita usia 12-23 bulan:
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
kurun waktu 6 bulan)
iv. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun
v. Pemberian imunisasi lanjutan

c) Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
kurun waktu 6 bulan)
iv. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun
v. Pemantauan perkembangan balita
vi. Pemberitan kapsul vitamin A
vii. Pemberian imunisasi dasar lengkap
viii. Pemberian imunisasi lanjutan
ix. Pengukuran berat badan dan Panjang/tinggi badan
x. Edukasi dan informasi
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita menggunakan
pendekatan manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
4) Pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada anak berusia 0-59 bulan dan dilakukan oleh
Bidan dan atau Perawat dan atau Dokter/DLP dan atau Dokter Spesialis
Anak yang memiliki Surat Tanda Register (STR) dan diberikan di fasilitas
kesehatan pemerintah maupun swasta, dan UKBM.
d. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian Kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan balita
usia 12-59 bulan dinilai dari cakupan balita yang mendapat pelayanan
kesehatan balita sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dan
jaringannya dalam kurun waktu satu tahun.
e. Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah balita usia 12-23 bulan yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
balita sesuai standar 1 + Jumlah
Presentase anak
Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
usia 0-59 bulan
pelayanan kesehatan sesuai standar 2
yang
+ Balita usia 36-59 bulan
mendapatkan
= mendapatkan pelayanan kesehatan
pelayanan
sesuai standar 3
kesehatan X 100%
dalam kurun waktu satu tahun
balita sesuai
Jumlah balita usia 12-59 bulan yang
standar
ada di wilayah kerja puskesmas dan
jaringannya dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
f. Target
Capaian kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan balita pada anak
usia 0–59 bulan sesuai standar adalah 100 persen.

Tenaga Kesehatan:
1) Bidan
2) Perawat
3) Tenaga Gizi
4) Dokter/DLP
5) Dokter Spesialis Anak
6) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu :
a) Guru PAUD
b) Kader kesehatan
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Puskesmas wajib melakukan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada anak usia pendidikan dasar di dalam dan
luar satuan Pendidikan dasar di wilayah kerja puskesmas dan jaringannya
dalam kurun waktu satu tahun ajaran.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia Pendidikan dasar sesuai standar meliputi
1) Skrining kesehatan
2) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan.
1) Penetapan sasaran anak setingkat usia pendidikan dasar (7 sampai
dengan 15 tahun) di wilayah puskesmas dalam satu tahun
terjamin validitasnya yang di tetapkan Kepala Puskesmas
2) Skrining Kesehatan
Pelaksanaan skrining kesehatan anak usia pendidikan dasar
dilaksanakan di satuan pendidikan dasar (SD/MI dan SMP/MTS) dan
diluar satuan pendidikan dasar seperti di pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya meliputi:
a) Penilaian status gizi
b) Penilaian tanda vital
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut
d) Penilaian ketajaman indera
3) Tindak lanjut hasil skrining kesehatan meliputi :
a) Memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan
b) Melakukan rujukan jika diperlukan
c) Memberikan penyuluhan kesehatan
d. Capaian Kinerja
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan skrining

kesehatan anak usia pendidikan dasar dinilai dari cakupan pelayanan
kesehatan pada usia pendidikan dasar sesuai standar di wilayah
Puskesmas tersebut dalam kurun waktu satu tahun ajaran
Jumlah anak usia pendidikan dasar
Presentase
yang mendapat pelayanan kesehatan
anak usia
sesuai standar yang ada di wilayah kerja
pendidikan
puskesmas dalam kurun waktu satu
dasar yang
= tahun ajaran
mendapatkan X 100%
Jumlah semua anak usia pendidikan
skrining
dasar yang ada di wilayah kerja
kesehatan
Puskesmas dalam kurun waktu satu
sesuai standar
tahun ajaran yang sama
f. Target
Capaian kinerja Puskesmas dalam pelayanan penjaringan kesehatan pada
anak usia pendidikan dasar di wilayah kerja adalah 100 persen
g. Standar Sumber Daya Manusia Kesehatan :
Tenaga Kesehatan:
1) Dokter/dokter gigi, atau
2) Bidan atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga Kesehatan Masyarakat
6) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu
7) Guru
8) Kader kesehatan/dokter kecil/peer counselor
6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

Setiap warga negara Indonesia usia 15–59 tahun mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar. Puskesmas wajib memberikan pelayanan
kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining kesehatan sesuai standar
kepada warga negara usia 15–59 tahun di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan skrining kesehatan usia15–59 tahun sesuai standar adalah
meliputi:
1) Edukasi kesehatan termasuk keluarga berencana,
2) Skrinning faktor resiko penyakit menular dan penyakit tdak menular

1) Penetapan sasaran usia produktif (berusia 15-59 tahun) di wilayah kerja
puskesmas dan jaringannya dala satu tahun menggunakan data
proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survey/riset yang dijamin
validitasnya, yang ditetapkan oleh kepala puskesmas.
2) Pelayanan edukasi pada usia produktif adalah edukasi yang
dilaksanakan di fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM.
3) Pelayanan skrinning faktor resiko pada usia produktif adalah skrinning
yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk penyakit menular
dan penyakit tidak menular meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut
b) Pengukuran tekanan darah
c) Pemeriksaan gula darah
d) Anamnesa perilaku berisiko
4) Tindaklanjut hasil skrinning kesehatan meliputi :
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
d. Capaian Kinerja
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan usia
produktif dinilai dari persentase orang usia 15–59 tahun yang mendapat
pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya
puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu satu tahun.
Presentase Jumlah orang usia 15–59 tahun di

warga negara wilayah kerja puskesmas yang
usia 15–59 mendapat pelayanan skrining kesehatan
tahun sesuai standar dalam kurun waktu satu
mendapatkan = tahun X 100%
skrining Jumlah warga negara usia 15–59
kesehatan tahun di wilayah kerja puskesmas dan
sesuai jaringannya dalam kurun waktu satu
Standar tahun yang sama
f. Target
Capaian kinerja Puskesmas dalam pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar pada warga negara yang berusia15–59 tahun yang membutuhkan
pelayanan skrining di wilayah kerja adalah 100 persen.

g. Sumber Daya Manusia Kesehatan
Tenaga kesehatan:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Nutrisionis/TenagaGizi
5) Tenaga Kesehatan masyarakat
6) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu,
kader kesehatan
7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan
pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar. Puskesmas wajib
memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining usia
lanjut sesuai standar pada warga negara usia 60 tahun ke atas di wilayah
kerja puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar meliputi:
1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
2) Skrinning faktor resiko penyakit menular dan penyakit tidak menular
1) Penetapan sasaran usia lanjut (berusia 60 tahun atau lebih) di wilayah
kerja puskesmas dan jaringannya dalam satu tahun menggunakan data
BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan mempertimbangkan
estimasi dari hasil survey/riset yang terjamin validitasnya, yang
ditetapkan kepala puskesmas.
2) Pelayanan edukasi pada usia lanjut adalah edukasi yang dilaksanakan
di fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM dan/atau kunjungan
rumah
3) Pelayanan skrinning faktor resiko pada usia lanjut adalah skrinning
yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk penyakit menular
dan penyakit tidak menular meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut
b) Pengukuran tekanan darah
c) Pemeriksaan gula darah
d) Pemeriksaan gangguan mental
e) Pemeriksaan gangguan kognitif
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
g) Anamnesa perilaku resiko

4) Tindaklanjut hasil skrinning kesehatan meliputi:
a) Melakukan perilaku resiko jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
d. Capaian Kinerja
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan
sesuai standar pada warga Negara usia 60 tahun ke atas dinilai dari
cakupan penduduk berusia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di wilayah kerja
Jumlah warga negara berusia 60

Presentase warga
tahun atau lebih yang mendapat
negara usia 60
skrining kesehatan sesuai standar
tahun atau lebih
minimal 1 kali di wilayah kerja
mendapatkan
puskesmas dan jaringannnya dalam
skrining
= kurun waktu satu tahun X 100%
kesehatan sesuai
Jumlah semua penduduk berusia usia
standar minimal
60 tahun atau lebih yang ada di
1 kali dalam
wilayah Puskesmas dan jaringannya
kurun waktu
dalam kurun waktu satu tahun yang
tahun
sama
f. Target
Capaian kinerja Puskesmas dalam upaya skrining kesehatan sesuai
standar pada warga negara usia 60 tahun atau lebih di wilayah kerja
puskesmas dan jaringanya adalah 100 persen.
g. Sumber Daya Manusia Kesehatan :
Tenaga Kesehatan
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga kesehatan masyarakat
6) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu,
kader kesehatan
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar. Puskesmas wajib untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar kepada seluruh penderita hipertensi usia 15 tahun ke atas sebagai
upaya pencegahan sekunder di wilayah kerja puskesmas dan jaringannya
dalam kurun waktu satu tahun.

b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar meliputi:
1) Pengukuran tekanan darah
2) Edukasi
1) Penetapan sasaran penderita hipertensi ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
2) Pelayanan kesehatan hipertensi adalah pelayanan kesehatan sesuai
standar yang meliputi:
a) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal dilakukan satu kali
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum obat
c) Melakukan rujukan jika diperlukan
3) Penderita hipertensi esensial atau hipertensi tanpa komplikasi
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar; dan upaya promosi
kesehatan melalui modifikasi gaya hidup di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP).
4) Penderita hipertensi dengan komplikasi (jantung, stroke dan penyakit
ginjal kronis, diabetes melitus) perlu dirujuk ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjut (FKTL) yang mempunyai kompetensi untuk penanganan
komplikasi.
5) Standar pelayanan kesehatan penderita hipertensi adalah:
a) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi:
pemeriksaan dan monitoring tekanan darah, edukasi, pengaturan
diet seimbang, aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis.
b) Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan untuk
mempertahankan tekanan darah pada <140/90 mmHg untuk usia
di bawah 60 th dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 tahun ke
atas dan untuk mencegah terjadinya komplikasi jantung, stroke,
diabetes mellitus dan penyakit ginjal kronis.
c) Selama menjalani pelayanan kesehatan sesuai standar, jika
tekanan darah penderita hipertensi tidak bisa dipertahankan
sebagaimana dimaksud pada poin sebelumnya atau mengalami
komplikasi, maka penderita perlu dirujuk ke FKTL.
d. Capaian Kinerja
sesuai standar bagi penderita hipertensi, dinilai dari persentase jumlah
penderita hipertensi usia 15 tahun ke atas yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dan jaringannya

Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15
tahun di dalam wilayah kerja
Presentase puskesmas dan jaringannya yang
penderita mendapat pelayanan kesehatan sesuai
hipertensi standar dalam kurun waktu satu
mendapat tahun
pelayanan = Jumlah estimasi penderita hipertensi X 100%
kesehatan usia ≥ 15 tahun yang berada di dalam
sesuai wilayah kerja puskesmas dan
standar jaringannya berdasarkan angka
prevalensi Kabupaten dalam kurun
waktu satu tahun pada tahun yang
sama
f. Target
terhadap penderita hipertensi atau orang dengan keluhan hipertensi sesuai
standar adalah 100%.
g. Sumber Daya Manusia Kesehatan meliputi :
1) Dokter, atau
2) Perawat, atau
3) Bidan
4) Tenaga Kesehatan Masyarakat pengelola program PTM
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)

Setiap penderita diabetes melitus mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar. Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh penderita diabetes
melitus (DM) usia 15 tahun ke atas sebagai upaya pencegahan sekunder di
wilayah kerja puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita diabetes mellitus sesuai standar meliputi:
1) Pengukuran gula darah
2) Edukasi
3) Terapi farmakologi
1) Penetapan sasaran penderita Diabees melitus ditetapkan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

2) Pelayanan kesehatan Diabetes Melitus adalah pelayanan kesehatan
sesuai standar yang meliputi:
a) Pengukuran kadar gula darah dilakukan minimal satu kali sebulan
di fasilitas pelayanan kesehatan
b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau Nutrisi
c) Melakukan rujukan jika diperlukan
3) Penduduk yang ditemukan menderita Diabetes Melitus (DM) memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar dan upaya promotif dan preventif di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
4) Penduduk yang ditemukan menderita Diabetes Melitus (DM) dengan
komplikasi perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan untuk
penanganan selanjutnya.
5) Setiap penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar termasuk pemeriksaan HbA1C.
6) Bagi penderita Diabetes Melitus (DM) yang belum menjadi peserta JKN
diwajibkan menjadi peserta JKN.
d. Capaian Kinerja
sesuai standar bagi penderita Diabetes Melitus (DM) dinilai dari persentase
penderita Diabetes Melitus (DM) usia 15 tahun ke atas yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dan jaringannya
e. Rumus Penghitungan Kinerja:
Jumlah penderita Diabetes Melitus

(DM) usia ≥ 15 tahun di dalam
Presentase wilayah kerja puskesmas dan
penyandang DM jaringannya yang mendapatkan
yang pelayanan kesehatan sesuai standar
mendapatkan dalam kurun waktu satu tahun
= X 100%
Peeelayanan Jumlah estimasi Diabetes Melitus
keehatan sesuai (DM) usia ≥ 15 tahun yang berada di
standar dalam wilayah kerja puskesmas dan
jaringannya berdasarkan angka
prevalensi DM Kabupaten dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
f. Target
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan tata laksana
kepada penderita Diabetes Melitus (DM) sesuai standar di wilayah kerjanya
adalah 100 persen.

g. Sumber Daya Manusia Kesehatan meliputi :
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat, atau
4) Gizi
5) Tenaga kesehatan masyarakat
10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat
Setiap Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar. Puskesmas sebaiknya memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh orang dengan Orang
dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat sebagai uapaya pencegahan sekunder
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan pada Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat
sesuai standar bagi psikotik akut dan Skizofrenia meliputi:
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi
1) Penetapan sasaran pada Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dengan
menggunakan data RISKESDAS terbaru yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
2) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi:
a) Pemeriksaan status mental
b) Wawancara
3) Edukasi kepatuhan minum obat
4) Melakukan rujukan jika diperlukan
5) Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan kesehatan
jiwa ODGJ berat (psikotik) dan mencegah terjadinya kekambuhan dan
pemasungan.
6) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat diberikan oleh perawat dan
dokter Puskesmas di wilayah kerjanya.
7) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat meliputi:
a) Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan gejala gangguan jiwa,
kepatuhan minum obat dan informasi lain terkait obat, mencegah
tindakan pemasungan, kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah
tangga dan aktivitas bekerja sederhana, dan/atau
b) Tindakan kebersihan diri ODGJ berat
8) Dalam melakukan pelayanan promotif preventif diperlukan penyediaan
materi KIE dan Buku Kerja sederhana.

d. Capaian Kinerja
sesuai standar bagi Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat dinilai
dengan jumlah Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat yang mendapat
pelayanan kesehatan jiwa promotif preventif sesuai standar di wilayah kerja
Jumlah ODGJ berat (psikotik) di wilayah

Presentase
kerja Puskesmas dan jaringannya yang
ODGJ berat
mendapat pelayanan kesehatan jiwa
yang
promotif reventif sesuai standar dalam
mendapatkan
= kurun waktu satu tahun X 100%
pelayanan
Jumlah ODGJ berat (psikotik)
kesehatan
berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
jiwa sesuai
Puskesmas dan jaringannya dalam
standar
f. Target
Capaian kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan jiwa pada orang
dengan gangguan jiwa berat (ODGJ) sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas dan Jaringannya adalah 100 persen.
11. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberkulosis (TB)

Setiap orang terduga Tuberkulosis (TBC) mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Puskesmas wajib memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada orang terduga TBC di wilayah kerja
b. Pengertian
Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga TBC
meliputi:
1) Pemeriksaan Klinis
2) Pemeriksaan Penunjang
3) Edukasi
1) Penetapan sasaran orang terduga TBC, menggunakan data orang yang
kontak erat dengan penderita TBC dan di tetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten
2) Pemeriksaan klinisterduga TBC dilakukan minimal 1 kali dalam
setahun, adalah pemeriksaan gejala dan tanda.
3) Pemeriksaan Penunjang adalah pemeriksaan dahak dan, atau
bakteriologiis dan/atauradiologis.

4) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan.
5) Melakukan rujukan jika diperlukan.
6) Pelayanan Tuberkulosis Sesuai Standar adalah pelayanan kesehatan
diberikan kepada seluruh orang dengan TB yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan sesuai kewenangannya di FKTP (puskesmas dan jaringannya)
dan di FKTL baik pemerintah maupun swasta.
7) Gejala Utama TB adalah batuk selama 2 minggu atau lebih. Batuk dapat
diikuti dengan dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas,
badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, berkeringat
malam hari tanpa aktifitas fisik dan badan meriang lebih dari satu
bulan.
8) Kegiatan Promotif dan preventif antara lain penemuan kasus secara dini,
penemuan kasus secara aktif, pemberian KIE untuk pencegahan
penularan dengan penerapan etika batuk, pengendalian faktor risiko dan
pemberian obat pencegahan.
9) Prinsip pelayanan TB adalah penemuan orang dengan TB sedini
mungkin, ditatalaksana sesuai standar sekaligus pemantauan hingga
sembuh atau “TOSS TB” (Temukan, Obati Sampai Sembuh).
d. Capaian Kinerja
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan sesuai standar
bagi orang dengan terduga TB dinilai dari persentase jumlah orang terduga
TBC yang mendapatkan pelayanan TB sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu satu tahun.
Presentase Orang Jumlah orang terguda TBC yang
dengan TB dilakukan pemeriksaan penunjang
mendapatkan dalam kurun waktu satu tahun
= X 100%
pelayanan TB Jumlah orang yang terduga TBC
sesuai standar kurun waktu satu tahun yang sama
f. Target
Capaian kinerja Puskesmas dalam upaya Pelayanan Tuberkulosis terhadap
orang terduga TB adalah 100%, dengan kriteria Capaian Kinerja ≥ 80%
dikategorikan tercapai 100%.
1) Tenaga Kesehatan:
a) Dokter/dokter spesialis penyakit dalam/dokter spesialis paru yang
terlatih Program TB
b) Perawat yang terlatih Program TB
c) Pranata Laboratorium kesehatan yang terlatih Mikroskopis TB dan
atau Test Cepat Molekuler (TCM) atau analis Teknik Laboratorium
Medik (ATLM)

d) Bidan yang terlatih untuk menskrining gejala TB anak;
e) Bidan di Poli anak RS yang terlatih untuk melakukan skrining
gejala TB anak;
f) Petugas Program TB di Dinas Kesehatan Puskesmas
g) Penata Rontgen
h) Tenaga Kesehatan Masyarakat
2) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu
dan kader kesehatan
12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi Virus yang melemahkan
Daya Tahan Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency Virus = HIV)
Setiap orang berisiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien TB, pasien IMS,
waria/transgender, pengguna napza, dan warga binaan lembaga
pemasyarakatan) mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
Puskesmas wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
setiap orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus = HIV) di wilayah kerja
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko terinfeksi
HIV sesuai standar meliputi:
1) Edukasi perilaku berisiko
2) Skrinning
3) Pelayanan Kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar
adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu hamil, pasien
TBC, pasien infeksi menular seksual (IMS), waria/transgender, penjaja
seks, Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), pengguna
napza, dan warga binaan lembaga pemasyarakatan, dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai kewenangannya dan diberikan di FKTP
(Puskesmas dan Jaringannya) dan FKTL baik pemerintah maupun
swasta serta di lapas/rutan narkotika.
c. Pelayanan Kesehatan meliputi:
1) Upaya pencegahan pada orang yang memiliki risiko terinfeksi HIV
2) Pemeriksaan HIV ditawarkan secara aktif oleh petugas kesehatan bagi
orang yang berisiko dimulai dengan:
a) Pemberian informasi terkait HIV-AIDS
b) Pemeriksaan HIV menggunakan tes cepat HIV dengan
menggunakan alattes sesuai standar nasional yang telah
ditetapkan
c) Orang dengan hasil pemeriksaan HIV positif harus dirujuk ke
fasilitas yang mampu menangani untuk mendapatkan pengobatan

ARV dan konseling tentang HIV dan AIDS bagi orang dengan HIV
(ODHA) dan pasangannya
d) Orang dengan infeksi menular seksual (IMS), waria/transgender,
pengguna napza, dan warga binaan lembaga pemasyarakatan
dengan hasil pemeriksaan HIV negatif harus dilakukan
pemeriksaan ulang minimal setelah tiga (3) bulan, enam (6) bulan
dan 12 bulan dari pemeriksaan yang pertama.
d. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran HIV ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten berdasarkan orang yang berisiko terinfeksi HIV (penderita
TBS, IMS, penjaja seks, LSL, transgender, WBP dan ibu hamil).
2) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan.
3) Skrinning dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV minimal 1 kali
dalam setahun.
4) Melakukan rujukan jika diperlukan
e. Capaian Kinerja
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan sesuai standar
bagi orang dengan risiko terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang
dengan resiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan HIV sesuai
standar di wilayah kerja puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu
satu tahun.
f. Rumus Penghitungan Kinerja
Jumlah orang dengan resiko

Presentase orang terinfeksi HIV yang mendapatkan
berisiko pelayanan HIV sesuai standar di
terinfeksi HIV fasyankes dalam kurun waktu satu
mendapatkan = tahun X 100%
pemeriksaan HIV Jumlah orang dengan resiko terinfeksi
sesuai standar HIV yang ada di satu wilayah kerja
Puskesmas dan Jaringannya pada
g. Target
Capaian kinerja Puskesmas dalam upaya pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV adalah 100%.
h. Sumber Daya Manusia Kesehatan
1) Tenaga Kesehatan:
2) Dokter/Dokter Spesialis penyakit dalam/dokter spesialis kulit dan
kelamin
3) Perawat;
4) Bidan;

5) Pranata Laboratorium Kesehatan di Puskesmas dan RSUD yang terlatih
Pemeriksaan HIV-AIDS ATLM;
6) Petugas pencatatan dan pelaporan/Perekam Medis yang terlatih di
bidang pencatatan dan pelaporan HIV AIDS dan PIMS;
7) Pengelola Program P2 HIV-AIDS dan PIMS di Puskesmas
8) Tenaga Kesehatan Masyarakat
9) Tenaga Non Kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu:
a) Pendamping
b) Penjangkauan
Adapun target capaiannya adalah sebagai berikut:
Tabel 1 STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

Jenis
Mutu Layanan Penerima Layanan
NO Layanan Pernyataan Standar
Dasar Dasar
Dasar
1 Pelayanan Sesuai Ibu hamil. Setiap ibu hamil
Kesehatan standar mendapatkan
ibu hamil pelayanan pelayanan
antenatal. antenatal sesuai
standar.
2 Pelayanan Sesuai standar Ibu bersalin. Setiap ibu
kesehatan ibu pelayanan bersalin
bersalin persalinan. mendapatkan
pelayanan
persalinan sesuai
standar.
3 Pelayanan Sesuai standar Bayi baru lahir. Setiap bayi baru

Kesehatan pelayanan lahir
bayi baru kesehatan mendapatkan
Lahir bayi baru pelayanan
lahir. kesehatan sesuai
standar.
4 Pelayanan Sesuai standar Balita. Setiap balita

kesehatan pelayanan mendapatkan
balita kesehatan pelayanan
balita. kesehatan sesuai
standar.

Jenis
Dasar Dasar
Dasar
5 Pelayanan Sesuai Anak pada usia Setiap anak pada
Kesehatan standar pendidikan usia pendidikan
pada usia skrining dasar. dasar
pendidikan kesehatan mendapatkan
dasar usia skrining
pendidikan pelayanan
dasar. kesehatan sesuai
standar.
6 Pelayanan Sesuai Warga Negara Setiap warganegara
Kesehatan standar Indonesia usia Indonesia usia15
pada usia skrining 15s.d.59 tahun. s.d.59 tahun
produktif kesehatan mendapatkan
usia skrining kesehatan
produktif. sesuai standar.
7 Pelayanan Sesuai Warga Negara Setiap
Kesehatan standar Indonesia usia warganegara
pada usia skrining 60 tahun ke Indonesia usia 60
lanjut pelayanan atas. tahun ke atas
kesehatan mendapatkan
usia lanjut. skrining
pelayanan
kesehatan sesuai
8 Pelayanan Sesuai standar Penderita standar.
Setiap penderita
Kesehatan pelayanan hipertensi. hipertensi
penderita kesehatan mendapatkan
hipertensi penderita pelayanan
hipertensi. kesehatan sesuai
standar.
9 Pelayanan Sesuai standar Penderita Setiap penderita

Kesehatan pelayanan Diabetes Melitus. Diabetes Melitus
penderita kesehatan mendapatkan
Diabetes penderita pelayanan
Melitus Diabetes kesehatan sesuai
Melitus. standar.

Jenis
Dasar Dasar
Dasar
10 Pelayanan Sesuai standar Orang dengan Setiap orang
Kesehatan pelayanan gangguan jiwa dengan gangguan
orang kesehatan (ODGJ) berat. jiwa (ODGJ) berat
dengan jiwa. mendapatkan
gangguan pelayanan
jiwa berat kesehatan sesuai
standar.
11 Pelayanan Sesuai standar Orang dengan Setiap orang
kesehatan pelayanan terduga terduga TB
orang kesehatan TB. mendapatkan
terduga orang terduga pelayanan
TB TB. kesehatansesuai
standar.
12 Pelayanan Sesuai Orang berisiko Setiaporang berisiko

kesehatan standar terinfeksi HIV terinfeksi HIV (ibu
orang mendapatkan (ibu hamil, hamil, pasien TB,
dengan pemeriksaan pasien TB, pasien IMS,
risiko HIV. pasien IMS, waria/transgender,
terinfeksi waria / pengguna napza,
HIV transgender, dan warga binaan
pengguna lembaga
napza,dan pemasyarakatan)
Warga binaan mendapatkan
lembaga pemeriksaan HIV
pemasyarakatan) sesuai standar.

Untuk Target pencapaian SPM adalah sebagai berikut:
Tabel 2 Target Pencapaian Standar Pelayanan Minimal 2018-2022

Jenis Pelayanan Target Pencapaian SPM th 2018-2022
No Pencapaian Standar
Kesehatan Dasar 2018 2019 2020 2021 2022
1 Pelayanan Kesehatan Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
ibu hamil standar dengan kriteria inklusi pada denominator (penyebut) ibu
hamil dalam kurun waktu satu tahun. yaitu usia kehamilan 28
minggu atau lebih.
2 Pelayanan kesehatan Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
ibu bersalin standar dengan keriteria inklusi pada numerator (pembilang)
yaitu persalinan ibu hamil ditolong oleh tenaga kesehatan
difasilitas kesehatan.
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah (PP) No 47 tahun 2016
yang dimaksud fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat
praktek mandiri tenaga kesehatan, puskesmas, klinik, rumah
sakit, apotek, Unit Tranfusi Darah, laboratorium kesehatan,
optikal, fasilitas pelayanan kedokteran untuk kepentingan
hukum, faskes kesehatan tradisional.
Sesuai peraturan ini maka Polindes dan Poskedes tidak
termasuk dalam fasilitas kesehatan.
3 Pelayanan kesehatan Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
bayi baru lahir standar disepakati menggunakan indikator Kunjungan Neonatal
(KN) lengkap.

Kesehatan Dasar 2018 2019 2020 2021 2022
Sasaran adalah setiap bayi baru lahir sampai usia 28 hari
setelah lahir. 28 hari (sesuai dengan Permenkes No. 4 Tahun
2019 tentang SPM).
Ruang lingkup Perawatan Bayi Baru Lahir (BBL) sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No 25 Tahun 2014, dengan
catatan penanganan asfiksia BBL dan merujuk kasus hanya
dilakukan bilamana dibutuhkan/terjadi kasus komplikasi.
4 Pelayanan kesehatan Setiap balita berusia 12 - 59 bulan mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
balita kesehatan balita sesuai standar disepakati sesuai dengan
Permenkes No. 4 tahun 2019.
5 Pelayanan kesehatan Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining 100% 100% 100% 100% 100%
pada usia pendidikan kesehatan sesuai standar disepakati sesuai dengan Permenkes
dasar No. 4 tahun 2019 tentang standar teknis pemenuhan mutu
pelayanan dasar pada SPM bidang Kesehatan.
6 Pelayanan kesehatan Setiap warga negara Indonesia usia 15 s.d 59 tahun 100% 100% 100% 100% 100%
pada usia produktif mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar yang
disepakati.
7 Pelayanan kesehatan Setiap warga negara Indonesia 60 tahun keatas mendapatkan 100% 100% 100% 100% 100%
pada usia lanjut skrining kesehatan sesuai standar Permenkes Nomor 4 Tahun
2019.
8 Pelayanan kesehatan Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan 100% 100% 100% 100% 100%
penderita hipertensi sesuai standar yaitu:

Kesehatan Dasar 2018 2019 2020 2021 2022
1) Target dihitung dari target sasaran
2) Sasaran diperhitungkan berdasarkan Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) dengan mempertimbangkan kemampuan sumber
daya
3) Sasaran tidak ditetapkan sama untuk semua puskesmas
tetapi proyeksi berdasarkan jumlah populasi dimasing-
masing wilayah
9 Pelayanan kesehatan Setiap penderita Diabetes Militus mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
penderita Diabetus kesehatan sesuai standar yaitu:
Militus 1) Target dihitung dari sasaran
(Riskesdas) dengan mempertimbangkan kemampuan sumber
daya.
tetapi proyeksi berdasar jumlah populasi dimasing-masing
wilayah.
4) Pada indikator 9 DM selama HbA1C belum bisa dilaksanakan
sementara digunakan pemeriksaan gula darah puasa, serta
mendorong mekanisme rujukan dari puskesmas ke RS (FKTL)
yang menyediakan HbA1C
10 Pelayanan kesehatan Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapatkan 100% 100% 100% 100% 100%
orang dengan gangguan pelayanan kesehatan sesuai standar yaitu:

Kesehatan Dasar 2018 2019 2020 2021 2022
jiwa berat 1) Target dihitung dari target sasaran
(Riskesdas) dengan mepertimbangkan kemampuan sumber
daya
tetapi proyeksi berdasar jumlah populasi dimasing-masing
wilayah
11 Pelayanan kesehatan Setiap orang terduga TB mendapatkan pelayanan kesehatan 100% 100% 100% 100% 100%
orang terduga TB sesuai standar, yaitu:
1) Nominator adalah :
Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar, diperoleh dari TB 06 (register terduga TB)
2) Denominator adalah:
(54%) x (10) x target penemuan tuberkulosis di masing-
masing pusesmas
54% adalah proporsi kasus TB terkonfirmasi bakteriologis
berdasarkan global report Tuberkulosis tahun 2018
10 adalah angka perkiraan terduga TB diantara kasus TB
terkonfirmasi bakteriologis.
Data TB diambil dari Sistem Informasi Tuberkulosis Terpadu
(SITT).
12 Pelayanan kesehatan Setiap orang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien TB, 100% 100% 100% 100% 100%

Kesehatan Dasar 2018 2019 2020 2021 2022
orang dengan resiko pasien IMS, waria/transgender, pengguna napza, dan warga
terinfeksi HIV binaan lembaga pemasyarakatan (LP) mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar yaitu:
1) Untuk data ibu hamil, pasien TB dan warga binaan LP
berdasarkan data program
2) Untuk pemetaan populasi kunci dilakukan dengan
mengoptimalkan peran komisi penanggulangan AIDS (KPA)

B. INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS
Dalam rangka mencapai standar pelayanan minimal bidang kesehatan disusun indikator penilaian kinerja puskesmas. Indikator kinerja Puskesmas
terdiri smas yang terdiri dari:
1. Indikator kinerja administrasi dan manajemen
2. Indikator kinerja pelayanan (upaya kesehatan masyarakat essensial, upaya kesehatan masyarakat pengembangan, upaya kesehatan perseorangan)
3. Indikator kinerja mutu
Tabel 3 Indikator Kinerja Puskesmas Administrasi dan Manajeman

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Administrasi Manajemen
1 RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada, tidak sesuai ada, sesuai visi, ada, sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
dan harapan masyarakat dan hasil Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
capaian kinerja, prioritas serta data 2 (dua) berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
tahun yang lalu dan data survei, disahkan analisis analisis kebutuhan analisis kebutuhan
oleh Kepala Puskesmas kebutuhan masyarakat dan masyarakat dan
masyarakat dan kinerja kinerja, ada
kinerja pengesahan kepala
puskesmas
2 POA bulanan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen POA dokumen POA dokumen POA
(RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen POA tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
pelaksanaan kegiatan program yang akan Tidak ada ada pembahasan pembahasan
dijadwalkan tiap bulan oleh PJ UKM dan pembahasan dengan LP maupun dengan LP maupun
PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan dengan LP LS dalam LS dalam
memperhatikan visi misi, dalam maupun LS, penentuan jadwal penentuan jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dalam penentuan
dengan LP/LS jadwal
3 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan LP rencana dokumen tidak memuat corrective action, menindaklanjuti
bulanan) tindak lanjut (Corrective action), beserta evaluasi bulanan daftar hadir, hasil lokmin bulan
tindak lanjutnya secara lengkap. Dokumen pelaksanaan notulen hasil sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan kegiatan dan lokmin,undangan
POA, briefing penjelasan program dari langkah koreksi rapat lokmin tiap
Kapus dan detail pelaksanaan program bulan lengkap
(target, strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
4 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan membahas review kegiatan, permasalahan dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
(lokmin LP, corrective action, beserta tindak evaluasi bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin yang
tribulanan) lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. pelaksanaan notulen hasil melibatkan peran

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang kegiatan dan lokmin, undangan serta LS
memerlukan peran LS langkah koreksi rapat lokmin
lengkap
5 Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring Adanya Tindak
wilayah, jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes dan pembinaan / tetapi tidak ada dan evaluasi hasil lanjut monitoring
dan jejaring jejaring Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter monitoring evaluasi monitoring
Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM,
penanggungjawab jaringan dan jejaring
6 Evaluasi program Evaluasi kinerja puskesmas dengan Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
dan kegiatan menilai kinerja puskesmas tribulan dokumen tidak memuat 3 memuat 3 (tiga) memuat 3 (tiga)
puskesmas berdasarkan aspek capaian kegiatan (tiga) aspek aspek penilaian aspek penilaian
pelayanan, aspek manajemen pelayanan, penilaian kinerja kinerja puskesmas kinerja puskesmas
dan aspek mutu pelayanan. puskesmas yaitu pelayanan, dilengkapi dengan
manajemen, dan analisa, dan
mutu rencana perbaikan
kinerja
7 Pengelolaan Pendapatan Meliputi: Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Pendapatan Pendapatan retribusi, pendapatan JKN dokumen tetapi sebagian pencatatan dan pencatatan dan
Puskesmas (Kapitasi dan Non Kapitasi) pencatatan dan pelaporan pelaporan
Laporan nya meliputi: Buku Kas Umum, pelaporan pendapatan tetapi pendapatan dan
Buku Harian, Buku Rincian Per Obyek, belum sesuai sesuai dengan

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Surat Tanda Setoran (STS), Buku Register pendapatan dengan pedoman pedoman penata
STS, Laporan Realisasi Pendapatan. penata usahaan usahaan keuangan
keuangan
8 Pengelolaan Dokumen Pencatatan dan Pelaporan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Belanja Belanja Meliputi: dokumen tetapi sebagian pencatatan dan pencatatan dan
Puskesmas Buku Kas Umum, Buku Kas Tunai, Buku pencatatan dan pelaporan realisasi pelaporan realisasi
Panjar / UP, Buku Pajak, Buku Bank, pelaporan belanja tetapi belanja dan sesuai
Buku Rincian Per Obyek, Laporan Realisasi realisasi belanja belum sesuai dengan pedoman
Belanja, Laporan Belanja Gaji (Belanja dengan pedoman penata usahaan
Tidak Langsung). penata usahaan keuangan
keuangan
9 Laporan Meliputi: Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
pertanggungjawab Pertanggung jawaban keuangan DAK Non dokumen tetapi sebagian pertanggungjawaba pertanggungjawaba
an keuangan Fisik (BOK Puskesmas dan Jampersal), laporan n keuangan tetapi n keuangan dan
Pertanggungjawaban dana BLUD, belum sesuai sudah sesuai
Pertanggungjawaban dana JKN. dengan pedoman dengan pedoman
penata usahaan penata usahaan
keuangan keuangan
10 Kunjungan Kunjungan Keluarga meliputi: Belum ada Ada bukti Bukti Kunjungan ada bukti
Keluarga Sehat KB, Persalinan di faskes, Bayi dengan Kunjungan Kunjungan Keluarga, entri data Kunjungan
(12 Indikator imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI Keluarga Keluarga dan diaplikasi, analisis Keluarga lengkap,

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Keluarga Sehat) eksklusif, Balita ditimbang, Penderita TB, entry data ke data dan rencana entri data di
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat aplikasi tapi tindak lanjut tapi aplikasi, analisis,
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih belum ada analisis belum ada rencana tindak
dan jamban sehat yang dilakukan oleh data dan rencana intervensi lanjut serta
Puskesmas dan jaringannya, ada bukti tindak lanjut intervensi
survei, laporan, analisa dan rencana tindak
lanjut
11 Izin Operasional Puskesmas yang memiliki izin operasional Belum ada izin - - Ada bukti izin
Puskesmas yang masih berlaku operasional yang
masih berlaku
12 Perizinan Tenaga Jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas Belum ada Ada bukti SIP/SIK
Kesehatan di yang memiliki Surat Izin Praktek/Kerja SIP/SIK yang masih berlaku
Puskesmas yang masih berlaku
(SIP/SIK)
Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
13 Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
(SMD) terhadap program, sebelum menetapkan dokumen dokumen Kerangka dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk Kerangka acuan acuan SMD, acuan SMD,
menyusun upaya. Dokumen yang harus SMD, rencana rencana kegiatan, rencana kegiatan,
dilengkapi adalah Kerangka Acuan kegiatan, tidak analisis masalah / analisis masalah /
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, ada analisis kebutuhan kebutuhan
kuesioner/instrumen SMD, SOP masalah / masyarakat, masyarakat,
identifikasi kebutuhan rencana tindak rencana tindak
masyarakat, lanjut, tidak ada lanjut dan tindak
rencana tindak tindak lanjut serta lanjut serta
lanjut dan tindak evaluasi evaluasi
lanjut serta
evaluasi
14 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada 4 kali
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan pertemuan dalam pertemuan dalam 1 pertemuan dalam 1
rangka keterlibatan dalam perencanaan, 1 tahun, lengkap tahun, lengkap tahun, lengkap
pemberdayaan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) dengan dokumen dengan dokumen dengan dokumen
Individu, Keluarga Individu, Keluarga dan Kelompok.
dan Kelompok
Manajemen Peralatan
15 Data peralatan, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
analisa, rencana medis dan non kesehatan, data kalibrasi lengkap, analisa, analisa sebagian lengkap dengan
tindak lanjut, alat, KIR dan laporan seluruh inventaris rencana tindak ada, rencana rencana tindak
tindak lanjut dan alat kesehatan. Analisa pemenuhan lanjut, tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
evaluasi standar peralatan, kondisi alat, kecukupan lanjut dan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
jumlah alat di Puskesmas (ASPAK) dan evaluasi belum evaluasi belum ada
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan ada
evaluasinya
16 Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana
Perbaikan, pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana perbaikan, perbaikan, kalibrasi Perbaikan,
kalibrasi dan dan evaluasi kalibrasi dan dan pemeliharaan kalibrasi dan
pemeliharaan alat pemeliharaan alat alat dokumentasi pemeliharaan alat
tidak tidak lengkap ada, dilaksanakan,
dilaksanakan, dokumen lengkap
dokumentasi tidak
lengkap
17 Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal adaJadwal Dokumen lengkap
pemeliharaan, kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan, pemeliharaan,
perbaikan dan dilaksanakan dan didokumentasikan perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat dan lengkap kalibrasi alat dan kalibrasi alat jdan
pelaksanaannya tidak tidak dilaksanakan,
dilaksanakan tidak ada

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
serta tidak ada dokumentasi
dokumen
Manajemen Sarana Prasarana
18 Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap, ada Data ada, analisa
prasarana, Puskesmas (data bangunan/ gedung, lengkap, analisa, analisa, rencana lengkap dengan
analisa, rencana listrik, air, IPAL, Tempat Penyimpanan rencana tindak tindak lanjut, tidak rencana tindak
tindak lanjut, Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan lanjut, tindak ada tindak lanjut lanjut, tindak
tindak lanjut dan Beracun / TPS LB3, TPS limbah domestik, lanjut dan dan evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi laundry dan kendaraan pusling/ambulans) evaluasi belum
meliputi, Jadwal pemeliharaan, pencatatan ada
pemeriksaan dan pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Manajemen Aset
19 Data Aset Barang Data Barang Milik Daerah yang masuk Tidak ada data Data belum Data belum lengkap Data aset sudah
Milik Daerah aset Puskesmas yang terdata dalam SIMDA lengkap (50 % (75 % sudah masuk lengkap masuk
BMD sudah masuk SIMDA BMD) BMD (100 %)
SIMDA BMD)

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Manajemen Keuangan
20 Data realisasi realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan Data/laporan Data / laporan ada,
keuangan bukti tidak lengkap, lengkap, analisa analisa lengkap
analisa, rencana sebagian ada, dengan rencana
tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut,
tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
evaluasi belum dan evaluasi belum evaluasi
ada ada
21 Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data / laporan ada,
dan laporan jawaban keuangan ke UPTD Puskesmas tidak lengkap, lengkap, analisa analisa lengkap
pertanggung dan Dinkes Kabupaten, penerimaan dan analisa, rencana sebagian ada, dengan rencana
jawaban, analisa, pengeluaran, realisasi capaian keuangan tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut,
rencana tindak yang disertai bukti tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
lanjut, tindak evaluasi belum dan evaluasi belum evaluasi
lanjut dan ada ada
evaluasi
Manajemen Sumber Daya Manusia
22 Surat Keputusan, Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK
uraian tugas dengan uraian tugas pokok dan tugas tentang Penanggung Penanggung Jawab, Penanggung jawab,
pokok (tanggung integrasi jabatan karyawan Penanggung Jawab, ada uraian ada uraian tugas ada uraian tugas
jawab dan Jawab, dan tugas pokok dan pokok dan tugas pokok (tanggung

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
wewenang) serta uraian tugas tugas integrasi integrase 75% jawab dan
uraian tugas tidak lengkap 50% karyawan karyawan wewenang) serta
integrasi seluruh uraian tugas
pegawai integrasi seluruh
Puskesmas pegawai Puskesmas
23 SOP manajemen SOP kewenangan melaksanakan suatu tidak ada SOP ada 1 SOP Ada 2 SOP SOP manajemen
sumber daya pekerjaan / tindakan, SOP analisa sumber daya
manusia kompetensi pegawai, SOP penilaian kinerja manusia lengkap (3
pegawai SOP)
24 Penilaian kinerja 1. Adanya dokumen penilaian kinerja tidak ada 50% pegawai ada 75 % pegawai ada Penilaian kinerja
pegawai untuk PNS didasarkan pada Peraturan dokumentasi dokumentasi pegawai lengkap
Pemerintah Nomor 30 Tahun 2019
tentang Penilaian Kinerja Pegawai
Negeri Sipil;
2. Penilaian kinerja tenaga BLUD dan
PHL.
25 Data kepegawaian Informasi data kepegawaian yang meliputi tidak ada data Data tidak lengkap Data tidak lengkap Data lengkap
dokumentasi : (50 % dari 17 item (75 % dari 17 item (100 % dari 17 item
1. Buku Induk PNS; dokumen yang dokumen yang dokumen yang
2. Buku Catatan Penerimaan Lamaran; harus ada harus ada harus ada
3. Buku Nominatif Pegawai : K2, BLUD

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
dan PHL; terpenuhi) terpenuhi) terpenuhi)
4. Buku Catatan tentang Pengangkatan
CPNS;
5. Buku Catatan tentang Pengangkatan
PNS;
6. Buku Nominatif PNS berdasarkan
Urutan NIP;
7. Buku Catatan tentang Karpeg, KARIS,
KARSU, NPWP, BPJS dan KARTU
TASPEN;
8. Buku Penjagaan tentang Kenaikan Gaji
Berkala dan Realisasinya;
9. Buku Catatan Penjagaan Kenaikan
Pangkat dan Realisasinya;
10.Buku Catatan Mutasi / Pindah PNS;
11.Buku Catatan tentang Cuti PNS
12.Buku Catatan PNS yang Tugas Belajar
dan Ijin Belajar;
13.Buku Catatan tentang PNS yang
dikenakan Hukuman Disiplin;
14.Buku Catatan tentang PNS yang

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
diberhentikan (diluar Pensiun);
15.Buku Catatan Pensiun PNS dan
Realisasinya;
16.Buku Catatan Diklat /
Pelatihan/Workshop / Catatan Hasil
Pengembangan SDM;
17.Buku Catatan Penilaian Kinerja
Pegawai.
26 Analisa Analisa pemenuhan standar jumlah dan Tidak ada data Ada data ANJAB Ada data ANJAB Ada data ANJAB
pemenuhan kompetensi SDM di Puskesmas : ANJAB dan dan ABK, tetapi dan ABK, tetapi dan ABK lengkap.
standar jumlah 1. Adanya ANJAB (Analisa Jabatan) setiap ABK tidak lengkap tidak lengkap
dan kompetensi Jabatan (Pelaksana dan Fungsional (belum ada ANJAB (sudah ada ANJAB-
SDM di Tertentu); dan ABK Jabatan ABK Jabatan
Puskesmas, 2. Adanya perhitungan ABK (Analisa Pelaksana, dan Pelaksana, tetapi
Beban Kerja) setiap Jabatan (Pelaksana ANJAB – ABK ANJAB-ABK
dan Fungsional Tertentu); Jabatan Jabatan Fungsional
berdasarkan aturan yang ada (Peraturan Fungsional belum belum dihitung per
Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang dihitung per jenjang jabatan)
Pengelolaan Tenaga Kesehatan, Permenpan jenjang jabatan).
RB Nomor 33 Tahun 2011 tentang Analisa
Jabatan dan Analisa Beban Kerja,

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas) .
27 rencana tindak Adanya rencana tindak lanjut, tindak Tidak ada Hanya ada Ada rencana tindak Ada tencana tindak
lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi nya rencana tindak rencana tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
lanjut serta lanjut, tindak lanjut lanjut, belum ada lanjut dan evaluasi.
evaluasi nya lanjut dan evaluasi
evaluasinya
Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
28 SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian
29 Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1. Luas ruang farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi dan pelayanan

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
farmasi klinis serta ruangan untuk layanan
konseling
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Kelembaban dan temperatur sesuai
dengan persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
30 Peralatan ruang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-6 item terpenuhi 7 item terpenuhi
farmasi 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai dan memenuhi
jumlah obat standar
2. Lemari obat narkotika dan psikotropika
di ruang farmasi yang memenuhi
permenkes No. 3 Tahun 2015
3. Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan, label yang cukup
untuk penandaan obat high alert dan
LASA.
4. Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes 43 Tahun
2019) yang memadai
5. Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas angin)

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7. Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
31 Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi dan memenuhi
obat. standar
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Kelembaban dan temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci dan berpengaman
teralist serta korden
32 Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-6 item terpenuhi 7 item terpenuhi
obat 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai dan memenuhi
jumlah obat standar
2. Jumlah palet sesuai kebutuhan
3. Tempat penyimpanan obat khusus
sesuai dengan perundang-undangan
(narkotika, psikotropika, prekursor, OOT
dan obat yang disimpan pada suhu rendah
vaksin, dll)

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4. Tersedia kulkas/ referigerator
5. Tersedia AC
6. Tersedia thermohigrometer
7. Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
33 Perencanaan Persyaratan perencanaan obat: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1. Ada SOP terpenuhi dan memenuhi
2. Ada perencanaan tahunan standar
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke BLUD dan
dinkes Kabupaten
5. Ada evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang dihitung dengan
rumus: kesesuaian perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/(penggunaan obat
+ sisa persediaan) dikalikan 100%, jika
diperoleh prosen kesesuaian rata-rata =
(80-100)% diberi nilai 10, (60-79)% diberi
nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4, kurang dari
39% diberi nilai 0
34 Permintaan / Persyaratan permintaan/pengadaan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
pengadaan 1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan terpenuhi dan memenuhi
2. Ada jadwal permintaan/pengadaan obat standar
3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan
4. Permintaan /pengadaan terdokumentasi
35 Penerimaan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1. Ada SOP Penerimaan terpenuhi
2. Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian
3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang diterima dengan
permintaan
4. Dilakukan pengecekan dan pencatatan
tanggal kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima
5. Dilakukan pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal : kemasan rusak)
36 Penyimpanan Persyaratan: 0- 2 item 3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
1. Ada SOP penyimpanan obat dan BMHP terpenuhi dan memenuhi
(Bahan Medis Habis Pakai) standar
2. Obat – obat narkotika/ psikotropika

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
disimpan dalam lemari khusus
3. Suhu penyimpanan disesuaikan dengan
suhu masing – masing obat dan BMHP
4. Tersedia kartu stock di masing – masing
obat
5. Dilakukan pencatatan setiap terjadi
transaksi obat
6. Dilakukan stock opname setiap bulan
37 Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1. Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi dan memenuhi
(Bahan Medis Habis Pakai) standar
2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi
ke sub unit pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
38 Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
1. Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP terpenuhi dan memenuhi
2. Dilakukan pengendalian persedian obat standar
dan BMHP

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3. Dilakukan pengendalian penggunaan
obat dan BMHP
4. Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
5. Ada SOP Penyimpanan Obat
Kadaluwarsa,
6. Ada SOP Pemusnahan Obat
Kadaluwarsa
39 Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Pelaporan dan 1. Ada catatan penerimaan dan terpenuhi dan memenuhi
Pengarsipan pengeluaran obat standar
2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
3. Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP.
4. Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5. Semua catatan dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan dengan rapi
40 Pemantauan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Evaluasi 1. Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi dan memenuhi
2. Dilakukan pemantauan obat dan BMHP

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
di sub unit pelayanan standar
3. Ada evaluasi hasil pemantauan
4. Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

41 Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1. Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2. Dilakukan pengkajian persyaratan standar
administratif
3. Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4. Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
5. Dilakukan pengkajian terhadap
penggunaan obat rasional (POR)
42 Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1. Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2. Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep.
3. Semua obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan.

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
43 Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian 1. Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi terpenuhi
Informasi Obat 2. Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3. Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4. Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
44 Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
informasi obat 1. Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. dan memenuhi
(PIO) 2. Tersedia informasi obat di Puskesmas. standar
3. Ada catatan pelayanan informasi obat.
4. Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.
5. Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
lainnya .
6. Tersedia sumber informasi yang
dibutuhkan.
45 Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1. Ada SOP Konseling. terpenuhi dan memenuhi
2. Tersedia tempat untuk melakukan standar
konseling.
3. Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4. Tersedia form konseling.
5. Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
46 Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
puskesmas rawat 1. Ada SOP visite pasien. dan memenuhi
inap 2. Dilakukan visite mandiri. standar
3. Dilakukan visite bersama dokter.
4. Ada catatan hasil visite
5. Ada evaluasi hasil visite
47 Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Pelaporan Efek 1. Ada SOP pemantauan dan pelaporan dan memenuhi
Samping Obat

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
efek samping obat. standar
2. Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien.
3. Ada pelaporan efek samping obat ke
dinas kesehatan
48 Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
terapi obat (PTO) 1. Ada SOP pemantauan terapi Obat. dan memenuhi
2. Dilakukan PTO baik rawat inap maupun standar
rawat jalan
3. Ada dokumen pencatatan PTO.
49 Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
penggunaan obat 1. Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat. dan memenuhi
(EPO) 2. Evaluasi dilakukan secara berkala. standar
3. Ada dokumen pencatatan EPO.
4. Dilakukan evaluasi dan pelaporan
terhadap penggunaan obat rasional (POR)
Administrasi obat

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
50 Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1. Resep disimpan minimal 5 tahun. dan memenuhi
2. Arsip resep disimpan sesuai dengan standar
urutan tanggal.
3. Resep narkotika dan psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara pemusnahan
resep.
51 Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1. Tersedia kartu stock untuk obat yang dan memenuhi
disimpan di gudang obat, ruang farmasi, standar
ruang pelayanan, pustu
2. Pencatatan kartu stock dilakukan setiap
kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan didekat masing-
masing barang
52 LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO dan memenuhi
2. LPLPO semua sub unit pelayanan standar
tersimpan dengan baik.
3. LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan
53 Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Psikotropika 1. Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan dan memenuhi
2. Ada catatan harian narkotika sesuai standar
dengan ketentuan.
3. Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
54 Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat memenuhi standar
high alert obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high high alert, namun
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert penataan obat high
alert tidak
beraturan
Manajemen Data dan Informasi
55 Data dan Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
informasi lengkap UKM dan UKP, manajemen dan mutu), lengkap,analisa, analisa, rencana lengkap dengan
dengan analisa, Data SPM Bidang Kesehatan, Data Profil rencana tindak tindak lanjut, tidak rencana tindak
rencana tindak Kesehatan Tk Puskesmas, Pengisian lanjut, tindak ada tindak lanjut lanjut, tindak

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
lanjut, tindak bulanan Aplikasi Komunikasi Set Data lanjut dan dan evaluasi lanjut dan evaluasi
lanjut dan Prioritas bidang Kesehatan, Pendataan evaluasi belum
evaluasi serta Data SDM Kesehatan Online, Data ada
dilaporkan SRS,,umpan balik pelaporan, klasifikasi
keDinas dan kodifikasi data, Data CBR dan Bayi
Kesehatan balita Per Kelompok Umur, Data Jejaring
Puskesmas, Data sasaran WUS (WUS hamil
dan WUS tidak hamil), Data Rumah dan
Posyandu Per strata, Pengisian SIMPUS
dan SIK Laporan Program pada aplikasi
SIMPUS, Pengisian Aplikasi Sistem
Informasi Manajemen Farmasi (SIMF)
56 Validasi data Data ASPAK, Data SPM Bidang Kesehatan, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap
Data Profil Kesehatan Tk Puskesmas, program ada program ada pencatatan dan
Pengisian bulanan Aplikasi Komunikasi Set pelaporan, benar
Data Prioritas bidang Kesehatan, dan dilaporkan ke
Pendataan Data SDM Kesh Online, Data Dinkes Kabupaten
Dasar Puskesmas, Data SRS, sarana
prasarana dan fasilitas, data progam UKM,
UKP, mutu, data SIP, data surveillans dan
PWS, PKP, Data CBR dan Bayi balita Per

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Kelompok Umur, Data Jejaring Puskesmas,
Data sasaran WUS (WUS hamil dan WUS
tidak hamil), Data Rumah dan Posyandu
Per strata, Pengisian SIMPUS dan SIK
Laporan Program pada aplikasi SIMPUS
57 Penyajian/ Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap
updating data tentang: capaian program (PKP), IKS, hasil dan pelaporan 50% data75% pencatatan dan
dan informasi survei SMD, Data SPM Bidang Kesehatan, pelaporan, benar
Data Profil Kesehatan Tk Puskesmas,
Pengisian bulanan Aplikasi Komunikasi Set
Data Prioritas bidang Kesehatan,
Pendataan Data SDM Kesh Online, Data
Dasar Puskesmas, Data SRS, data aplikasi
data dasar, data kematian ibu dan anak,
status gizi, Kesehatan lingkungan, SPM,
Data CBR dan Bayi balita Per Kelompok
Umur, Data Jejaring Puskesmas, Data
sasaran WUS (WUS hamil dan WUS tidak
hamil), Data Rumah dan Posyandu Per
strata, Pengisian SIMPUS dan SIK Laporan
Program pada aplikasi SIMPUS, dll

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Manajemen Program UKM esensial
58 Kerangka Acuan Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap untuk KAK lengkap untuk
kegiatan masing- sebagai acuan pelaksanaan kegiatan untuk 2-3 4 program 5 program
masing UKM program
59 Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam gedung Pencatatan Pencatatan Pencatatan Pencatatan
pelaporan maupun luar gedung yg secara rutin pelaporan pelaporan lengkap pelaporan lengkap pelaporan lengkap
kegiatan dilaporkan ke Dinkes Kabupaten lengkap untuk untuk 2-3 untuk 4 program untuk 5 program
0-1 program program
60 Data program, Data program, analisa pelaksanaan data program data program ada data program, Ada data program,
analisa program UKM esensial, rencana tindak tidak lengkap, tidak lengkap, ada analisa analisa
pelaksanaan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tidak ada sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan
program analisa pelaksanaan program UKM program UKM
UKMesensial, pelaksanaan program UKM pengembangan, esensial, rencana
rencana tindak program UKM esensial, rencana rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak esensial, tindak lanjut, lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
lanjut dan rencana tindak tidak ada tindak tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Manajemen Program UKM Pengembangan

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
61 Kerangka Acuan Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap untuk KAK lengkap untuk
kegiatan masing- sebagai acuan pelaksanaan kegiatan untuk 2-3 4-7 program semua program
masing UKM program
pengembangan
62 Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam gedung Pencatatan Pencatatan Pencatatan Lengkap
pelaporan maupun luar gedung yg secara rutin pelaporan pelaporan lengkap pelaporan lengkap pencatatan dan
kegiatan dilaporkan ke Dinkes Kabupatena lengkap untuk untuk 2-3 untuk 4 program pelaporan, benar
0-1 program program dan dilaporkan ke
Dinkes Kabupatena
63 Data program, Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program Ada data program, Ada data program,
analisa pengembangan dan rencana tindak tidak lengkap, tidak lengkap, ada analisa analisa
pelaksanaan lanjutnya tidak ada sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan
program UKM analisa pelaksanaan program UKM program UKM
pengembangan, pelaksanaan program UKM pengembangan, pengembangan,
rencana tindak program UKM pengembangan, rencana tindak rencana tindak
lanjut, tindak pengembangan, rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak
lanjut dan rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Manajemen Program UKP

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
64 SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan (medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP Kelengkapan SOP SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan, 50% 75%
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
65 Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada tidak ada daftar Ada, ada sebagian dokumen lengkap
UKP dan MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen rujukan dan ada MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan sebagian MOU
medis)
66 Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
Pelaporan program pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
UKP consent, lembar observasi, register/laporan
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes Kabupaten Kota, monitoring
program UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal, lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan.

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
67 Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa belum dianalisa dianalisa dianalisa
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
lanjut, tindak program UKP, program UKP, program UKP, program UKP,
lanjut dan membuat membuat rencana membuat rencana membuat rencana
evaluasi rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut dan belum di tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi lanjuti dan evaluasi
evaluasi dievaluasi
68 Fasilitas Fasililitas Pelayanan Kesehatan dalam Tidak ada Ada bukti izin
Pelayanan wilayah puskesmas yang memiliki izin Fasyankes yang operasional
Kesehatan yang operasional yang masih berlaku. berizin Fasyankes
berizin
Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan
mengacu pada Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Manajemen Mutu
69 SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim, uraian Ada SK Tim,uraian

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
admen, UKM dan terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, mutudan uraian tugas tidak ada, tugas serta evaluasi
UKP, SK Tim PPI, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan Mutu tugas serta serta evaluasi uraian tugas
SK Tim dan Keselamatan Pasien (PMKP), Audit evaluasi uraian uraian tugas
Keselamatan Internal. Tim yang bertanggung jawab tugas tidak ada
Pasien, uraian terhadap implementasi kebijakan mutu
tugas serta Puskesmas.
evaluasi uraian
tugas
70 Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana ada sebagian dokumen rencana
mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen pelaksanaan dokumenrencana program mutu dan
keselamatan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana kegiatan pelaksanaan keselamatan pasien
pasien serta jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu perbaikan dan kegiatan perbaikan lengkap dengan
pelaksanaan dan kegiatan dan notulen serta bukti dan peningkatan dan peningkatan sumber dana,
evaluasinya pelaksanaan serta evaluasinya keselamatan mutu, tidak ada mut dan bukti sumber daya serta
pasien bukti pelaksanaan pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
dan evaluasinya evaluasi belum dan evaluasinya
dilakukan
71 Pengelolaan risiko Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko
di Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan admin, ukm dan admin, ukm dan
KTC, KNC, melakukan analisa, melakukan UKP, laporan UKP, laporan UKP, laporan
tindak lanjut dan evaluasi, ada pelaporan insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC,

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
ke Dinkes Kabupaten KTC, KNC, tidak KTC,KNC, analisa, KTC, KNC, analisa,
ada analisa, rencana tindak rencana tindak
rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak
lanjut, tindak tindak lanjut, lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi dan serta pelaporan ke
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes Kabupatena
pelaporan ke Dinkes Kabupaten
Dinkes
Kabupatena
72 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data Media dan data ata Media dan data
Pengaduan menyediakan media pengaduan, mencatat media tidak lengkap, ada lengkap, analisa ada, analisa
Pelanggan pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, analisa, rencana sebagian ada, lengkap dengan
wa, telpon dll), melakukan analisa, data ada, tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak analisa lengkap tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi dengan rencana evaluasi belum dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, ada ada.
tindak lanjut
dan evaluasi
73 Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap, analisa, lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan tindak lanjut, dievaluasi serta rencana tindak sebagian ada, rencana tindak

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Pasien dipublikasikan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
evaluasi serta dan evaluasi serta serta telah
publikasi belum publikasi belum dipublikasikan
ada ada
74 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
UKM, UKP, tahun, meliputi audit input, proses (PDCA) dokumen lengkap, dokumen lengkap, dokumen lengkap,
manajemen dan dan output pelayanan, ada jadwal selama tidak ada analisa, ada analisa, ada analisa,
mutu setahun, instrumen, hasil dan laporan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
audit internal lanjut, tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak
lanjut dan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi evaluasi hasil tindak lanjut
75 Pertemuan Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) Tidak ada PTM, Dilakukan 2 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan 2 kali
Tinjauan dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
Manajemen meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas pelaksanaan hadir lengkap, ada hadir lengkap, ada hadir lengkap, ada
untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan analisa, rencana analisa, rencana analisa, rencana
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
manajemen mutu dan sistem pelayanan. peningkatan (perbaikan/pening (perbaikan/peningk (perbaikan/peningk
Ada notulen, daftar hadir, ada analisa, mutu katan mutu), atan mutu), tindak atan mutu), tindak
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan belum ada tindak lanjut dan belum lanjut dan evaluasi

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
evaluasi serta menghasilkan luaran lanjut dan dilakukan evaluasi
rencana perbaikan, peningkatan mutu evaluasi
76 Evaluasi Pihak Adanya dokumen kontrak yang jelas Tidak ada Ada Dokumen Ada Dokumen dan Ada dokumen dan
Ketiga dengan pihak ke tiga yang ditanda tangani dokumen hanya 1 indikator hanya 2 indikator dokumen lengkap
oleh kedua belah pihak dan sesuai standar:
1. Ada SK Kerjasama
2. Kejelasan indikator dan strandar kinerja
pada dokuman kontrak
3. Ada SOP Monitoring dengan dengan
pihak ketiga dan bukti tindak lanjut
monitoring

Tabel 4. INDIKATOR MUTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018 – 2022
*(Setelah Tabel 4 Akan Ada Kamus Indikator Keselamatan Pasien dan Kamus Indikator PPI, Untuk Memberi Penjelasan Tentang Tabel 4)
Penanggung
Jenis Periode Sumber Jawab/PJ Target 2019 2020 2021 2022
No Definisi Operasional Pengukuran Capaian
Variabel Analisa Data Pengumpul 2018
Data
1 2 3 4 5 6 7 10
1 Indeks Pernyataan puas oleh 12 bln Lihat Permenpan RB No Dokumen Tim mutu 86 87 88 89 90
Kepuasan pelanggan mencakup: 14 Tahun 2017 tentang Survei Puskesmas
Masyarakat 1. Kesesuaian jenis Pedoman Penyusunan Kepuasan
(IKM) layanan Survei Kepuasan Masyarakat
2. Kemudahan prosedur Masyarakat Unit
pelayanan Penyelenggara Pelayanan
3. Kecepatan pemberian Publik Catatan
layanan penghitungan kinerja:
4. Kewajaran biaya/tarif Indek IKM <25 = 0%
5. Kesesuaian Produk 25 - 64,99= 25 %
pelayanan dengan 65 - 76.60= 50%
standar 76,61 - 88,30 = 75%
6. Kompetensi 88,31 - 100 = 100%
/kemampuan
petugas dalam

Jenis Periode Sumber Penanggung Target
No Definisi Operasional Pengukuran Capaian Jawab/PJ
Variabel Analisa Data 2018 2019 2020 2021 2022
Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
layanan
7. Perilaku petugas
terkait kesopanan
dan keramahan
8. Penanganan
Pengaduan pengguna
layanan
9. Kualitas sarana dan
prasarana
(Permenpan RB No
14 Tahun 2017
tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan
Masyarakat Unit
Penyelenggara
Pelayanan Publik)
2 Standar Kesesuaian terhadap 6 bulan Jumlah tenaga di Data Kepala TU 80% 85% 90% 95% 100%
jumlah dan standar Permenkes Puskesmas yang Pemantaua Puskesmas
kualitas Nomor 43 Tahun 2019 memenuhi standar n Standar

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
tenaga di tentang jumlah dan jumlah dan kualitas Puskesmas
Puskesmas kualitas personel / tenaga dibagi jumlah
sumber daya manusia standar tenaga untuk
kesehatan (dr, drg, puskesmas non rawat
perawat, bidan, inap / non rawat inap,
kesehatan masyarakat, perkotaan/pedesaan/ter
kesling, ahli teknologi pencil/ sangat terpencil
lab medik, gizi, dikali 100%
kefarmasian, pekarya)
serta PP Nomor 67
Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Tenaga
Kesehatan.
3 Standar Ruang pelayanan 6 bulan Jumlah ruang pelayanan Data PJ 80% 85% 90% 95% 100%
ruang Puskesmas Rawat Inap di Puskesmas dibagi (13 Pemantaua Bangunan,
pelayanan dan Non Rawat Inap untuk puskesmas non n Standar prasarana
Puskesmas Sesuai dengan rawat inap dan 17 untuk Puskesmas dan
Permenkes No. 43 Tahun rawat inap) dikali 100% Peralatan
2019 Puskesmas
4 Standar Pusk non rawat inap 6 bulan Jumlah rata2 Data PJ 80% 85% 90% 95% 100%

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
peralatan mempunyai 18 set alat, kelengkapan set Pemantaua Bangunan,
Kesehatan yaitu : peralatan di Puskesmas n Standar prasarana
di 1. Set pemeriksaan dibagi 19 untuk Puskesmas dan
Puskesmas umum puskesmas non rawat Peralatan
2. Set Tindakan inap dan 20 untuk rawat Puskesmas
Medis/gawat darurat inap) dikali 100%
3. Set Pemeriksaan
Kesehatan Ibu
4. Set Pemeriksaan
Kesehatan Anak
5. Set pelayanan KB
6. Set imunisasi
7. Set Gilut
8. Set ASI
9. Set Promkes
10. Set Farmasi
11 Set Obstetri dan
Ginekologi
12. Set Insersi dan
Ekstraksi AKDR

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
13. Set resusitasi bayi
14. Set Perawatan pasca
persalinan
15. Set Lab
16. Set Sterilisasi
17. Set Gawat Darurat.
18. Set sanitarian kit
19. Set PHN
Standar Alkes Pusk

rawat inap sama dengan
standar alkes non rawat
inap ditambah Set
Rawat inap
Sasaran keselamatan pasien
Identifikasi Pasien dengan benar
5 Kepatuhan Kepatuhan petugas setiap tiga Jumlah pasien yang Ceklist Ketua Tim 80% 85 90 95 100
Petugas melakukan identifikasi bulan dilakukan identifikasi kelengkapa Keselamatan
Melakukan pasien minimal dua hal dibagi jumlah seluruh n rekam Pasien dan
Identifikasi yang tidak mudah pasien yang dilayani medis Koordinator
Pasien berubah: Nama, tanggal dikali 100 % Ruang

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
lahir, alamat, nama ibu Pelayanan
kandung, nama ayah
kandung
Komunikasi efektif dalam pelayanan
6 Kepatuhan Kepatuhan pelaksanaan 3 bulan Jumlah pasien yang Rekam Ketua Tim 80% 85 90 95 100
pelaksanaa SBAR (Situational, dilakukan SBAR dan medik, Keselamatan
n SBAR Background, Assesment, TBK di semua ruang ceklis SBAR Pasien dan
dan TBK di Recomendation) dan TBK pelayanan dibagi jumlah dan TBK di Koordinator
semua (Tulis, Baca dan pasien yang dikonsulkan Semua Ruang
ruang Konfirmasi) di semua dalam satu bulan dikali ruang Pelayanan
pelayanan ruang pelayanan 100% pelayanan
Keamanan obat yang perlu diwaspadai
7 Penyimpan Penyimpanan dan 3 bulan Jumlah obat LASA dan Daftar obat Ketua Tim 80% 85 90 95 100
an dan pelabelan obat yang high alert yang disimpan LASA dan Keselamatan
pelabelan mempunyai nama dan dan telah diberi label high alert di Pasien dan
obat LASA sediaan hampir sama dibagi jumlah obat LASA Puskesmas Koordinator
dan high (LASA/Look Alike Sound dan high alert yang ada Ruang
alert di Alike) dan high alert di Puskesmas dikali 100 Pelayanan
ruang (obat yang beresiko % Farmasi
farmasi dan tinggi) di ruang farmasi

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
gudang dan gudang obat
obat (Permenkes No. 72
tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah
sakit)
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
8 Kepatuhan Kepatuhan terhadap 3 bulan Jumlah ceklis verifikasi Ceklis Ketua TIM KP 80% 85 90 95 100
Terhadap pengisian ceklis sebelum operasi dan kepatuhan dan
Prosedur verifikasi sebelum prosedur operasi yang prosedur Koordinator
Bedah operasi dan prosedur lengkap dibagi jumlah dan ceklis Ruang
Minor operasi pasien yang dilakukan verifikasi Pelayanan
(operasi) tindakan operasi dalam sebelum
satu bulan dikali 100 % operasi
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
9 Kepatuhan Kepatuhan seluruh 3 bulan Jumlah petugas yang Ceklis Ketua tim KP 80% 85 90 95 100
petugas petugas Puskesmas patuh terhadap prosedur kepatuhan dan

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
melakukan melakukan cuci tangan. 6 langkah cuci tangan hand Koordinator
hand Prosedur cuci tangan dan 5 momen dibagi hygiene Ruang
hygiene / sesuai dengan ketentuan jumlah petugas dikali Pelayanan
cuci tangan 6 langkah cuci tangan 100 %
dan 5 momen, yaitu:
1. Sebelum kontak
dengan pasien
2. Sebelum melakukan
tindakan aseptik
3. Setelah kontak
dengan cairan tubuh
pasien
4. Setelah kontak
dengan pasien
5. Setelah kontak
dengan lingkungan
pasien
Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
10 Kepatuhan Kepatuhan melakukan 3 bulan Jumlah pasien yang Rekap Ketua tim KP 80% 85 90 95 100
melakukan pengamatan risiko jatuh diberikan tanda risiko ceklist dan

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
asesmen pada pasien di tinggi untuk jatuh dibagi assesmen Koordinator
risiko jatuh pendaftaran dan kajian jumlah pasien yang risiko jatuh Ruang
pada awal risiko jatuh di dilakukan asesmen Pelayanan
pasien ruang pelayanan dan dalam satu bulan dikali
rawat inap memberikan tanda bila 100 %
dan rawat pasien memiliki risiko
jalan
tinggi jatuh

Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
11 Kepatuhan Petugas menggunakan 3 bulan Jumlah petugas yang ceklis tim PPI 100% 100% 100% 100% 100%
petugas APD (Alat Pelindung Diri) mematuhi prosedur kelengkapa
dalam pada saat melaksanakan penggunaan APD dibagi n APD
penggunaa tugas jumlah petugas yang
n APD diamati dikali 100%
12 Kepatuhan Desinfeksi Tingkat Tinggi 3 bulan Jumlah kegiatan DTT Ceklis tim PPI 100% 100% 100% 100% 100%
Petugas dan sterilisasi adalah dan sterilisasi yang pelaksanaa
Terhadap menghancurkan/membu memenuhi prosedur n kegiatan
Prosedur nuh mikroorganisme Desinfeksi Tingkat Tinggi DTT dan
Dekontami patogen pada benda dan (DTT) dan sterilisasi Sterilisasi
nasi instrumen dengan dibagi jumlah seluruh

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
Peralatan menggunakan zat kimia kegiatan DTT dan
Perawatan cair serta pemusnahan sterilisasi yang diamati
Pasien / semua mikroorganisme dikali 100%
Desinfeksi termasuk spora bakteri
Tingkat
Tinggi Dan
Sterilisasi
13 Kepatuhan Tindakan asepsis dan 3 bulan Jumlah petugas yang Ceklis Tim PPI 100% 100% 100% 100% 100%
Petugas aspirasi yang dilakukan mematuhi prosedur menyuntik
Terhadap tenaga medis dan menyuntik dibagi jumlah
Prosedur paramedis sebelum seluruh petugas yang
Menyuntik menyuntik pasien sesuai diamati (sampling) dikali
/ Tindakan prosedur 100%
asepsis dan
aspirasi
sebelum
menyuntik
14 KIE etika Petugas yang 3 bulan Jumlah petugas yang Ceklis KIE Tim PPI 100% 100% 100% 100% 100%
batuk memberikan pelayanan melaksanakan SOP KIE Etika
melakukan Komunikasi Etika batuk sesuai batuk,

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
Informasi dan Edukasi prosedur dibagi jumlah rekam
(KIE) Etika batuk sesuai seluruh petugas yang medis
dengan SOP kepada diamati dikali 100%
pasien yang batuk
15 Pelayanan 1. Adanya penanggung 1 tahun Ada SK dan Sesuai Petugas 100% 100% 100% 100% 100%
Limbah jawab pengelola dengan kompetensi Kesling
limbah Puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas 1 Tahun Ada dan Sesuai Petugas 100% 100% 100% 100% 100%
dan peralatan peraturan perundangan Kesling
pengelolaan limbah Permenkes Nomor 43
Puskesmas:padat, cair Tahun 2019, Permen
LHK Nomor
P.56/MenLHK-Setjen/20
15 tentang Tata Cara
dan Persyaratan Teknis
Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan
Beracun Dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
3. Baku mutu limbah 1 Tahun Sesuai peraturan Hasil Petugas Sesuai Sesua Sesua Sesua Sesua

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
cair perundangan Perda pemeriksaa Kesling Baku i i i i
Provinsi Jawa Tengah n Mutu Baku Baku Baku Baku
Nomor 5 Tahun 2012 laboratoriu Mutu Mutu Mutu Mutu
tentang Perubahan Atas m sampel
Peraturan Daerah limbah cair
Provinsi Jawa Tengah
Nomor 10 Tahun 2004
tentang Baku Mutu Air
Limbah, Permen LHK
Nomor P. 68/MenLHK-
Setjen/2016 tentang
Baku Mutu Air Limbah
Domestik
16 Kepatuhan 1. Ketersediaan Setiap Tersedia mesin laundry Petugas 100% 100% 100% 100% 100%
Melaksanak pelayanan laundry Bulan infeksius dan non Kesling
an infeksius
Prosedur
Penatalaks
anaan
Linen

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
2. Adanya Penanggung 1 Tahun Ada SK Kapusk Petugas 100% 100% 100% 100% 100%
jawab pelayanan Kesling
laundry
3. Ketepatan waktu Setiap Petugas 100% 100% 100% 100% 100%
penyediaan linen bulan Kesling
untuk ruang rawat
inap dan ruang
pelayanan
4. Ketersediaan linen Setiap 2,5 - 3 set x jumlah Petugas 2,5 - 3 2,5 - 2,5 - 2,5 - 2,5 -
Bulan tempat tidur Kesling set x 3 set 3 set 3 set 3 set
jumlah x x x x
tempat jumla jumla jumla jumla
tidur h h h h
temp temp temp temp
at at at at
tidur tidur tidur tidur
17 Monitoring Monitoring pengendalian 3 bulan Jumlah hasil monitoring Rekap TIM PPI 100% 100% 100% 100%
Pengendalia lingkungan adalah ruang pelayanan yang monitoring
n kegiatan pengawasan sesuai prosedur dibagi pengendalian
Lingkungan dalam pengendalian Jumlah seluruh ruang lingkungan
lingkungan yang meliputi pelayanan yang dimonitor

Pengumpul
1 2 3 4 5 6 7 10
kualitas udara, kualitas dikali 100%
air, dan permukaan
lingkungan sesuai
prosedur
18 Kepatuhan Kepatuhan Pelaksanaan 3 bulan Jumlah petugas yang diberi TIM PPI 100% 100% 100% 100%
Pelaksanaan Prosedur Tatalaksana tatalaksana pajanan sesuai Ceklist
Prosedur Pajanan adalah kepatuhan
prosedur dibagi Jumlah pelaksanaan
Tatalaksana petugas dalam
prosedur
Pajanan melaksanakan prosedur petugas yang memberi
tatalaksana
tatalaksana pajanan tatalaksana pajanan pajanan
diamati dikali 100%
19 Kepatuhan Kepatuhan pelayanan 3 bulan Jumlah pasien TB yang TIM PPI 100% 100% 100% 100%
Pelayanan pasien TB di ruang TB dilayani di ruang TB dibagi
Register
Pasien TB Di adalah kepatuhan petugas Jumlah total kunjungan
kunjungan
Ruang TB dalam melayani pasien TB pasien TB dikali 100% pelayanan
di ruang yang telah TB di Ruang
TB
ditentukan terpisah dari
ruang pelayanan lain.

1. KAMUS INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
KESELAMATAN INDIKATOR 1 (Mengidentifikasi Pasien dengan Benar)

PASIEN (Point 5)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Petugas Melakukan Identifikasi Pasien
DIMENSI MUTU AMAN
TUJUAN Meningkatkan kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
Kepatuhan Petugas Melakukan Identifikasi Pasien adalah
DEFINISI kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua
OPERASIONAL hal yang tidak mudah berubah : nama, tanggal lahir, alamat,
nama ibu kandung, nama ayah kandung.
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi (sampling)
DENOMINATOR Jumlah total pasien yang dilayani (sampling)
SUMBER DATA Ceklist kelengkapan rekam medis
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
TIM Keselamatan Pasien
DATA
KESELAMATAN INDIKATOR 2 (Meningkatkan Komunikasi yang Efektif)

PASIEN (Point 6)
Kepatuhan Pelaksanaan SBAR dan TBK Di Semua Ruang
JUDUL INDIKATOR
Pelayanan
DIMENSI MUTU AMAN
Meningkatkan Kepatuhan Pelaksanaan SBAR dan TBK di semua
TUJUAN
ruang pelayanan
Kepatuhan Pelaksanaan SBAR dan TBK adalah kepatuhan
DEFINISI
petugas dalam melakukan SBAR dan TBK di semua ruang
OPERASIONAL
pelayanan
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
Jumlah pasien yang dilakukan SBAR dan TBK di semua ruang
NUMERATOR
pelayanan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dikonsulkan dalam satu bulan
SUMBER DATA Rekam medik, ceklist SBAR dan TBK
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN a. TIM Keselamatan Pasien
DATA b. Koordinator Ruang pelayanan
INDIKATOR 3 (Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang Harus

KESELAMATAN
Diwaspadai)
PASIEN
(Point 7)
Penyimpanan dan Pelabelan Obat LASA dan High Alert di Ruang
JUDUL INDIKATOR
Farmasi dan Gudang Obat
DIMENSI MUTU AMAN
Menghindari tertukarnya obat yang mempunyai nama dan sediaan
TUJUAN
yang hampir sama
Penyimpanan dan Pelabelan Obat LASA dan High Alert di Ruang
DEFINISI Farmasi dan Gudang Obat adalah Penyimpanan dan Pelabelan
OPERASIONAL Obat yang mempunyai nama dan sediaan hampir sama dan high
alert di ruang farmasi dan gudang obat
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA

Jumlah obat LASA & high alert yang disimpan dan telah diberi
NUMERATOR
label
DENOMINATOR Jumlah obat LASA & high alert yang ada di puskesmas
SUMBER DATA Daftar obat LASA & high alert di puskesmas
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
DATA
INDIKATOR 4 (Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar,

KESELAMATAN
Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar)
PASIEN
(Point 8)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Terhadap Prosedur Bedah Minor (operasi)
DIMENSI MUTU AMAN
TUJUAN Meningkatkan kepatuhan petugas terhadap prosedur bedah minor
Kepatuhan Terhadap Prosedur Bedah Minor adalah kepatuhan
DEFINISI
terhadap pengisian ceklist verifikasi sebelum operasi dan prosedur
OPERASIONAL
operasi
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
Jumlah ceklist verifikasi sebelum operasi dan prosedur operasi
NUMERATOR
yang lengkap
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi
SUMBER DATA Ceklist kepatuhan
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
DATA
INDIKATOR 5 (Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan

KESELAMATAN
Kesehatan)
PASIEN
(Point 9)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Petugas Melakukan Hand Hygiene / Cuci Tangan
DIMENSI MUTU AMAN
Menciptakan budaya cuci tangan dikalangan petugas dalam
TUJUAN
menjalankan tugasnya
Kepatuhan Petugas Melakukan Hand Hygiene adalah kepatuhan
seluruh petugas puskesmas melakukan hand hygiene sesuai
dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen, yaitu :
DEFINISI 1. Sebelum kontak dengan pasien
OPERASIONAL 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan sesuai prosedur
NUMERATOR
(sampling)
DENOMINATOR Jumlah total petugas yang diamati (sampling)
SUMBER DATA Ceklist kepatuhan cuci tangan
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
DATA
KESELAMATAN INDIKATOR 6 (Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh)

PASIEN (Point 10)
Kepatuhan Melakukan Assesment Risiko Jatuh Pada Pasien
JUDUL INDIKATOR
Rawat Inap dan Rawat Jalan

DIMENSI MUTU AMAN
TUJUAN Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Kepatuhan Melakukan Assesment Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
dan Rawat Jalan adalah kepatuhan melakukan pengamatan risiko
DEFINISI
jatuh pada pasien di pendaftaran dan kajian awal risiko jatuh di
OPERASIONAL
ruang pelayanan dengan memberikan tanda bila pasien memiliki
risiko tinggi jatuh
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah pasien yang diberi tanda risiko tinggi untuk jatuh
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan assesment
SUMBER DATA Rekap ceklist assesment risiko jatuh
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
DATA
2. KAMUS INDIKATOR PPI
INDIKATOR 1 Kebersihan Tangan

PPI
(Point 9)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Petugas Melakukan Hand Hygiene / Cuci Tangan
DIMENSI MUTU AMAN
Menciptakan budaya cuci tangan dikalangan petugas dalam
TUJUAN
menjalankan tugasnya
Kepatuhan Petugas Melakukan Cuci Tangan adalah kepatuhan
seluruh petugas puskesmas melakukan hand hygiene sesuai
dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen, yaitu :
DEFINISI 1. Sebelum kontak dengan pasien
OPERASIONAL 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan sesuai prosedur
NUMERATOR
(sampling)
DENOMINATOR Jumlah total petugas yang diamati (sampling)
SUMBER DATA Ceklist kepatuhan cuci tangan
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
DATA
INDIKATOR 2 APD
PPI
(Point 11)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
DIMENSI MUTU AMAN
Meningkatkan kepatuhan petugas dalam penggunaan APD saat
TUJUAN
melaksanakan tugas
DEFINISI Kepatuhan Penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
OPERASIONAL menggunakan APD saat melaksanakan tugas
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai ketentuan
DENOMINATOR Jumlah total petugas yang diamati
SUMBER DATA Ceklist kepatuhan penggunaan APD
STANDAR 100 %

PJ PENGUMPULAN
TIM PPI
DATA
INDIKATOR 3 (Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien)

PPI
(Point 12)
Kepatuhan Petugas Terhadap Prosedur Dekontaminasi Peralatan
JUDUL INDIKATOR
Perawatan Pasien / Desinfeksi Tingkat Tinggi Dan Sterilisasi
DIMENSI MUTU AMAN
Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melaksanakan prosedur
TUJUAN
Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien
Kepatuhan petugas terhadap prosedur Dekontaminasi Peralatan
DEFINISI
Perawatan Pasien adalah Kepatuhan petugas melaksanakan
OPERASIONAL
prosedur Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
Jumlah petugas yang melaksanakan Dekontaminasi Peralatan
NUMERATOR
Perawatan Pasien sesuai prosedur
DENOMINATOR Jumlah total petugas yang diamati
Ceklist pelaksanaan prosedur Dekontaminasi Peralatan Perawatan
SUMBER DATA
Pasien
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
TIM PPI
DATA
INDIKATOR 4 (Praktik Menyuntik yang Aman)

PPI
(Point 13)
Kepatuhan Petugas Terhadap Prosedur Menyuntik / Tindakan
JUDUL INDIKATOR
asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik
DIMENSI MUTU AMAN
Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melaksanakan tindakan
TUJUAN
asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik
Kepatuhan Petugas Terhadap Prosedur Menyuntik adalah
DEFINISI
kepatuhan petugas terrhadap prosedur saat melaksanakan
OPERASIONAL
tindakan menyuntik.
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
Jumlah pelaksanaan tindakan menyuntik yang sesuai prosedur
NUMERATOR
oleh petugas yang diamati (sampling)
Jumlah total pelaksanaan tindakan menyuntik oleh petugas yang
DENOMINATOR
diamati (sampling)
SUMBER DATA Ceklist Prosedur Tindakan Menyuntik
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
TIM PPI
DATA
INDIKATOR 5 (Kebersihan Pernapasan / KIE Etika Batuk dan

PPI Bersin)
(Point 14)
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan KIE Etika Batuk
DIMENSI MUTU AMAN
Meningkatkan kepatuhan petugas terhadap prosedur KIE Etika
TUJUAN
Batuk
DEFINISI Pelaksanaan KIE Etika Batuk adalah pelaksanaan KIE etika batuk
OPERASIONAL oleh petugas pada pasien yang batuk
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA

Jumlah pelaksanaan KIE etika batuk oleh petugas yang diamati
NUMERATOR
(samping)
DENOMINATOR Jumlah total pasien batuk yang diamati (sampling)
SUMBER DATA Rekap Pelaksanaan KIE Etika Batuk
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
TIM PPI
DATA
INDIKATOR 6 (Pengelolaan Limbah)

PPI
(Point 15)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Pengelolaan Limbah
DIMENSI MUTU AMAN
TUJUAN Menjamin terlaksananya pengelolaan limbah sesuai pedoman
Kepatuhan Pengelolaan Limbah adalah kepatuhan petugas dalam
DEFINISI
pengelolaan limbahdimulai dari identifikasi, pemisahan, labeling,
OPERASIONAL
pengangkutan, penyimpanan hingga pembuangan/pemusnahan.
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah ruang pelayanan yang melaksanakan pengelolaan limbah
DENOMINATOR Jumlah seluruh ruang pelayanan
SUMBER DATA Rekap hasil monitoring pengelolaan limbah
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
TIM PPI
DATA
INDIKATOR 7 (Penatalaksanaan Linen)

PPI
(Point 16)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Melaksanakan Prosedur Penatalaksanaan Linen
DIMENSI MUTU AMAN
Meningkatkan kepatuhan melaksanakan prosedur penatalaksaan
TUJUAN
linen
Kepatuhan Melaksanakan Prosedur Penatalaksanaan Linen
DEFINISI
adalah kepatuhan petugas dalam melaksanakan prosedur
OPERASIONAL
penatalaksanaan linen yang ditetapkan
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
Jumlah petugas yang melakukan penatalaksanaan linen sesuai
NUMERATOR
prosedur (sampling)
DENOMINATOR Jumlah petugas yang diamati
SUMBER DATA Ceklist pelaksanaan prosedur Penatalaksanaan Linen
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
TIM PPI
DATA
INDIKATOR 8 (Pengendalian Lingkungan)

PPI
(Point 17)
JUDUL INDIKATOR Monitoring Pengendalian Lingkungan
DIMENSI MUTU AMAN
TUJUAN Menjamin terlaksananya kegiatan pengendalian lingkungan
Monitoring pengendalian lingkungan adalah kegiatan pengawasan
DEFINISI
dalam pengendalian lingkungan yang meliputi kualitas udara,
OPERASIONAL
kualitas air, dan permukaan lingkungan sesuai prosedur
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA

NUMERATOR Jumlah hasil monitoring ruang pelayanan yang sesuai prosedur
DENOMINATOR Jumlah seluruh ruang pelayanan yang dimonitor
SUMBER DATA Rekap monitoring pengendalian lingkungan
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
TIM PPI
DATA
PPI INDIKATOR 9 (Perlindungan Kesehatan Petugas)

(Point 18)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Tatalaksana Pajanan
DIMENSI MUTU AMAN
TUJUAN Menjamin perlindungan kesehatan petugas
DEFINISI Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Tatalaksana Pajanan adalah
OPERASIONAL kepatuhan petugas dalam melaksanakan prosedur tatalaksana
pajanan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah petugas yang diberi tatalaksana pajanan sesuai prosedur
DENOMINATOR Jumlah petugas yang memberi tatalaksana pajanan diamati
SUMBER DATA Ceklist pelaksanaan prosedur tatalaksana pajanan
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN TIM PPI
DATA
INDIKATOR 10 (Penempatan Pasien)

PPI
(Point 19)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Pelayanan Pasien TB Di Ruang TB
DIMENSI MUTU AMAN
TUJUAN Meningkatkan kepatuhan pelayanan pasien TB di ruang TB
Kepatuhan pelayanan pasien TB di ruang TB adalah kepatuhan
DEFINISI
petugas dalam melayani pasien TB di ruang yang telah
OPERASIONAL
ditentukan terpisah dari ruang pelayanan lain.
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah pasien TB yang dilayani di ruang TB
DENOMINATOR Jumlah total kunjungan pasien TB
SUMBER DATA Register kunjungan pelayanan TB di Ruang TB
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULAN
TIM PPI
DATA

TABEL 5. INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018-2022
No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Sumb Penanggun Target
Esensial Penghitungan er g Jawab
2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Data
Upaya Promosi Kesehatan
Tatanan Sehat
1 Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Profil 52 53 55 57 59
Sehat (Strata adalah 20% dari Total Rumah Tangga) Tangga yang Promk
purnama dan yang memenuhi 11- 16 indikator PHBS memenuhi 11 - 16 es
mandiri yang rumah tangga (persalinan ditolong oleh indikator PHBS
memenuhi 11 - nakes, memeriksakan kehamilan min 4 rumah tangga
16 indikator kali selama kehamilan, Bayi diberi ASI dibagi jumlah
PHBS Eksklusif, Menimbang Bayi/Balita, sasaran
Mengkonsumsi makanan dengan gizi pengkajian dikali
seimbang, Menggunakan air Bersih, 100%
Mencuci tangan pakai air bersih dan
sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, aktivitas
fisik tiap hari, tidak merokok di dalam
rumah, Membuang sampah pada
tempatnya, menggunakan lantai rumah
kedap air, menggosok gigi, Tidak

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
menyalahgunakan narkoba/miras, Data
Kepersertaan JKN) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2 Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji Jumlah Institusi Profil 62 63 65 67 69
Pendidikan adalah 50% dari institusi pendidikan yang Pendidikan yang Promk
yang memenuhi ada) yang memenuhi 15 indikator PHBS memenuhi15 es
15 indikator Institusi Pendidikan (mencuci tangan Indikator PHBS
PHBS Institusi dengan air yang mengalir & menggunakan Institusi
Pendidikan sabun, mengkonsumsi jajanan sehat di Pendidikan dibagi
kantin sekolah, menggunakan jamban jumlah sasaran
bersih dan sehat, melaksanakan olahraga pengkajian dikali
teratur, memberantas jentik, tidak 100%
merokok di sekolah, mengukur BB dan TB
6 bulan sekali, membuang sampah pada
tempatnya, Kebersihan kuku (guru dan
siswa) kukunya pendek dan bersih, 80 %
guru dan siswa memakai sepatu,
Memanfaatkan UKS dan P3K, Terdapat
aktifitas dokter kecil / Kader Kesehatan
Remaja, Menjadi anggota dana sehat,
Siswa dan guru menjaga kebersihan gigi,

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Menggunakan air bersih) di wilayah kerja Data
3 TTU yang TTU (minimal yang dikaji adalah 40 % TTU Jumlah TTU yang Profil 61 62 62 63 64
memenuhi 6 yang ada) yang memenuhi 6 (enam) memenuhi 6 Promk
indikator PHBS Indikator PHBS tempat-tempat Umum Indikator PHBS es
(klasifikasi IV) (menggunakan air bersih, menggunakan dibagi jumlah
jamban, tersedia tempat sampah, tidak sasaran
merokok, tidak meludah sembarangan, pengkajian dikali
memberantas jentik) di wilayah kerja 100%
4 Pondok Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes Profil 61 62 62 63 64
Pesantren yang adalah 70 % dari Ponpes yang ada) yang yang memenuhi Promk
memenuhi 16- memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok 16-18 Indikator es
18 indikator Pesantren (kebersihan perorangan, PHBS Ponpes
PHBS Pondok penggunaan air bersih, kebersihan tempat dibagi jumlah
Pesantren wudhu, menggunakan jamban, kebersihan sasaran
(Klasifikasi IV) asrama, kepadatan penghuni asrama, pengkajian dikali
kebersihan ruang belajar, kebersihan 100%
halaman, ada kader santri husada, kader Catatan: tidak
terlatih, kegiatan rutin kader, bebas jentik, dihitung sebagai
penggunaan garam beryodium, makanan pembagi bila tidak

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
gizi seimbang, pemanfaatan sarana ada Ponpes Data
yankes, tidak merokok, sadar AIDS,
menjadi peserta dana sehat) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Intervensi/ Penyuluhan
5 Kegiatan Keluarga yang telah diintervensi baik Jumlah kegiatan Profil 80 85 90 95 100
intervensi pada dengan penyuluhan dan atau bentuk penyuluhan Promk
keluarga intervensi lain (dengan metode apapun) /bentuk intervensi es
oleh petugas Puskemas di wilayah kerja lain pada keluarga
Puskesmas pada kurun waktu tertentu di wilayah
puskesmas selama
1 tahun dibagi
jumlah keluarga
yang dikunjungi
dikali 100 %
6 Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi baik Jumlah kegiatan Profil 80 85 90 95 100
intervensi pada dengan penyuluhan kelompok dan atau penyuluhan Promk
Kelompok bentuk intervensi lain (dengan metode kelompok /bentuk es
Rumah Tangga apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah intervensi lain
kerja Puskesmas pada kurun waktu pada rumah

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
tertentu di Posyandu tangga melalui Data
Posyandu yang ada
di wilayah
puskesmas selama
1 tahun dibagi (6
kali jumlah
posyandu yang ada
di wilayah
puskesmas) dikali
100 %
7 Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan Profil 80 85 90 95 100
intervensi pada MTs, SLTA/MA, PT ) yang telah penyuluhan/bentu Promk
Institusi diintervensi baik dengan penyuluhan dan k intervensi lain es
Pendidikan atau bentuk intervensi lainnya (dengan pada institusi
metode apapun) oleh petugas Puskesmas pendidikan yang
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dikaji PHBS
waktu tertentu selama 1 tahun
dibagi (2 kali
jumlah institusi
pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
100 % Data
8 Kegiatan Institusi Kesehatan yang dimaksud Jumlah kegiatan Profil
intervensi pada adalah Balai Pengobatan, Polindes, Pustu penyuluhan/bentu Promk 80 85 90 95 100
Institusi dan Puskesmas yang telah diintervensi k intervensi lain es
Kesehatan baik dengan penyuluhan dan atau bentuk pada institusi
intervensi lainnya (dengan metode apapun) kesehatan yang
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja dikaji PHBS
Puskesmas pada kurun waktu tertentu selama 1 tahun
dibagi (2 kali
jumlah institusi
kesehatan yang
dikaji PHBS) dikali
100 %
9 Kegiatan TTU yang dimaksud adalah tempat Jumlah kegiatan Profil 80 85 90 95 100
intervensi pada ibadah, hotel, salon, sekolah, kolam penyuluhan/bentu Promk
TTU renang, warung makan / restoran, tempat k intervensi lain es
wisata dan pasar yang telah diintervensi pada TTU yang
dengan penyuluhan dan atau bentuk dikaji PHBS
intervensi lainnya (dengan metode apapun) (termasuk
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Kawasan Tanpa
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Rokok) selama 1

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
tahun dibagi (2 Data
kali jumlah TTU
yang dikaji PHBS)
dikali 100 %
10 Kegiatan Tempat Kerja (Pemerintah, swasta, Jumlah kegiatan Profil
intervensi pada pabrik/home industri) yang telah penyuluhan/bentu Promk 80 85 90 95 100
Tempat Kerja diintervensi baik dengan penyuluhan dan k intervensi lain es
atau bentuk intervensi lainnya (dengan pada tempat kerja
metode apapun) oleh petugas Puskesmas yang dikaji PHBS
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun selama 1 tahun
waktu tertentu dibagi (2 kali
jumlah tempat
kerja yang dikaji
PHBS) dikali 100
%
11 Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi Jumlah kegiatan Profil
intervensi pada baik dengan penyuluhan dan atau bentuk penyuluhan/bentu Promk 80 85 90 95 100
Pondok intervensi lainnya (dengan metode apapun) k intervensi lain es
Pesantren oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja pada pondok
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pesantren yang
dikaji PHBS

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
selama 1 tahun Data
dibagi (2 kali
jumlah pondok
pesantren yang
dikaji PHBS) dikali
100 %. Catatan:
tidak dihitung
sebagai pembagi
bila tidak ada
Ponpes
Pengembangan UKBM
12 Posyandu Posyandu Purnama dan Mandiri di Jumlah Posyandu Profil 50 51 52 53 54
Purnama dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 Purnama dan Promk
Mandiri tahun Mandiri dibagi es
jumlah Posyandu
dikali 100%
13 Posbindu Pos Pembinaan Terpadu di wilayah kerja Persentase desa 60 70 80 90 100
Puskesmas dalam waktu 1 tahun yang memiliki Pos
Pembinaan
Terpadu di wilayah
Puskesmas

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) Data
14 Penyuluhan Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum Jumlah Profil
Napza seseorang menggunakan NAPZA pada Penyuluhan Promk 20 21 22 23 24
kelompok potensial (generasi muda, tokoh NAPZA dibagi es
masyarakat, kader dll) yang dilakukan jumlah seluruh
oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja kegiatan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu penyuluhan pada
kelompok potensial
(generasi muda,
tokoh masyarakat,
kader dll) dikali
100%
Pengembangan Desa Siaga Aktif
15 Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Jumlah Desa Siaga Profil 93 94 95 96 97
Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Aktif dengan Promk
kerja Puskesmas pada kurun waktu Strata Pratama, es
tertentu Madya, Purnama
dan Mandiri dibagi
jumlah total desa
dikali 100%
16 Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Mandiri di Jumlah Desa Siaga Profil 10 11 12 13 14

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Mandiri wilayah kerja Puskesmas Aktif Mandiri Promk Data
dibagi jumlah total es
desa Siaga aktif
dikali 100%
17 Pembinaan Pembinaan Desa Siaga oleh petugas Jumlah Desa Siaga Profil 100 100 100 100 100
Desa Siaga Puskesmas minimal 1 (satu) kali dalam yang dibina dibagi Promk
satu bulan di wilayah kerja Puskesmas jumlah total desa es
pada kurun waktu tertentu Siaga dikali 100 %
Promosi Kesehatan Program Prioritas
18 Promosi Puskesmas dan jaringannya memberikan Jumlah Profil 100 100 100 100 100
kesehatan promosi kesehatan program prioritas Puskesmas dan Promk
untuk program kepada masyarakat minimal 12 (dua belas) Jaringannya es
prioritas di kali dengan masing-masing durasi 60 melakukan
dalam gedung menit dalam satu tahun kepada promosi kesehatan
Puskesmas dan masyarakat yang datang ke Puskesmas program prioritas
jaringannya dan jaringannya. 12 (dua belas) kali
(Sasaran dalam kurun
masyarakat ) waktu satu tahun
kepada
masyarakat yang
datang dibagi

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
jumlah Puskesmas Data
dan jaringannya di
satu wilayah kerja
dalam kurun
waktu satu tahun
yang sama dikali
100 %
19 Promosi Puskesmas memberikan Promosi program Jumlah promosi Profil 100 100 100 100 100
kesehatan priotas melalui pemberdayaan masyarakat program prioritas Promk
untuk program (kegiatan di luar gedung Puskesmas) melalui es
prioritas minimal 12 (dua belas) kali dengan pemberdayaan
melalui masing-masing durasi 120 menit dalam kepada
pemberdayan satu tahun kepada masyarakat. masyarakat dalam
masyarakat di kurun waktu satu
bidang tahun dibagi
kesehatan jumlah promosi
(kegiatan di untuk
luar gedung pemberdayaan
Puskesmas) masyarakat 12
(dua belas) kali
kepada

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
masyarakat di satu Data
wilayah kerja
dalam kurun
waktu satu tahun
yang sama dikali
100 %
Program Pengembangan Promosi Kesehatan
20 Pembinaan Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah Poskestren 50 51 52 53 54
tingkat Poskestren oleh petugas Puskesmas yang dibina dibagi
perkembangan selama 1 (satu) tahun di wilayah kerja jumlah seluruh
Poskestren Puskesmas Poskestren dikali
100%
21 Poskestren Poskestren yang berstrata Madya, Jumlah Poskestren 26 26 27 28 29
Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja yang berstrata
Puskesmas selama 1(satu) tahun Madya, Purnama
dan Mandiri dibagi
jumlah Poskestren
yang ada dikali
100%
22 Pembinaan Pembinaan tingkat perkembangan Pos Jumlah Pos UKK 50 51 52 53 54
tingkat Upaya Kesehatan Kerja (UKK) oleh petugas yang dibina dibagi

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
perkembangan Puskesmas selama 1 tahun di wilayah jumlah seluruh Data
Pos UKK kerja Puskesmas pada kurun waktu Pos UKK dikali
tertentu 100%
Catatan: Bila tidak
ada Pos UKK maka
tidak dianggap
sebagai pembagi
23 Pembinaan Pembinaan tingkat perkembangan Pos Jumlah Posbindu 90 91 92 93 95
tingkat Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak PTM yang dibina
perkembangan Menular (Posbindu PTM) oleh petugas dibagi jumlah
Posbindu PTM Puskesmas selama 1(satu) tahun seluruh Posbindu
PTM dikali 100%
Upaya Kesehatan Lingkungan
Penyehatan Air
24 Pengawasan Monitoring / Inspeksi Sanitasi (IS) Jumlah SAB yang Lapora Petugas 11 12 13 14 15
Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih (SAB), yaitu di IS dibagi jumlah n Kesling
Bersih (SAB) jaringan perpipaan, (PDAM, sambungan SAB yang ada Bulan
rumah, hidran umum, kran umum), dikali 100 % an
sumur (sumur pompa tangan, sumur bor
dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur gali dengan pompa), Perlindungan

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Mata Air (PMA), Penampungan Air Hujan Data
(PAH) yang disebut sebagai sistim
penyediaan air bersih (SPAM) di wilayah
kerja Puskesmas selamap kurun waktu
tertentu. (PP nomor: 16 Tahun 2005
tentang Pengembangan Sistem Penyediaan
Air Minum)
25 SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) Jumlah SAB yang Lapora Petugas 81 82 83 84 85
memenuhi secara teknis sudah memenuhi syarat di IS dan n Kesling
syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan memenuhi syarat Bulan
kesehatan sedang), sehingga aman untuk dipakai kesehatan dibagi an
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk jumlah SAB yang
kebutuhan makan dan minum) di wilayah di inspeksi
kerja Puskesmas pada kurun waktu Sanitasi dikali 100
tertentu %
26 Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang Lapora Petugas 85 90 95 100 100
yang memiliki (mudah mendapatkan air bersih yang memiliki akses n Kesling
akses terhadap berasal dari SAB terdekat, tidak harus SAB dibagi jumlah Bulan
SAB memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB RT yang ada dikali an
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di 100 %

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Data
waktu tertentu
Penyehatan Makanan dan Minuman
27 Pembinaan Monitoring / Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang Lapora Petugas 60 62 64 66 69
Tempat Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan dibina dibagi n Kesling
Pengelolaan (restoran/rumah makan, depot air minum, jumlah TPM yang Tribul
Makanan (TPM) Jasa Boga, makanan jajanan, kantin ada dikali 100 % an
sekolah) Pembinaan terhadap TPM yang
ada diwilayah Puskesmas dengan
berkoordinasi dengan sektor terkait agar
pembinaan bisa lebih maksimal, sekaligus
memberikan pembinaan terhadap
penanggung jawab/pengelola TPM,
petugas maupun terhadap penjamah
makanan pada kurun waktu tertentu
28 TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang Lapora Petugas 60 62 64 66 69
memenuhi penjamah, kualitas makanan memenuhi memenuhi syarat n Kesling
syarat syarat tidak berpotensi menimbulkan kesehatan dibagi Tribul
kesehatan kontaminasi atau dampak negatif jumlah TPM yang an
kesehatan, dibuktikan dengan bukti hasil dibina dikali 100 %

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik Data
hygiene sanitasi selama di wilayah kerja
Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
29 Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah Lapora Petugas 30 30 30 30 30
sanitasi Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang tidak n Kesling
perumahan yang terindikasi tidak memenuhi syarat memenuhi syarat Bulan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas yang di IS dibagi an
pada kurun waktu tertentu jumlah seluruh
rumah yang tidak
memenuhi syarat
kesehatan dikali
100 %
30 Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah Lapora Petugas 70 71 72 72 73
memenuhi kesehatan sebagaimana Kepmenkes No. yang memenuhi n Kesling
syarat 829/1999 dan Permenkes No. 1077/2011 syarat kesehatan Bulan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun tahun sebelumnya an
waktu tertentu ditambah rumah
sehat hasil IS/IKL

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
tahun ini dibagi Data
jumlah rumah
yang ada dikali
100 %
Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
31 Pembinaan Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU yang Lapora Petugas 50 51 52 53 54
sarana TTU pembinaan yang meliputi rekomendasi dibina dibagi n Kesling
teknis dll terhadap penanggung jawab dan jumlah TTU yang Tribul
petugasnya terhadap TTU prioritas ada dikali 100 % an
(Puskesmas, SD, SLTP, SLTA Negeri dan
Swasta , Hotel, Pasar, Tempat Ibadah,
Tempat Wisata) di wilayah kerja
32 TTU yang TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU yang Lapora Petugas 70 75 80 85 90
memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat n Kesling
syarat ada, dimana secara teknis cukup aman kesehatan dibagi Tribul
kesehatan untuk dipergunakan dan tidak memiliki jumlah TTU yang an
resiko negatif terhadap pengguna, petugas dibina/yang
dan lingkungan sekitar di wilayah kerja diperiksa dikali

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 % Data
Yankesling (Klinik Sanitasi)
33 Konseling Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien Lapora Petugas 30 30 30 30 30
Sanitasi diberikan kepada pasien/penderita PBL yang n Kesling
Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), dikonseling dibagi Bulan
yaitu ISPA, Pnemonia, TBC, DBD, Malaria, dengan jumlah an
Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Pasien PBL di Puske
Diare, Kecacingan, Kulit, Pes, wilayah smas
Leptospirosis, keracunan makanan dan Puskesmas dikali (LB1)
pestisida di wilayah kerja Puskesmas pada 100 %
kurun waktu tertentu. Sasaran pasien PBL
yang dikonseling adalah data tahun
sebelumnya (n-1)
34 Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana Lapora Petugas 50 50 50 50 50

PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL pasien PBL dibagi n Kesling
yang telah dikonseling jumlah pasien yang Bulana
dikonseling/terindi n
kasi PBL dikali Puskes
100% mas
35 Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti saran Jumlah pasien PBL Lapora Petugas 100 100 100 100 100
terhadap pasien menindaklanjuti n

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
PBL yang di IS perbaikan terhadap faktor risiko PBL. dan atau ditindak Bulana Kesling
Data
lanjuti saran n
perbaikan terhadap Puskes
faktor risiko PBL mas
dibagi jumlah IS
dikali 100%
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
36 Rumah Tangga RT memiliki akses jamban apabila KK Jumlah RT yang Lapora Petugas 95 98 100 100 100
memiliki Akses tersebut dengan mudah dapat menjangkau memiliki akses n Kesling
terhadap jamban dan memanfaatkan jamban terdekat jamban sehat dibagi Bulana
sehat mengakses terhadap jamban sehat di jumlah Rumah n
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 yang ada dikali 100 Puskes
mas
(satu) tahun %
37 Desa/ Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Lapora Petugas 95 98 100 100 100
kelurahan yang sudah tidak ada yang berperilaku buang Desa/Kelurahan n Kesling
sudah ODF air besar di sembarangan tempat tetapi yang sudah ODF Bulan
(Open sudah buang air besar di tempat yang dibagi jumlah an
Defecation Free) terpusat/jamban sehat pada kurun waktu desa/kelurahan STBM
tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa yang ada dikali
menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open 100 %
Defecation Free) setiap tahunnya

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
38 Jamban Sehat Jamban yang: mencegah kontaminasi ke Jumlah jamban Lapora Petugas
Data 65 70 75 80 85
badan air, mencegah kontak antara yang memenuhi n Kesling
manusia dan tinja, tinja di tempat yang syarat kesehatan Bulan
tertutup, mengurangi resiko terjadinya dibagi jumlah an
penularan penyakit akibat kontaminasi jamban yang ada STBM
terhadap lingkungan sekitar, tidak berbau dikali 100 %
dan mudah dibersihkan, lubang kloset
tidak berhubungan langsung dengan
kotoran (sistem leher angsa, ada septic
tank dll)
39 SPAL RT SPAL tidak berdekatan dengan sumber air Jumlah rumah Lapora Petugas 62 63 64 64 65
bersih. yang memiliki SPAL n Kesling
dibagi jumlah Bulana
rumah seluruhnya n
dikali 100% STBM
40 Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Lapora Petugas 100 100 100 100 100
Kegiatan STBM desa/kelurahan untuk merubah perilaku Kelurahan yang n Kesling
di Puskesmas hygiene dan sanitasi dengan metode diberdayakan dibagi Bulana
pemicuan, penyuluhan, pembinaan, jumlah Desa/ n
pemberdayaan lainnya, pembentukan Kelurahan yang ada STBM.

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
jejaring, koordinasi dengan aparat desa, dikali 100 % Perme
Data
pembentukan komite, pembentukan natural nkes
leader, Musyawarah Masyarakat Desa RI No
(MMD), penyusunan rencana tindak lanjut 3/
dlm 5 (lima) elemen STBM yang diharapkan 2014
dapat dilakukan oleh masyarakat, yaitu: tentan
tidak buang air besar di sembarang tempat, g
mencuci tangan pakai sabun, mengelola air STBM
minum dan makanan yang aman, mengelola
sampah dengan benar, mengelola limbah
cair rumah tangga dengan aman
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
Kesehatan Ibu
41 Pelayanan Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk Jumlah Ibu hamil Lapora 100 100 100 100 100
kesehatan mendapatkan pelayanan antenatal/Ante yang mendapatkan n PWS
untuk ibu Natal Care (ANC) sesuai standar oleh pelayanan ANC KIA
hamil (K1) petugas kesehatan pada kurun waktu sesuai standar (K1)
tertentu. dibagi sasaran ibu
hamil dikali 100%
42 Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali Jumlah Ibu hamil Lapora 100 100 100 100 100
kesehatan selama kehamilan dengan jadwal satu kali yang mendapatkan n PWS
untuk ibu pada trimester I, satu kali pada trimester II pelayanan ANC

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
hamil (K4) dan dua kali pada trimester III yang sesuai standar (K4) KIA. Data
dilakukan Bidan dan atau Dokter dibagi sasaran ibu
Pelayanan antenatal adalah pelayanan yang hamil dkali 100%
dilakukan kepada ibu hamil dengan
memenuhi kriteria 11 T yaitu :
a) Timbang berat badan & ukur tinggi
badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (Ukur Lingkar Lengan
Atas/LILA)
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus
uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan Denyut
Jantung Janin (DJJ);
f) Skrining status imunisasi tetanus dan
berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
bila diperlukan;
g) Pemberian tablet tambah darah minimal
90 tablet selama kehamilan;
h) Pemeriksaan gigi pada ibu hamil
i) Tes laboratorium: tes kehamilan,
pemeriksaan hemoglobin darah (Hb),

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
pemeriksaan golongan darah (bila belum Data
pernah dilakukan sebelumnya),
pemeriksaan protein urin (bila ada
indikasi); yang pemberian pelayanannya
disesuaikan dengan trimester kehamilan.
j) Tatalaksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan;
k) Temu wicara (konseling) (Standar
Pelayanan Minimal ke 1)
43 Ibu hamil yang Ibu hamil yang diperiksa ANC Terpadu 100 100 100 100 100
diperiksa ANC (Pemeriksaaan 10 T + Triple Eliminasi:
Terpadu HIV, IMS, Hepatitis B, TB Paru,
(Pemeriksaaan Kecacingan dalam kehamilan )
11 T + Triple
Eliminasi: HIV,
IMS, Hepatitis
B, TB Paru,
Kecacingan
dalam
kehamilan)
44 Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan Lapora 100 100 100 100 100

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang oleh tenaga n Data
tenaga mempunyai kompetensi kebidanan di kesehatan yang PWS-
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun kompeten di KIA
fasilitas waktu tertentu fasilitas pelayanan
kesehatan (Pf) kesehatan dibagi
jumlah sasaran
ibu bersalin dikali
100%
45 Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam Jumlah ibu nifas Lapora 97,3 97.75 98 98,5 99
oleh tenaga sampai dengan 42 hari pasca bersalin sesuai yang memperoleh n
kesehatan (KF) standar paling sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) 3 kali pelayanan PWS-
kali pada 6 jam pasca persalinan sd 3 (tiga)
nifas sesuai KIA
hari; 1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd
standar dibagi
hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari ke 29
sasaran ibu
sd hari ke 42 (termasuk pemberian Vit A
200.000 IU 2 (dua) kali serta persiapan dan bersalin dikali
atau pemasangan KB dan Tablet tambah 100%
darah 42 tablet) pada kurun waktu tertentu
46 Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil, Lapora 99.95 99.97 99.9 100 100
komplikasi ditangani secara definitif (sampai selesai) di bersalin dan nifas n 9
kebidanan (PK) fasyankes dasar dan rujukan pada kurun dengan komplikasi PWS-
waktu tertentu. Komplikasi yang
kebidanan yang KIA
mengancam jiwa Ibu antara lain: abortus,

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
hiperemesis gravidarum, perdarahan per mendapatkan Data
vagina, hipertensi dalam kehamilan, pelayanan sampai
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah dini, selesai dibagi 20%
kelainan letak/presentasi janin, partus
sasaran ibu hamil
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
dikali 100%
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non obstetri.
47 Ibu Hamil Prosentase ibu hamil yang memiliki ibu hamil yang Pencat Pengelola 100 100 100 100 100
mempunyai minimal 2 (dua) calon pendonor darah memiliki minimal 2 atan Program
calon pendonor yang memenuhi sarat (dua) calon dan Quick
pendonor darah pelapo wins/KIA
yang memenuhi ran
sarat dibagi progra
jumlah ibu hamil m
di suatu wilayah Quick
kerja puskesmas wins/
dikalikan 100 KIA
Kesehatan
Bayi
48 Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus Lapora 99.95 99.97 99.9 99.99 100
Kesehatan sesuai standar pada 6 (enam) sd 48 (empat yang mendapat n 8
neonatus puluh delapan) jam setelah lahir. pelayanan sesuai PWS-

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
pertama (KN1) Pelayanan yang diberikan meliputi Inisiasi standar pada 6-48 KIA Data
Menyusu Dini (IMD), salep mata, jam setelah lahir di
perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, bagi sasaran lahir
imunisasi Hepatitis B (HB0) dan hidup dikali 100%
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
49 Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus Lapora 100 100 100 100 100
Kesehatan memperoleh pelayanan kesehatan sesuai umur 0-28 hari n PWS
Neonatus 0 - 28 standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan yang memperoleh KIA
hari (KN distribusi waktu 1 (satu) kali pada 6 – 48 3 kali pelayanan
lengkap) jam setelah lahir; 1 (satu) kali pada hari ke kunjungan
3 – 7; 1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28 neonatal sesuai
pada kurun waktu tertentu standar dibagi
sasaran lahir
hidup dikali 100%
50 Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus Lapora 99.85 99.9 99.9 100 100
komplikasi mendapat penanganan sesuai standar oleh dengan komplikasi n 5
neonatus tenaga kesehatan kompeten pada tingkat yang mendapat PWS-
pelayanan dasar dan rujukan pada kurun penanganan sesuai KIA
waktu tertentu. Neonatal dengan standar dibagi 15%
komplikasi adalah neonatus dengan sasaran lahir

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
penyakit dan kelainan yang dapat hidup kali 100% Data
menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi, Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital,
sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah
pada MTBM.
51 Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia PWS- 100 100 100 100 100
kesehatan bayi paripurna sesuai standar minimal 4 29 hari- 11 bulan KIA
29 hari - 11 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur yang telah
bulan 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada umur memperoleh 4 kali
3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 pelayanan
bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 kesehatan sesuai
bulan sesuai standar dan telah lulus KN standar dibagi
lengkap pada kurun waktu tertentu. sasaran bayi dikali
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi 100%
pemberian injeksi Vitamin K1, pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
lengkap, SDIDTK 4 kali, bila sakit Data
dilakukan pemeriksaan dengan
pendekatan Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS).
Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

52 Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak Lapora 100 100 100 100 100
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, balita umur 12-59 n
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan bulanyang PWS-
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) memperoleh KIA
tahun; pemantauan perkembangan pelayanan
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; kesehatan sesuai
pemberian vitamin A dosis tinggi 2 (dua) standar dibagi
kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun sasaran anak
waktu tertentu. Bila sakit dilakukan balita dikali 100%
pemeriksaan dengan pendekatan
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS).
53 Pelayanan Anak prasekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur Lapora 70 72 74 76 78
kesehatan Anak memperoleh pelayanan sesuai standar 60-72 bulan yang n
pra sekolah (60 meliputi pemantauan pertumbuhan memperoleh PWS-
pelayanan
- 72 bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) KIA)
kesehatan sesuai

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
tahun; pemantauan perkembangan standar dibagi
Data
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun sasaran anak
pada kurun waktu tertentu. prasekolah dikali

100%
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
54 Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah Lapora 100 100 100 100 100
setingkat mendapatkan pemeriksaan dalam rangka setingkat SD/ MI/ n
SD/MI/SDLB penjaringan kesehatan dan pemeriksaan SDLB yang Semes
yang berkala (sesuai Buku Petunjuk Teknis melaksanakan teran
melaksanakan Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan pemeriksaan
pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada penjaringan
penjaringan kurun waktu satu tahun ajaran. kesehatan dan
kesehatan dan pemeriksaan
pemeriksaan berkala dibagi
berkala jumlah seluruh
sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB
yang ada dikali
100%
55 Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah Lapora 100 100 100 100 100
setingkat mendapatkan pemeriksaan dalam rangka setingkat n
SMP/MTs/SMP penjaringan kesehatan dan pemeriksaan SMP/MTs/ SMPLB Semes

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
LB yang berkala (sesuai Petunjuk Teknis yang teran Data
melaksanakan Penjaringan dan Pemeriksaan Berkala) di melaksanakan
pemeriksaan wilayah kerja Puskesmas pada kurun pemeriksanaan
penjaringan waktu satu tahun ajaran. penjaringan
kesehatan dan kesehatan dan
pemeriksaan pemeriksaan
berkala berkala dibagi
jumlah sekolah
setingkat
SMP/MTs/ SMPLB
yang ada dikali
100%
56 Sekolah Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Jumlah sekolah Lapora 80 80 82 84 86
setingkat yang mendapatkan pemeriksaan dalam setingkat n
SMA/MA/SMK/ rangka penjaringan kesehatan dan SMA/MA/SMK/SM Semes
SMALB yang pemeriksaan berkala (sesuai Petunjuk ALB yang teran
melaksanakan Teknis Penjaringan Kesehatan dan melaksanakan
pemeriksaan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja pemeriksanaan
penjaringan Puskesmas pada kurun waktu tertentu penjaringan
kesehatan dan satu tahun ajaran. kesehatan dan
pemeriksaan pemeriksaan

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
berkala berkala dibagi Data
jumlah sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang ada
dikali 100%
57 Pelayanan Murid kelas 1-6 SD/MI/SDLB yang Jumlah murid Lapora 100 100 100 100 100
Kesehatan pada mendapatkan pemeriksaan dalam rangka kelas n
Usia Pendidikan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan 1-6 SD/MI/SDLB Semet
Dasar kelas I-6 berkala (sesuai Petunjuk Teknis yang diperiksa eran
SD/MI/SDLB Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan penjaringan
Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kesehatan dan
kurun waktusatu tahun ajaran. pemeriksaan
berkala dibagi
jumlah riil anak
usia murid kelas I-
6 SD/MI/SDLB
dikali 100%
58 Pelayanan Murid kelas VII-IX SMP/MTs/SMPLB Jumlah murid Lapora 100 100 100 100 100
Kesehatan pada mendapatkan pemeriksaan dalam rangka kelas VII -IX SMP/ n
Usia Pendidikan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan MTs/ SMPLB yang Semet

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Dasar kelas VII- berkala (sesuai Petunujuk Teknis diperiksa eran Data
IX setingkat Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan penjaringan
SMP/MTs/SMP Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kesehatan dan
LB kurun waktu tertentu satu tahun ajaran. pemeriksaan
berkala dibagi
jumlah riil murid
kelas VII – IX
SMP/ MTs/
SMPLB dikali
100%
59 Pelayanan Pelayanan kesehatan anak usia Jumlah semua Lapora 100 100 100 100 100
kesehatan anak pendidikan dasar, minimal satu kali pada anak usia n
pada usia anak diluar sekolah SD/MI/SDLB dan pendidikan dasar Semet
pendidikan SMP/MTs/SMPLB yang dilakukan oleh diluar sekolah eran
dasar diluar Puskesmas. meliputi : SD/MI/SDLB dan
sekolah a) Penilaian status gizi (tinggi badan, berat SMP/MTs/SMPLB
SD/MI/SDLB badan, tanda klinis anemia); di wilayah kerja
dan b) Penilaian tanda vital (tekanan darah, puskesmas yang
SMP/MTs/SMP frekuensi nadi dan napas); mendapat
LB c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut; pelayanan
d) Penilaian ketajaman indera penglihatan kesehatan dibagi

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
dengan poster snellen; jumlah semua Data
e) Penilaian ketajaman indera anak usia
pendengaran dengan garpu tala. pendidikan dasar
diluar sekolah
SD/MI/SDLB dan
SMP/MTs/SMPLB
di wilayah kerja
puskesmas dikali
100%
60 Pelayanan Murid kelas X – XII setingkat Jumlah murid Lapora 80 80 82 84 86
Kesehatan pada SMA/MA/SMK/SMALB yang kelas X -XII n
Usia Pendidikan mendapatkan pemeriksaan dalam rangka setingkat Semes
setingkat penjaringan kesehatan dan pemeriksaan SMA/MA/SMK/SM teran
SMA/MA/SMK/ berkala (sesuai Petunujuk Teknis ALB dan setingkat
SMALB Kelas X Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan yang diperiksa
- XII Berkala di wilayah kerja Puskesmas pada penjaringan
kurun waktu satu tahun ajaran kesehatan dan
pemeriksaan
berkala dibagi
jumlah riil murid
kelas X - XII

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
setingkat Data
SMA/SMK/SMALB
dikali 100%
61 Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah Jumlah remaja Lapora 66 67 67 68 68
kesehatan dan yang tidak sekolah yang mendapatkan yang sekolah dan n
remaja pelayanan kesehatan remaja berupa KIE yang tidak sekolah bulana
(Komunikasi, Informasi dan edukasi) yang mendapat n ARU
pelayanan medis dan konseling di wilayah pelayanan
kerja Puskesmas pada kurun waktu kesehatan remaja
tertentu . berupa skrining,
pelayanan medis
dan konseling
dibagi jumlah
remaja pada
Badan Pusat
Statistik (BPS)
dikali 100%
Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
62 KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB Lapora 86,5 87 87,5 88 88,5
(Contraceptive aktif menggunakan alat dan obat aktif dibagi jumlah n PWS
Prevalence kontrasepsi (alokon) terus menerus hingga PUS dikali 100% KIA

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Rate/ CPR) saat ini untuk menjarangkan kehamilan Data
atau yang mengakhiri kesuburan
dibandingkan dengan jumlah pasangan
usia subur di wilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu tertentu. Dalam konsep
kohort Peserta Aktif (PA) bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga
perhitungan seorang akseptor sebagai PA
hanya dilakukan 1 (satu) kali dalam 1
(satu) tahun kalender
Upaya Pelayanan Gizi
Pelayanan Gizi Masyarakat
63 Pemberian Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi umur Lapora Petugas 81 82 83 84 85
kapsul vitamin vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah 6-11 bulan n gizi
A dosis tinggi kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapat kapsul semest
pada bayi umur tertentu pada kurun waktu tertentu Vitamin A biru eran –
6-11 bulan (100.000 IU) dibagi Gizi
jumlah bayi umur
6-11 bulan yang
ada dikali 100%
64 Pemberian Anak balita umur 12-59 bulan mendapat Jumlah anak Lapora Petugas 81 82 83 84 85

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
kapsul vitamin kapsul vitamin A merah (200.000 IU) 2 balita umur 12-59 n gizi Data
A dosis tinggi kali pertahun di wilayah kerja Puskesmas bulan mendapat bulana
pada balita pada kurun waktu tertentu kapsul vitamin A 2 Gizi
umur 12-59 ( dua) kali per
bulan 2 (dua) tahun dibagi
kali setahun jumlah anak balita
umur 12-59 bulan
yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
65 Pemberian Remaja Putri (SMP/MTs/SMPLB dan Jumlah remaja Lapora Petugas 25 30 35 45 50
Tablet Tambah SMA/MA/SMK/SMALB) yang mendapat 1 putri yang n gizi
Darah pada (satu) tablet tambah darah per minggu mendapat 1 (satu) bulana
Remaja Putri sepanjang tahun di suatu wilayah kerja tablet tambah n-Gizi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu darah per minggu
dibagi jumlah
remaja putri di
suatu wilayah
kerja dikali 100%

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Penanggulangan Gangguan Gizi Data
66 Pemberian Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita Lapora Petugs gizi 85 85 87 90 95
PMT-P pada mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di kurus yang n
balita kurus suatu wilayah kerja pada kurun waktu ditemukan dan bulana
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang mendapat PMT n gizi
secara antropometri berdasarkan berat pemulihan dibagi
badan menurut tinggi badan di bawah -2 jumlah balita
SD ( menurut Z-score) kurus yang
ditemukan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
kurun waktu
tertentu dikali
100%
67 Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA<23,5 cm yang Jumlah bumil KEK Lapora Petugas 82 84 86 88 90
yang mendapat ditemukan dan mendapat PMT pemulihan yang mendapat n gizi
PMT-Pemulihan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun PMT pemulihan bulana
waktu tertentu dibagi jumlah n Gizi
bumil KEK di
wilayah kerja
Puskesams pada

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
kurun waktu Data
tertentu dikali
100%
68 Balita gizi Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi Lapora Petugs gizi 100 100 100 100 100
buruk mendapat perawatan sesuai standar buruk yang n
mendapat tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja mendapat bulana
perawatan Puskesams Puskesmas pada kurun waktu perawatan sesuai n gizi
sesuai standar tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita standar
tatalaksana gizi yang secara antropometri berdasarkan tatalaksana gizi
buruk berat badan menurut tinggi badan buruk dibagi
kurang dari -3 SD (menurut Z-score) jumlah balita gizi
buruk yang
ditemukan dikali
100%
Pemantauan Status Gizi
69 Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya di Jumlah balita yang Lapora Petugas 80 83 86 88 90
balita D/S wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditimbang berat n gizi
waktu tertentud badannya (D) bulana
dibagi jumlah n Gizi
balita yang ada (S)
dikali 100%

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
70 Balita naik Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang Lapora Petugas
Data 60 62 65 70 75
berat badannya dengan standar di wilayah kerja naik berat n gizi
(N/D) Puskesmas pada kurun waktu tertentu badannya sesuai bulana
dengan standar n Gizi
(N) dibagi jumlah
balita yang
ditimbang (D) naik
dan tidak naik
berat badannya
(N+T) di wilayah
kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu dikali
100%
71 Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya berada Jumlah balita yang Lapora Petugas < 1,8 < 1,8 < 1,8 < 1,8 < 1,8
Garis Merah di bawah garis merah pada Kartu Menuju grafik n gizi
(BGM) Sehat (KMS) pada kurun waktu tertentu pertumbuhannya bulana
berada di bawah n-Gizi
garis merah pada
KMS dibagi jumlah
balita yang

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
ditimbang di Data
wilayah kerja
Puskesmas pada
kurun waktu
tertentu dikali
100%
Catatan untuk
kinerja
Puskesmas:<1,8 %
= 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % =
25%
> 2,5 % = 0%
72 Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam Jumlah rumah LApor Petugs gizi 82 84 86 88 90
mengkonsumsi beryodium di wilayah kerja Puskesmas tangga yang an
garam pada kurun waktu tertentu mengkonsumsi semest
beryodium garam eran
beryodium.dibagi
jumlah rumah

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
tanngga yang Data
disurvei di wilayah
kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu dikali
100%
73 Ibu Hamil Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Jumlah ibu hamil Lapora Bidan < < < < <
Kurang Energi Lengan Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 dengan LiLA n 19,7 19,7 19,7 19,7 19,7
Kronis (KEK) cm di wilayah kerja Puskesams kurang dari 23,5 bulana
Puskesmas pada kurun waktu tertentu cm dibagi jumlah n Gizi
ibu hamil diukur
LiLA dikali 100%
Catatan untuk
kinerja
Puskesmas:<
19,7= 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25 -27,5%= 25%
> 27,5 -30%= 0%
74 Bayi usia 6 Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja Jumlah bayi usia 6 Lapora Petugs gizi 44 45 46 47 47

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
(enam) bulan tanpa makanan/ cairan lain kecuali obat, bln mendapat ASI n Data
mendapat ASI vitamin dan mineral Eksklusif di suatu bulana
Eksklusif wilayah pada n -Gizi
periode tertentu di
bagi jumlah bayi 0
- 6 bulan yang di
periksa
75 Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya Jumlah bayi baru Lapora Bidan 44 45 46 47 47
lahir mendapat segera setelah lahir,IMD di lakukan dg lahir yang n
IMD (Inisiasi cara kontak kulit ke kulit bayi dgn ibunya mendapat IMD di bulana
Menyusu Dini) segera setelah lahir dan berlangsung satu wilayah pada n Gizi
minimal 1 jam periode tertentu di
bagi jumlah
seluruh bayi baru
lahir di suatu
wilayah pada
periode tertentu di
kalikan 100 %
76 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita Lapora Petugas < < < < <
(Stunting ) menurut indeks panjang badan atau tinggi stunting di bagi n gizi 25,2 25,2 25,2 25,2 25,2
badan menurut umur kurang dari -2 dengan jumlah semest

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2 balita yang di eran - Data
SD ) berdasarkan standar WHO periksa dikali 100 Gizi
Anthropometry 2005 % dan
Catatan kinerja bulan
Puskesmas: < 25,2 timba
= 100% ng
25.2 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Diare
77 Pelayanan Diare Penemuan kasus Diare balita di sarana Jumlah balita Diare. 100 100 100 100 100
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja Diare yang 04.Bln
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. ditemukan dibagi .Pkm
target dikali 100% (Rekap
Target = (20% x itulasi
843/1000) x Kasus
jumlah balita di Diare

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
wilayah kerja di Data
Puskesmas dalam
dan
luar
Wilaya
h
Puske
smas)
78 Penggunaan Penderita Diare balita yang berobat Jumlah penderita Regist 100 100 100 100 100
oralit pada mendapat oralit di sarana kesehatan dan Diare balita yang er
balita diare kader di wilayah kerja Puskesmas pada diberi oralit di Diare
kurun waktu tertentu sarana kesehatan
dan kader dibagi
total penderita
Diare balita dikali
100 %
79 Penggunaan Penderita diare balita yang diberi tablet Jumlah penderita Regist 100 100 100 100 100
Zinc pada balita Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada diare balita yang er
diare kurun waktu tertentu diberi tablet Zinc Diare
dibagi jumlah
penderita diare

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
balita dikali 100 % Data
80 Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Kegiatan LROA Form 100 100 100 100 100
kegiatan (dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu secara terus 13 A,
Layanan 1. Layanan konseling rehidrasi menerus dalam 3 13 B
Rehidrasi Oral diare/promosi upaya rehidrasi oral dan bulan terakhir ( Regis
Aktif (LROA) pemberian Zinc dalam periode ter
2. Tata laksana diare pelaporan tahun harian
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas berjalan LROA
masyarakat tentang diare dan upaya dan
pencegahan dan penanggulangannya Lapora
4. Pemberian pelayanan penderita diare n
dengan dehidrasi ringan sampai sedang bulana
5. Observasi penderita diare dengan n
dehidrasi ringan sampai sedang paling LROA)
sedikit 3 (tiga) jam
6. Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit yang
harus diminum
Typhoid
81 Insiden Typhoid Jumlah kasus baru typhoid yang timbul Jumlah kasus Regist 5% 30% 40% 50% 60%

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
di wilayah kerja puskesmas dalam kurun baru typhoid er Data
waktu tertentu yang timbul Typhoi
dibagi jumlah d
penduduk di
wilayah kerja
puskesmas
dalam
kurun waktu
tertentu
dikali 100%
82 Proporsi Kasus typhoid yang dirawat dan ditangani Kasus typhoid Regist 80 82 84 86 88
kasus typhoid di wilayah kerja yang dirawat dan er
yang dirawat puskesmas pada kurun waktu tertentu ditangani dibagi Typhoi
kasus typhoid d
yang ditemukan di
wilayah kerja
puskesmas pada
kurun waktu
tertentu dikali
100%
Hepatitis B
83 Pemeriksaan Semua ibu hamil di wilayahkerja Jumlah ibu hamil Regist 85% 87% 89% 90% 95%

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
HbsAg pada Ibu puskesmas diperiksa HbsAg pada kurun yang diperiksa er Data
Hamil waktu tertentu HbsAg DDHB
dibagi jumlah (Detek
semua ibu hamil si Dini
yang ada di Hepati
wilayah kerja
tis B)
puskesmas pada
pada
kurun waktu
Ibu
tertentu dikali
hamil
100%
84 Penemuan Kasus Hepatitis B Reaktif pada Ibu Hamil Jumlah Kasus Regist 15% 25% 30% 40% 60%
Hepatitis B yang ditemukan dan ditangani di wilayah hepatitis B reaktif er
reaktifif pada kerja puskesmas pada kurun waktu pada ibu DDHB
Ibu Hamil tertentu hamil yang (Detek
ditangani dibagi si Dini
jumlah kasus
Hepati
hepatitis B reaktif
tis B)
pada ibu hamil
pada
Ibu
hamil
85 Jumlah bayi Jumlah bayi yang lahir dari Ibu dengan Jumlah bayi yang Regist 80 % 90% 95 % 97% 97%
yang mendapat hepatitis B reaktif yang mendapat lahir dari Ibu er
dengan hepatitis B DDHB

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
vaksinasi HBIG vaksinasi HBIG reaktif (Detek Data
< 24 jam di wilayah kerja puskesmas pada yang mendapat si Dini
kurun waktu tertentu vaksinasi HBIG Hepati
< 24 jam dibagi tis B)
jumlah bayi lahir pada
dari ibu hepatitis B
Ibu
reaktif di wilayah
hamil
kerja puskesmas
pada
kurun waktu
tertentu
di kali 100%
86 Jumlah bayi Jumlah bayi umur 9-12 bulan Jumlah bayi umur Regist 100% 100% 100% 100% 100%
umur 9-12 yang lahir dari ibu hepatis B reaktif yang 9-12 bulan er
bulan yang sudah diberi vaksin HBIG dan diperiksa yang lahir dari ibu DDHB
sudah HbsAg di wilayah kerja puskesmas pada hepatis B reaktif (Detek
diberi Vaksin kurun waktu tertentu yang sudah diberi si Dini
HBIG dan vaksin HBIG dan
Hepati
diperiksa diperiksa HbsAg
tis B)
HBsAg dibagi jumlah bayi
pada
umur 9-12 bulan
Ibu
yang lahir dari ibu
hamil
hepatitis

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
B reaktif di Data
wilayah kerja
puskesmas pada
kurun waktu
tertentu dikali
100%
87 Jumlah bayi Jumlah bayi umur 9-12 bulan Jumlah bayi umur Regist 100% 100% 100% 100% 100%
umur 9-12 yang lahir dari ibu hepatis B reaktif yang 9-12 bulan er
bulan yang belum diberi vaksin HBIG dan diperiksa yang lahir dari ibu DDHB
tidak HbsAg di wilayah kerja puskesmas pada hepatis B reaktif (Detek
diberi Vaksin kurun waktu tertentu yang tidak diberi si Dini
HBIG dan vaksin HBIG dan Hepati
diperiksa diperiksa HbsAg tis B)
HBsAg dibagi jumlah bayi pada
umur 9-12 bulan Ibu
yang tidak diberi hamil
HBIG yang lahir
dari ibu hepatitis
B reaktif di
wilayah kerja
puskesmas pada
kurun waktu

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
tertentu dikali Data
100%
ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

88 Penemuan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan Jumlah penderita Regist Programer 81 82 83 84 85
penderita dan ditangani di wilayah kerja Puskesmas Pnemonia balita er ISPA
Pneumonia pada kurun waktu tertentu yang ditangani ISPA/
balita dibagi target balita Pneum
dikali 100%. onia
Target balita =
4,45 % x (10%x
jumlah penduduk)
Kusta
89 Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak Regist Programer lebih lebih lebih lebih lebih
kontak dari tetangga sejumlah lebih kurang 10 dari kasus Kusta er Kusta dari dari dari dari dari
kasus Kusta (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru yang kohort 80 80 80 80 80
baru baru yang diperiksa. Dengan asumsi diperiksa dalam 1 PB
jumlah kontak yang ada disekitar (satu) tahun dibagi dan
penderita sejumlah 25 orang di wilayah jumlah kontak dari MB
kerja Puskesmas pada kurun waktu kasus Kusta baru

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
tertentu seluruhnya dikali Data
100%
90 Kasus Kusta Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Regist Programer lebih lebih lebih lebih lebih
yang dilakukan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang Kusta yang er Kusta dari dari dari dari dari
PFS secara masih berobat secara rutin (12 kali untuk diperiksa PFS kohort 90 91 92 93 95
rutin MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk dalam 1 tahun PB
PB/Pauci Basiler) diantara seluruh secara rutin dibagi dan
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah jumlah seluruh MB
kerja Puskesmas pada kurun waktu penderita dalam 1
tertentu tahun dikali 100
%
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus kusta
91 RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita Regist Programer lebih lebih lebih lebih lebih
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun baru PB 1 (satu) er Kusta dari dari dari dari dari
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun tahun sebelumnya kohort 85 86 87 88 90
sebelumnya menyelesaikan pengobatan dan MB 2 (dua) PB
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas tahun sebelumnya dan
pada kurun waktu tertentu menyelesaikan MB
pengobatan tepat

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
waktu dibagi Data
jumlah penderita
baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya
dan MB 2 (dua)
tahun sebelumnya
yang mulai
pengobatan dikali
100%
92 Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita Regist Programer lebih lebih lebih lebih lebih
pasca sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun baru PB dan MB er Kusta dari dari dari dari dari
pengobatan sebelumnya) yang menyelesaikan yang kohort 90 92 93 94 95
dengan score pengobatan tepat waktu dengan score menyelesaikan PB
kecacatannya kecacatan yang tidak bertambah/ tetap pengobatan tepat dan
tidak dari total penderita baru tipe PB dan MB waktu dengan MB
bertambah atau di wilayah kerja Puskesmas pada kurun score
tetap waktu tertentu kecacatannya
tidak bertambah /
tetap dibagi jumlah
penderita baru
yang memulai
Multi Drug Therapi
(MDT) pada period
kohort yang sama

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
dikali 100% Data
93 Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak Jumlah kasus Regist Programer Kura Kura Kura Kura Kura
Kusta menyelesaikan pengobatan tepat waktu, PB / MB yang er Kusta ng ng ng ng ng
meliputi penderita PB tidak ambil obat tidak kohort dari dari dari dari dari
lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak ambil menyelesaikan PB 5 5 5 5 5
obat lebih dari 6 (enam) bulan, diantara pengobatan tepat dan
kasus baru yang mendapat pengobatan waktu dibagi MB
pada periode 1 (satu) tahun. jumlah kasus baru
PB/MB yang
mendapat
pengobatan pada
periode yang sama
dikalikan 100%
Catatan untuk
kinerja
Puskesmas:
<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Data
94 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga Kepeg Bagian lebih lebih lebih lebih lebih
kesehatan telah tersosialisasi Program P2 Kusta dari kesehatan telah awaia Tata Usaha dari dari dari dari dari
Kusta seluruh tenaga kesehatan yang ada mendapat n 85 87 90 92 95
tersosialisasi sosialisasi kusta
dibagi jumlah
seluruh tenaga
kesehatan dikali
100%
95 Kader Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Jumlah kader Progra Programer lebih lebih lebih lebih lebih
kesehatan Program P2 Kusta terutama untuk kesehatan telah mer Kusta dari dari dari dari dari
Kusta membantu penemuan suspect Kusta di mendapat Kusta 85 87 89 92 95
tersosialisasi wilayah kerja Puskesmas pada kurun sosialisasi kusta
waktu tertentu dibagi jumlah
seluruh kader
kesehatan dikali
100% Catatan:
bila tidak ada
kasus kusta tidak
dianggap sebagai
pembagi

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
96 SD/ MI telah SD/ MI /SD LB yang ada Kusta telah Jumlah SD / MI Regist Programer
Data 100 100 100 100 100
dilakukan dilakukan screening Kusta pada kurun telah dilakukan er Kusta
screening Kusta waktu tertentu screening Kusta
dibagi jumlah
seluruh SD / MI
dikali 100%
Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
97 Semua kasus Jumlah semua kasus TB yang ditemukan, Jumlah semua (TB Programer 70% 86% 90% 90% 95%
TB yang diobati dan dilaporkan dalam SITT online kasus TB yang 06, TB TB
ditemukan dan ditemukan, 03 dan
diobati diobati, dan TB 04)
dilaporkan dalam
SITT online dibagi
target penemuan
semua kasus TB
dikali 100%
98 Penemuan Terduga TB adalah semua orang yang Jumlah orang TB 06, Programer 70% 100% 100% 100% 100%
terduga kasus mempunyai gejala utama batuk berdahak terduga TB yang TB 05 TB
TB atau batuk miniml 2 minggu diperiksa medapatkan dan
dahaknya. pelayanan standar TB 04
dibagi jumlah
orang terduga TB

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
dalam kurun Data
waktu 1 tahun
dikali 100%.
(Perhitungan
denominator
terduga TB dalam
waktu 1 tahun =
(54% ) x (10) x
target penemuan
kasus TB di
puskesmas)
99 Angka Jumlah semua kasus TB yang sembuh Jumlah semua TB 08 Programer 90% 90% 90% 90% 90%
Keberhasilan dan pengobatan lengkap di antara semua kasus TB yang SITT TB
pengobatan kasus TB yang diobati, dicatat dan sembuh dan online
semua kasus dilaporkan di SITT online pengobatan
TB (Success lengkap dibagi
Rate/SR) jumlah semua
kasus TB yang
diobati, dicatat dan
dilaporkan
Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
100 Anak sekolah Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah anak Data Programer 90 92 95 98 100
(SMP dan yang sudah disuluh atau dijelaskan sekolah (SMP dan dari HIV

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
SMA/sederajat) tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah SMA/sederajat) lapora Data
yang sudah kerja Puskesmas selama bulan pada yang mendapatkan n
dijangkau kurun waktu tertentu penyuluhan kegiat
penyuluhan HIV/AIDS dibagi an
HIV/AIDS jumlah seluruh penyul
anak sekolah (SMP uhan
dan
SMA/sederajat) di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
101 Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV Jumlah orang yang Data Programer 90 92 95 98 100
beresiko ( ibu hmil, TB, pasien Infeksi Menular beresiko terinfeksi dari HIV
terinfeksi HIV Sexual (IMS), waria, Warga Binaan HIV dibagi Jumlah SIHA
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP) , pengguna napza orang beresiko ( Sisti
pemeriksaan mendapatkan pemeriksaan HIV oleh terinfeksi HIV yang m
HIV tenaga kesehatan sesuai kewenangannya mendapatkan Inform
di Puskesmas dan jaringannya serta pemeriksaan HIV asi
lapas/rutan narkotika ( Standar sesuai standar di HIV
Pelayanan Minimal ke 12) Puskesmas dan AIDS)
jaringannya dalam

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
kurun waktu 1 Data
tahun dikali 100%
Demam Berdarah Dengue (DBD)
102 Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah Regist Programer lebih lebih lebih lebih lebih
Jentik (ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu bebas jentik dibagi er DBD dari dari dari dari dari
jumlah rumah DBD/ 95 95 95 95 95
yang diperiksa DBD
jentiknya dikali Elektr
100 % onik
103 Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) Jumlah kasus Regist Programer 100 100 100 100 100
ditangani yang ditemukan berdasarkan kriteria DBD yang er DBD
World Health Organization (WHO) dan ditangani sesuai DBD/
ditangani sesuai standar Tatalaksana standar DBD
Pengobatan DBD di wilayah kerja Tatalaksana Elektr
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Pengobatan DBD onik
dibagi dengan
jumlah seluruh
DBD yang
terlaporkan di
wilayah
Puskesmas dikali

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
100% Data
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus
104 PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi Jumlah kasus Regist Programer 100 100 100 100 100
kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian DBD yang er DBD
kasus DBD yang lain serta menentukan dilakukan PE DBD/
tindakan penanggulangan fokus dibagi jumlah DBD
selanjutnya. yang dilakukan terhadap seluruh kasus Elektr
setiap kasus DBD di wilayah kerja DBD di wilayah onik
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Puskesmas dikali
100%.
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus DBD
Malaria
105 Penderita Kasus klinis Malaria yang diperiksa Jumlah kasus Regist Programer 100 100 100 100 100
Malaria yang Sediaan Darah (SD) nya secara klinis Malaria yang er Malaria

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
dilakukan laboratorium di wilayah kerja Puskesmas diperiksa SD nya Malari Data
pemeriksaan pada kurun waktu tertentu secara a
SD laboratorium
dibagi jumlah
kasus Malaria
dikali100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus malaria
106 Penderita positif Penderita Malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Regist Programer 100 100 100 100 100
Malaria yang pemeriksaan laboratorium, yang dalam Malaria yang er Malaria
diobati sesuai sediaan darahnya terdapat Plasmodium mendapat Malari
standar (ACT) baik Plasmodium Falciparum, Vivax dikali pengobatan ACT a
atau campuran yang mendapat sesuai jenis
pengobatan Artesunat Combination Plasmodium dibagi
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan jumlah kasus
sesuai jenis Plasmodium di wilayah kerja Malaria dikali 100
Puskesmas pada kurun waktu tertentu %
107 Penderita positif Kasus Malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus Regist Programer 100 100 100 100 100
Malaria yang di pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 Malaria yang telah er Malaria
follow up sampai hasil pemeriksaan dilakukan follow pender
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja up pengobatannya ita,
2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada hari ke 7, 14 registe Data
dan 28 sampai r
hasil pemeriksaan labora
laboratoriumnya torium
negatif dibagi
jumlah kasus
Malaria dikali 100
%
Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
108 Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) Jumlah kasus Regist Programer 100 100 100 100 100
terhadap kasus yang dilakukan cuci luka di wilayah kerja gigitan HPR yang er
gigitan HPR Puskesmas pada kurun waktu tertentu dilakukan cuci Pender
luka dibagi jumlah ita
kasus gigitan HPR
dikali 100 %
109 Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus Registr Programer 100 100 100 100 100
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja gigitan HPR asi
gigitan HPR Puskesmas pada kurun waktu tertentu terindikasi yang Pender
yang mendapatkan ita
berindikasi vaksinasi dibagi
jumlah kasus

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
gigitan HPR Data
terindikasi dikali
100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus rabies
Pelayanan Imunisasi
110 IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi Jumlah bayi yang Kohort Programer 90 92 93 94 95
Dasar Lengkap) berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapat IDL bayi
mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, dibagi jumlah bayi
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali lahir hidup dikali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali 100 %
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali
imunisasi MR / Measles Rubella di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
111 UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) Jumlah bayi IDL Kohort Programer 90 92 93 94 95
desa adalah kelurahan/desa dimana dibagi jumlah bayi bayi
minimal 80 % bayi yang ada di desa lahir hidup dikali
tersebut mendapatkan imunisasi dasar 100 %
lengkap di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
112 Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi Jumlah baduta Data 75 77 78 79 80
Lanjutan yang dierikan kepada bayi dibawah usia yang mendapat
Baduta (usia dua tahun dengan pemberian imunisasi Imunisasi DPTHB-
18 sd 24 bulan) DPT-HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan Hib dan MR dibagi
sampai dengan < 24 bulan julah baduta dikali
100%
113 Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT (Difteri Jumlah murid Lapora 95 95 96 97 98
pada anak kelas Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di SD/MI klas I yang n
1 SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendpt DT dibagi imunis
waktu tertentu jumlah murid asi
SD/MI kelas I yang (BIAS)
ada dikali 100 %
114 Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid Lapora 95 95 96 97 98
Campak pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja SD/MI klas I yang n
anak kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapat campak imunis
dibagi jumlah asi
murid SD/MI kelas (BIAS)
I yang ada dikali
100 %
115 Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ Lapora 95 95 96 97 98

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
pada anak SD Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 di MI kelas 2 dan 3 n Data
kelas 2 dan 3 wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang mendpt TT imunis
waktu tertentu dibagi jumlah asi TT
murid SD/MI kelas
1 dan 2 yang ada
dikali 100 %
116 Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang Lapora 80 81 82 83 85
pada WUS (15- TT pada WUS (Wanita Usia Subur) umur status TT 5 dibagi n
49 th) 15-49 tahun dengan status TT5 Jumlah WUS imunis
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja tahun yang sama asi TT
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
117 Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil Kohort 80 81 82 83 85
plus bumil (15- hamil usia 15-49 tahun dengan status T2 yang status (T2 + ibu
49 th) (Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3 T3 + T4 + T5) dan
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja dibagi jumlah Lapora
Puskesmas pada kurun waktu tertentu bumil tahun yang n
sama dikali 100 % Imuni
sasi
TT
118 Pemantauan Pencatatan suhu lemari es penyimpanan Jumlah bulan Buku 100 100 100 100 100
suhu lemari es vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang pemantauan grafik
vaksin pada buku grafik suhu di Puskesmas pada (grafik) suhu suhu

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
kurun waktu tertentu lemari es pagi dan per Data
sore tiap hari lemari
(lengkap harinya) es
dibagi jumlah
bulan dalam
setahun (12 bulan)
dikali 100 %
119 Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku Buku 100 100 100 100 100
catatan stok dengan kebutuhan maksimum minimum Stok dibagi 12 stok
vaksin ditunjukkan dengan pengisian buku stock bulan dikali 100 % vaksin
vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
120 Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah Laporan Lapora 86 87 88 89 90
Zero reporting / (Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non KIPI Non Serius n KIPI
KIPI Non serius serius yang lengkap di wilayah kerja dibagi jumlah Lap
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 12 bulan dikali
100 %
Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
121 Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) Jumlah laporan Lapora >80 >82 >85 >87 >90
yang tepat yang tepat waktu sampai dengan tanggal 5 STP tepat waktu n STP
waktu (lima) setiap bulan. (Ketepatan waktu)
dibagi jumlah

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
laporan (12 bulan) Data
dikali 100 %
122 Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 (dua belas) Jumlah laporan Lapora >80 >82 >85 >87 >90
laporan STP bulan di wilayah kerja Puskesmas pada STP yang lengkap n STP
kurun waktu tertentu (kelengkapan
laporan) dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100
%
123 Laporan C1 Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu Jumlah laporan C1 Lapora >80 >82 >85 >87 >90
tepat waktu sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. tepat waktu dibagi n C1
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100
%
124 Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 Lapora >80 >82 >85 >87 >90
laporan C1 Puskesmas pada kurun waktu tertentu lengkap dibagi n C1
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100
%
125 Laporan SKDR Laporan SKDR (Sistem Kewaspadaan dan Jumlah laporan Lapora >80 >82 >85 >87 >90

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
(Sistem Respon) / W2 (Mingguan) yang tepat SKDR / W2 tepat n Data
Kewaspadaan waktu tiap minggu (laporan masuk setiap waktu dibagi SKDR
dan Respon) / hari senin atau selasa) jumlah laporan (mingg
W2 (mingguan) SKDR / W2 dikali uan
yang tepat 100 % setiap
waktu hari
senin
dan
selasa
126 Kelengkapan Laporan SKDR / W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan Lapora > 90 > 92 > 93 > 94 > 95
laporan SKDR/ minggu) di wilayah kerja Puskesmas pada SKDR / W2 yang n
W2 (mingguan) kurun waktu tertentu diterima dibagi SKDR
jumlah laporan (52 / W2
minggu) dikali 100
%
127 Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah Jumlah grafik Lapora 100 100 100 100 100
Mingguan yang digunakan untuk mengamati pola mingguan penyakit n
Penyakit kecenderungan mingguan penyakit potensial wabah KLB/
Potensial potensial wabah di wilayah Puskesmas dibagi jumlah W1
Wabah pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit kejadian penyakit

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
Potensial Wabah menurut Permenkes potensial wabah Data
Nomor: 1501 Tahun 2010 yaitu: Kolera, yang terjadi di
Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak, wilayah kerja
Polio / AFP, Difteri, Pertusis, Rabies, Puskesmas dikali
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks, 100%
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.
128 Desa/ Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah Desa/ Lapora 100 100 100 100 100
Kelurahan yang Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan Kelurahan yang n
mengalami KLB Wabah (W1) nya diselidiki dan mengalami KLB KLB/
ditanggulangi ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 dan ditanggulangi W1
dalam waktu (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas dalam waktu
kurang dari 24 dan atau Kabupatenupaten/Kota dan atau kurang dari 24
(dua puluh Provinsi. (dua puluh empat)
empat) jam jam dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan
yang mengalami
KLB dikali 100 %
Kesehatan Haji
129 Pemeriksaan Pemeriksaan kesehatan yang dilakukan Jumlah jemaah Siskoh 90 90 90 90 90
haji tahap 1 kepada calon jemaah haji yang haji yang akan at
diperkirakan akan berangkat 2 tahun yang berangkat 2 tahun Kemen

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
akan datang yang akan datang ag Data
dibagi jumlah (Siste
jamaah yang m
diperiksa dikali Komp
100%. uterisa
si haji
terpad
u)
130 Pemeriksaan Pemeriksaan yang dilaksanakan pada Jemaah haji yang Siskoh 100 100 100 100 100
haji tahap 2 jemaah haji yang akan berangkat pada akan berangkat atkes
tahun berjalan, paling lambat tiga bulan pada tahun (Siste
sebelum masa keberangkatan jemaah haji berjalan dibagi m
dan menghasilkan penetapan istithaah jemaah yang Komp
kesehatan diperiksa dikali uterisa
100 % si haji
terpad
u
bidang
keseha
tan)
131 Pembinaan Pembinaan kesehatan yang dilaksanakan Jemaah haji yang Siskoh 90 90 90 90 90
kesehatan haji pada jemaah haji yang telah telah dilaksanakan atkes

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
tahap 1 melaksanakan pemeriksaan kesehatan pemeriksaan (Siste Data
tahap pertama kesehatan tahap m
pertama dibagi Komp
jemaah haji yang uterisa
telah dilaksanakan si haji
pembinaan tahap terpad
pertama dikali u
100% bidang
keseha
tan)
132 Pembinaan haji Pembinaan kesehatan yang dilaksanakan Jemaah haji yang Siskoh 100 100 100 100 100
tahap 2 pada jemaah haji yang akan berangkat akan berangkat atkes
pada tahun berjalan dan telah pada tahun (Siste
melaksanakan pemeriksaan kesehatan berjalan dibagi m
tahap kedua jemaah haji yang Komp
telah dilaksanakan uterisa
pembinaan tahap si haji
kedua dikali 100% terpad
u
bidang
keseha

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
tan) Data
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

133 Desa/ Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Jumlah Desa/ Portal 40 50 60 70 80
Kelurahan yang Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Kelurahan Web
melaksanakan Menular (Posbindu PTM) melaksanakan PPTM/
kegiatan kegiatan Posbindu Profil
Posbindu PTM PTM dibagi jumlah Tahun
Desa/ Kelurahan an
yang ada diwilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%
134 Sekolah yang Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah Lapora 50 60 70 80 80
ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa yang ada di n
Puskesmas Rokok (KTR) ( PP no 109 Tahun 2012 wilayah verifik
melaksanakan tentang KTR) Puskesmas asi
KTR melaksanakan sekola
KTR dibagi jumlah h KTR
sekolah di wilayah 2 kali
Puskesmas dikali setahu

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
100% n Data
135 Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk Layan 100 100 100 100 100
negara dilakukan di Puskesmas dan jaringannya usia 15 - 59 tahun an
Indonesia usia serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang mendapat puske
15 - 59 tahun yang bekerja sama dengan pemerintah pelayanan skrining smas
mendapatkan daerah minimal 1 tahun sekali meliputi: kesehatan sesuai dan
skrining 1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh (IMT) standar dibagi jaringa
kesehatan dan lingkar perut jumlah penduduk nnya
sesuai standar 2.Pemeriksaan tekanan darah usia 15 - 59 tahun
3. Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40 di wilayah kerja
tahun dan ≥ 15 tahun dengan obesitas puskesmas dikali
4. Wawancara dengan SRQ 20 (20 Self 100%
Reporting Questionnare)
5. Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan
Asam Asetat (IVA) dan Pemeriksaan
Payudara Klinis oleh Petugas Kesehatan
(SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59 tahun.
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
136 Rasio Keluarga (KK) yang dikunjungi dalam Jumlah keluarga Lapora Pengelola
Data 75 80 90 95 100
Kunjungan program pendekatan keluarga (berdasarkan n PISPK/Peng
Rumah (RKR) berdasarkan 12 (dua belas) indikator Kartu Kunju elola
utama penanda status kesehatan sebuah Keluarga/KK) yang ngan Perkesmas
keluarga sesuai Petunjuk Teknis Program dikunjungi dalam Keluar
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan program ga,
Keluarga pendekatan Kartu
keluarga dibagi Status
sasaran jumlah keluar
keluarga (KK) yang ga
ada di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%.
137 Indeks Keluarga Hasil perhitungan rekapitulasi dari 12 Jumlah indikator Raw Pengelola 0.08 0.12 0.15 0.18 0.21
Sehat (IKS) indikator Keluarga Sehat semua anggota bernilai ‘1’ dibagi Data PIS-PK
Tingkat Wilayah keluarga yang selanjutnya menjadi jumlah indikator PIS-
Kerja kesimpulan keluarga. Pada kesimpulan yang ada di PK,
Puskesmas setiap indikator menjadi berkode “1”, “0” keluarga (12-∑N). Aplika
atau “N” kategori kesehatan si KS
masing-masing (online
keluarga: )

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
1) Nilai indeks > Data
0,800 : keluarga
sehat
2) Nilai indeks
0,500 – 0,800 :
pra-sehat
3) Nilai indeks <
0,500 : tidak sehat
138 Intervensi Intervensi kesehatan masyarakat Jumlah KK Pelapo Koordinator 20 40 60 80 100
Lanjut PISPK berdasarkan hasil kunjungan keluarga, sasaran yang ran PISPK
melalui 2 pendekatan yaitu pendekatan sudah diintervensi PISPK
program dengan cara menganalisis dibagi jumlah KK
capaian masing-masing program, prioritas sasaran dikali
diarahkan kepada program yang paling 100%.
tertinggal dan pendekatan wilayah dengan  Jumlah KK
cara melihat IKS antar wilayah, prioritas sasaran adalah
diarahkan ke wilayah dengan KS paling data KK yang
rendah. telah dianalisis
139 Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan Form Koordinato 65 70 80 80 80
keluarganya dalam keluarga rawan (penderita penyakit keluarganya dan r
dari keluarga menular dan tidak menular termasuk jiwa, mendapat registe Perkesmas
rawan yang ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita keperawatan r

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
mendapat KEK, miskin) yang mendapat keperawatan kesehatan Kepera Data
keperawatan kesehatan masyarakat oleh tim terpadu masyarakat watan
kesehatan Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling dibagijumlah Keseh
masyarakat dll sesuai kebutuhan) untuk penilaian keluarga rawan atan
(Home care) lingkungan (keadaan rumah, keluarga, dikali 100 % Masya
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai Jumlah keluarga rakat
keadaan awal, deteksi penyakit, respon rawan adalah data dan
terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas KK dengan indek Regist
pada waktu tertentu. keluarga tidak er
sehat x 2,66% Kohort
Keluar
ga
Binaa
n
Perkes
mas

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
140 Kenaikan Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Jumlah keluarga Regist Koordinato
Data 40 50 75 90 100
tingkat KM I adalah Keluarga menerima yang mengalami er r
kemandirian keperawatan kesehatan masyarakat. KM II kenaikan tingkat Kohort Perkesmas
keluarga adalah Keluarga tahu dan dapat kemandirian dibagi Keluar
setelah mengungkapkan masalahkesehatannya jumlah seluruh ga
pembinaan secara benar, dan melakukan tindakan keluarga yang Binaa
keperawatan sederhana sesuai anjuran. dibina dikali 100% n
KM III adalah Keluarga memanfaatkan Perkes
fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif mas
dan melakukan tindakan pencegahan
secara aktif.KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif secara aktif
141 Jumlah Jumlah kelompok binaan baru dan Jumlah kelompok Lapora Koordinator 10 25 50 75 100
kelompok desa lanjutan yang mendapatkan asuhan binaan baru dan n perkesms
binaan yang keperawatan kelompok lanjutan yang Pencat
mendapat mendapatkan atan
asuhan asuhan perkes
keperawanan keperawatan mas
kelompok dibagi
Jumlah kelompok
binaan baru dan
lanjutan dikalikan

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
100% Data
142 Jumlah Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan Jumlah Lapora Koordinator 10 25 50 75 100
desa/kelurahan lanjutan yang mendapatkan asuhan desa/kelurahan n Perkesmas
binaan yang keperawatan masyarakat binaan baru dan Pencat
mendapatkan lanjutan yang atan
asuhan mendapatkan perkes
keperawatan asuhan mas
keperawatan
masyarakat dibagi
Jumlah
desa/kelurahan
binaan baru dan
lanjutan dikalikan
100%
143 Jumlah desa/ Jumlah desa/kelurahan yang sudah Jumlah Lapora Koordinator 50 75 100 100 100
kelurahan semua keluarganya memperoleh desa/kelurahan n PISPK dan
binaan yang kunjungan dan tindak lanjut upaya yang sudah semua Pencat Koordinator
sudah total kesehatan sesuai pedoman PISPK keluarganya atan Perkesmas
coverage dalam memperoleh PISPK
melaksanakan kunjungan dan dan
kegiatan PISPK tindak lanjut perkes

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
upaya kesehatan mas Data
sesuai pedoman
PISPK dibagi
Jumlah
desa/kelurahan
wilayah kerja
Puskesmas
dikalikan 100%
144 Pembinaan pasien rawat jalan yang diberikan asuhan pasien rawat jalan bukti Koordinator 15 15 15 15 15
individu Rawat keperawatan selama bulan tersebut. yang diberikan catata perkesmas
Jalan Pasien yang dimaksud adalah individu asuhan n
yang memanfaatkan pelayanan kesehatan keperawatan kegiat
di poli-poli rawat jalan puskesmas, dibagi jumlah an
ditangani oleh perawat dan ada bukti pasien rawat jalan peraw
catatan kegiatan perawatnya dikalikan 100%. atnya
Pasien yang
dimaksud adalah
individu yang
memanfaatkan
pelayanan
kesehatan di poli-

2018 2019 2020 2021 2022
Data Pengumpul
poli rawat jalan Data
puskesmas,
ditangani oleh
perawat dan ada
bukti catatan
kegiatan
perawatnya
145 Pembinaan pasien rawat inap yang diberikan asuhan Jumlah pasien dokum Koordinator 100 100 100 100 100
Individu Rawat keperawatan selama bulan tersebut, rawat inap yang entasi perkesmas
Inap dibuktikan dengan dokumentasi asuhan diberikan asuhan asuha
keperawatan (pengkajian s/d evaluasi keperawatan n
keperawatan). dibagi jumlah kepera
pasien rawat inap watan
dikalikan 100%, (pengk
dibuktikan dengan ajian
dokumentasi s/d
asuhan evalua
keperawatan si
(pengkajian s/d kepera
evaluasi watan)
keperawatan). .

TABEL 6. INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018-2022
No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data Penanggu Target
Pengembangan ng Jawab 2018 2019 2020 2021 2022
Pengumpu
l Data
Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Pemberdayaan Kelompok masyarakat Jumlah kelmpok Data dasar 25 35 45 55 65
kelompok (PMR, Karang Taruna, pemberdayaan masy UKBM (Upaya
masyarakat terkait SBH, kader posyandu dll) yang sudah Kesehatan
program kesehatan sudah mendapat sosialisasi mendapat sosialisasi Bersumber
jiwa tentang deteksi dini tentang kesehatan daya
gangguan jiwa dan cara jiwa dibagi jumlah Masyarakat)
merujuk ke Puskesmas di kelompok
wilayah kerjanya pada pemberdayaan
kurun waktu tertentu masyarakat dikali
tahun sebelumnya. 100%
2 Setiap orang dengan Pelayanan kesehatan jiwa Jumlah ODGJ berat Laporan 80 85 90 95 100
gangguan jiwa pada ODGJ berat adalah: di wilayah kerja Bulanan
(ODGJ) berat 1) Pelayanan promotif Puskesmas yg Kesehatan
mendapat pelayanan preventif yang bertujuan mendapat Jiwa
kesehatan sesuai meningkatkan kesehatan pelayanan
standar jiwa ODGJ berat (psikotik) kesehatan jiwa

mencegah terjadinya sesuai standar Pengumpu
kekambuhan dan dalam waktu satu
pemasungan, perlu materi tahun dibagi
KIE dan buku kerja estimasi jumlah
sederhana ODGJ berat yang
2) Pelayanan kesehatan ada di wilayah kerja
jiwa pada ODGJ berat Puskesmas dikali
diberikan oleh perawat dan 100%. Keterangan:
dokter Puskesmas di a) Estimasi ODGJ
wilayah kerjanya meliputi: Berat = 0,22 / 100 x
a) Edukasi dan evaluasi jumlah penduduk di
tentang tanda dan gejala wilayah kerja
minum obat dan informasi Puskesmas.b) ODGJ
lain terkait obat, mencegah Berat (Psikotik,
tindakan pemasungan, Skioprenia, Bipolar)
kebersihan diri, sosialisasi,
kegiatan rumah tangga dan
aktivitas bekerja
sederhana.
b) Tindakan kebersihan diri
ODGJ berat (Standar
Pelayanan Minimal Ke 10)

3 Penanganan kasus Jumlah kasus kesehatan Jumlah kasus Laporan Pengumpu 15 15 15 15 15
kesehatan jiwa jiwa yang dirujuk ke rumah kesehatan jiwa yang Bulanan
melalui rujukan ke sakit/ spesialis dibagi dirujuk ke rumah Kesehatan
RS/ Specialis dengan seluruh kasus sakit/ spesialis Jiwa
kesehatan jiwa di wilayah dibagi seluruh
kerjanya selama kurun kasus kesehatan
waktu tertentu tahun jiwa di wilayah
sebelumnya kerjanya.x 100%
4 Kunjungan rumah Pasien jiwa yang Jumlah pasien jiwa Data dasar 30 40 45 50 55
pasien jiwa dikunjungi rumahnya oleh yang mendapat pasien jiwa
petugas kesehatan/kader kunjungan rumah dan
kesehatan dalam rangka dibagi jumlah Buku/Lapora
konseling/edukasi/pengob seluruh pasien jiwa n Kegiatan
atan dibandingkan jumlah yang ditangani Luar Gedung
seluruh pasien jiwa yang dikali100%
ditangani di wilayah
kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya
5 Setiap Orang Pelayanan kesehatan jiwa Jumlah ODGJ 80 85 90 95 100
Dengan Gangguan pada ODGJ Ringan atau ringan/GME yang
Jiwa (ODGJ) ringan GME meliputi: 1) Promotif mendapat

atau Ganguan preventif yang bertujuan pelayanan Pengumpu
Mental Emosional meningkatkan kesehatan kesehatan di
(GME) mendapat jiwa ODGJ Ringan atau Puskesmas dibagi
pelayanan kesehatan GME (Depresi, Neurosis) estimasi
sesuai standar mencegah terjadinya ODGJ/GME x
kekambuhan. 2) 100%.
Pelayanan diberikan oleh Estimasi ODGJ
perawat dan dokter, ringan atau GME =
meliputi: a) Pendidikan 6,5/100 x 70/100 x
kesehatan/ konseling Jumlah penduduk
tentang tanda dan gejala di wilayah kerja
gangguan jiwa, kepatuhan Puskesmas
minum obat, informasi lain
tentang obat, yang
dibuktikan dengan adanya
catatan jadwal konseling,
sasaran, topik, media
edukasi. b) Pengobatan
secara rutin dibuktikan
dengan catatan kepatuhan
minum obat.
c) Mendapat asuhan

keperawatan yang Pengumpu
dibuktikan dengan adanya
catatan keperawatan
tentang kebersihan diri,
sosialisasi, kegiatan rumah
tangga dan aktivitas
bekerja sederhana.Catatan:
Skrining GME
menggunakan Instrumen
Skrining SRQ 20 (Self
Reporting Questonnaire)
Gejala Cemas & Depresi.
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Cakupan Pelayanan
6 Cakupan Penduduk Kunjungan baru rawat Jumlah Kunjungan Dokter/ Catatan 4% 4% 4% 4% 4%
yang dilayani jalan gigi pada suatu Baru Rawat Jalan Perawat gigi rekam
periode di suatu wilayah Gigi dibagi Jumlah Medis
Penduduk wilayah
puskesmas x 100%
Pembinaan Peran Serta Masyarakat

7 Cakupan Desa Jumlah Desa Binaan Jumlah Desa Pengumpu 60% 60% 60% 60% 60%
Binaan UKGMD Dibagi Jumlah desa di Binaan dibagi
wilayah puskesmas jumlah desa di
wilayah puskesmas
dikalikan 100
8 Kunjungan ke Kunjungan petugas Jumlah kunjungan Lap 30 35 40 45 50
Posyandu terkait Puskesmas terkait petugas Puskesmas puskesmas
kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut terkait kesehatan
mulut ke Posyandu di wilayah gigi dan mulut ke
kerja Puskesmas dalam Posyandu dibagi
waktu 1 tahun jumlah Posyandu di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
Cakupan Kelompok Rentan
9 Cakupan Pelayanan Cakupan Kunjungan baru Jumlah kunjungan Register 100 100 100 100 100
Gigi ibu hamil ibu hamil Rawat Jalan Gigi baru ibu hamil Puskesmas
Rawat Jalan Gigi Laporan
dibagi Kunjungan Puskesmas
Baru ibu hamil ke
KIA kali 100%
10 Cakupan Upaya Jumlah SD UKGS Register 80% 80% 80% 80% 80%

Kesehatan Gigi Anak (Tahap II+III) dibagi Puskesmas Pengumpu
Sekolah (UKGS) jumlah SD UKGS x dan Laporan
100% puskesmas
11 Cakupan Pelayanan Jumlah kunjungan Jumlah 50% 50% 50% 50% 50%
gigi pada anak pra baru rawat jalan gigi Kunjungan
sekolah APRAS dibagi baru rawat
kunjungan Baru jalan gigi
APRAS ke KIA APRAS
dibagi
kunjungan
baru APRAS
ke KIA
dikalikan 100
12 PAUD/TK yang PAUD/TK yang mendapat Jumlah PAUD/TK Lap 50 55 65 70 75
mendapat penyuluhan/ pemeriksaan yang mendapat puskesmas
penyuluhan/pemerik kesehatan gigi dan mulut penyuluhan/
saan gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan
dalam waktu 1 tahun kesehatan gigi dan
mulut dibagi jumlah
PAUD/TK di wilayah
kerja
Puskesmasdikali

100 Pengumpu
Efektifitas
13 Rasio Tambal Adalah Rasio antara Jumlah Tambalan 1:1 1:1 1:1 1:1 1:1
dengan cabut Jumlah tambalan tetap gigi Tetap Gigi tetap
tetap dengan jumlah dibagi Jumlah
pencabutan gigi tetap pencabutan gigi
tetap
14 Rata rata kunjungan Adalah rata rata Jumlah Kunjungan 9 9 9 9 9
Rawat Jalan Gigi per kunjungan rawat jalan gigi (Baru+Lama) dibagi 0rg/hr org/hr org/hr org/hr org/hr
hari per hari pada sejumlah jumlah hari Kerja
hari kerja
Pelayanan Kesehatan Tradisional
15 Konseling Asuhan Pemberian Konseling Pemberian konseling Laporan Pengelola 5 5 10 10 10
Mandiri kesehatan Asuhan Mandiri kepada asuhan mandiri Kunjungan Pelayanan
Tradisional di pengunjung Puskesmas kepada Pengunjung Puskesmas, Kesehatan
gedung Puskesmas yang dilaksanakan di puskesmas baik Laporan Tradisional
gedung puskesmas kunjungan rawat Kesehatan di
jalan maupun Tradisional puskesmas
kunjungan rawat
inap (dalam gedung)
yang mendapat
konseling Asuhan
Mandiri dibagi

jumlah pengunjung Pengumpu
Rawat Jalan dan
rawat inap dalam
gedung puskesmas
dikalikan 100
16 Kelompok Asuhan Desa / Kelurahan yang Jumlah Desa / Laporan Pengelola 10% 15% 20% 50% 80%
Mandiri yang memiliki Kelompok Asuhan Kelurahan yang Tribulan Pelayanan
terbentuk Mandiri dengan SK Kepala memiliki kelompok Pelayanan Kesehatan
Desa / Kelurahan di Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional
wilayah kerja Puskesmas. dengan SK Kepala Tradisional
Kelompok Asuhan Mandiri Desa/ Kelurahan
adalah kelompok dibagi jumlah desa
masyarakat yang mampu yang ada di wilayah
memelihara dan kerja Puskesmas
meningkatkan kesehatan dikali 100%
serta mencegah dan
mengatasi
masalah.gangguan
kesehatan ringan secara
mandiri oleh individu
dalam keluarga, kelompok
atau masyarakat dengan
memanfaatkan Taman

Obat Keluarga/TOGA dan Pengumpu
akupresur.
17 Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang Jumlah Penyehat Laporan Koordinat 60% 70% 80% 90% 100%
Penyehat Tradisional ada di wilayah kerja Tradisional yang Tribulan PKT or
Puskesmas yang mendapat mendapat Yankestra
pembinaan oleh petugas/ pembinaan oleh d
kader kesehatan petugas/ kader
kesehatan minimal
1 kali di bagi jumlah
Penyehat
Tradisional yang ada
di wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
Pelayanan Kesehatan Olahraga
18 Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, Jumlah Data dasar 30 35 40 45 50
olahraga yang dibina meliputi kelompok kelompok/klub
olahraga di sekolah, klub olahraga yang
antara lain jantung sehat, dibina dibagi jumlah
senam asma, senam usila, kelompok/ klub
senam ibu hamil, senam olahraga yang ada
diabetes, senam dikali 100%

osteoporosis, kebugaran Pengumpu
jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik
lainnya yang dibina di
wilayah kerja Puskesmas
selama pada kurun waktu
tertentu.
19 Pengukuran ASN di SKPD yang Jumlah ASN di Data dasar 30 31 32 33 34
Kebugaran ASN di dilakukan pengukuran SKPD yang
SKPD kebugaran jasmani sesuai dilakukan
dengan pedoman yang Pengukuran
ada. Kebugaran Jasmani
oleh Puskesmas
pada tahun berjalan
dibagi Jumlah ASN
yang terdaftar di
Puskesmas pada
tahun berjalan
dikali 100 %
20 Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) Jumlah CJH yang Data dasar, 70 80 85 90 100
Kebugaran Calon yang dilakukan dilakukan Kementerian

Jamaah Haji pengukuran kebugaran Pengukuran agama Pengumpu
jasmani sesuai dengan Kebugaran Jasmani
pedoman yang ada. oleh Puskesmas
(Pedoman Pembinaan pada tahun berjalan
Kebugaran Jemaah Haji dibagi Jumlah CJH
bagi Petugas Kesehatan di yang terdaftar di
Puskesmas, Depkes 2009) Puskesmas pada
tahun berjalan
dikali 100 %
21 Pengukuran Pengukuran Kebugaran Jumlah anak Data dasar 25 30 35 40 50
kebugaran jasmani jasmani Anak Sekolah ( SD Sekolah Dasar kelas
pada anak sekolah kelas 4 - 6 berusia 10-12 4-6 berusia 10-12
tahun) di wilayah tahun yang
Puskesmas sesuai dengan dilakukan
pedoman yang ada selama pengukuran
kurun waktu tertentu kebugaran jasmani
dibagi jumlah Anak
Sekolah Dasar kelas
4 - 6 yang berusia
10 -12 tahun yang
ada di wilayah
Puskesmas dikali

100 % Pengumpu
Pelayanan Kesehatan Indera
Mata
22 Penemuan dan Kasus refraksi yang Kasus refraksi yang Register rwt 60 70 75 80 85
penanganan Kasus ditemukan dan ditangani di ditemukan dan jln dan
refraksi. masyarakat & Puskesmas ditangani dibagi laporan
melalui pemeriksaan visus/ jumlah penderita semester
refraksi di wilayah kerja yang diperiksa prog.kes
pada kurun waktu tertentu refraksi dikali 100% Indra
.
23 Penemuan kasus Kasus penyakit mata yang Jenis kasus Register rwt 50 55 60 70 80
penyakit mata di ditemukan melalui penyakit.mata jalan & lap
Puskesmas pemeriksaan / kegiatan dibagi jumlah semester
screening, baik secara aktif seluruh program
maupun pasif ( yang pemeriksaan kasus kesehatan
datang saja ) di wilayah mata dikali 100% indera.
kerjanya pada kurun
waktu tertentu.
24 Penemuan kasus Kasus katarak yang Jumlah kasus Register rwt 30 40 50 60 70
katarak pada usia ditemukan melalui katarak dibagi jln & data
diatas 45 tahun pemeriksaan atau kegiatan jumlah penduduk dasar
screening untuk usia usia lebih dari 45

diatas 45 tahun baik dalam tahun yang Pengumpu
gedung maupun luar dilakukan skrening
gedung di wilayah dikali 100%
kerjanyapada kurun waktu
tertentu tahun
sebelumnya.
25 Pelayanan rujukan Penderita penyakit mata Jumlah penyakit Register rwt 25 25 25 25 25
mata yang dirujuk dengan mata yang dirujuk jalan & lap
menjalani dibagi jumlah semester
pemeriksaan/pengobatan penderita penyakit program
sebelumnya atau tidak di mata dikali 100% kesehatan
wilayah Puskesmas pada indera.
kurun waktu tertentu
tahun sebelumnya.
Telinga
26 Penemuan kasus Kasus kasus yang di Jumlah kasus yang Register rwt 12 12 12 12 12
yang rujukan ke rujukan ke spesialis dirujukan ke jln & Lap
spesialis di melalui pemeriksaan fungsi spesialis dibagi semester
Puskesmas melalui pendengaran baik dalam jumlah kasus prog.kes.inde
pemeriksaan fungsi maupun luar gedung di gangguan ra
pendengaran wilayah Puskesmas pada pendengaran dikali
Kurun waktu tertentu 100%
tahun sebelumnya.

27 Penemuan kasus Kasus Penyakit telinga Jumlah kasus Register rwt Pengumpu 40 50 70 80 85
penyakit telinga di yang ditemukan melalui penyakit telinga jln & Lap
puskesmas pemeriksaan/ kegiatan dibagi jumlah semester
skreening baik yang kunjungan kasus prog.kes.inde
dilakukan di dalam gedung telinga (baru dan ra
dan luar gedung (yang lama) dikali 100%
datang saja) di wilayah
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.
28 Penemuan Kasus Kasus serumen prop yang Jumlah kasus Data 60 70 80 85 90

Serumen prop ditemukan pada saat serumen prop yang penjaringan/
screening / penjaringan ditemukan dibagi screening dan
dan atau pada saat berobat jumlah kasus register rawat
di puskesmas di wilayah telinga yang jalan
Puskesmas pada Kurun diperiksa dikali
waktu tertentu tahun 100%
sebelumnya.
Pelayanan Kesehatan Lansia
29 Setiap warga negara Setiap warga negara Jumlah pengunjung Laporan Programer
Indonesia usia 60 Indonesia usia 60 th keatas berusia 60 tahun ke Bulanan ARU Lansia 100 100 100 100 100

tahun ke atas yang mendapat skrining atas yang mendapat Pengumpu
mendapatkan kesehatan sesuai standar skrining kesehatan
skrining kesehatan minimal 1 kali di fasilitas sesuai standar
sesuai standar. kesehatan dan Posyandu minimal 1 kali
pada kurun waktu satu dalam kurun waktu
tahun. satu tahun di bagi
Lingkup Skrening adalah jumlah semua
sebagai berikut : penduduk berusia
1. Pengukuran Tinggi 60 tahun keatas
badan, Berat badan, yang ada di wilayah
Lingkar perut Puskesmas dalam
2. Deteksi Hipertensi kurun waktu satu
dengan mengukur tekanan tahun
darah
3. Deteksi diabites militus
dengan pemeriksaan kadar
gula darah.
4. Deteksi kadar kolesterol
dalam darah.
5. Pemeriksaan tingkat
kemandirian
6. Deteksi gangguan Mental
Emosional dan Perilaku,
termasuk kepikunan
menggunakan Mini Cog

atau Mini Mental Status Pengumpu
Examination( MMSE) / Test
Mental Mini atau
Abreviated Mental Test
( AMT) dan Geriatric
Depression Scale (GDS)
Pelayanan Kesehatan Kerja

30 Pekerja formal yang Pekerja formal yang Jumlah pekerja Data dasar 30 31 32 33 35
mendapat konseling mendapat konseling total formal yang dan Buku
seluruh pekerja dari mendapat konseling Register
seluruh perusahaan/ PNS/ dibagi jumlah Bantu
sektor formal lainnya yang seluruh pekerja Kesehatan
mendapat konseling (tatap formal yang dibina Kerja
muka, konsultasi, promotif dikali 100%
dan preventif secara
individu) baik didalam
maupun diluar gedung oleh
petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja
formal adalah total pekerja
dari sektor formal
(pemerintah/ BUMN/

swasta) di wilayah kerja Pengumpu
Puskesmas
31 Pekerja informal Pekerja informal yang Jumlah pekerja Data dasar, 30 31 32 33 35

yang mendapat mendapat konseling adalah informal yang Laporan
konseling total pekerja dari seluruh mendapat konseling Bulanan
sektor informal lainnya dibagi jumlah Kesehatan
(petani, nelayan, pedagang, seluruh pekerja Pekerja
dan lain-lain) di wilayah informal yang dibina (LBKP) dan
kerja Puskesmas yang dikali 100% Buku
mendapat konseling (tatap Register
muka, konsultasi, promotif Bantu
dan preventif secara Kesehatan
individu) baik didalam Kerja
maupun diluar gedung oleh
petugas puskesmas.
32 Promotif dan Salah satu atau seluruh Jumlah promotif Data dasar, 30 31 32 33 35
preventif yang kegiatan promosi dan preventif yang Laporan
dilakukan pada (penyuluhan, konseling, dilakukan pada Bulanan
kelompok kesehatan latihan olahraga dll) dan/ kelompok kesehatan Kesehatan
kerja atau preventif (imunisasi, kerja dibagi jumlah Pekerja

pemeriksaan kesehatan, seluruh Pos UKK di (LBKP) dan Pengumpu
APD, ergonomi, wilayah binaan Buku
pengendalian bahaya dikali 100% Register
lingkungan dll) yang Bantu
dilakukan minimal 1 (satu) Kesehatan
kali tiap bulan selama 12 Kerja
(dua belas) bulan pada
kelompok kesehatan kerja.
Kesehatan Matra
33 Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang Jumlah hasil Laporan 75 80 85 95 95
kesehatan jamaah dilakukan pemeriksaan pemeriksaan jemaah rekapitulasi
haji 3 bulan sebelum kesehatan haji yg dientry pemeriksaan
operasional terdata. dalam siskohat pd haji
3 bln sebelum
operasional dibagi
dengan jumlah
kouta jemaah haji
pd tahun berjalan
dikali 100

34 Terbentuknya Tim Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC SK TRC Pengumpu 100 100 100 100 100
TRC [Tim Reaksi Puskesmas
Cepat]

Tabel 7 Indikator, Standar Nilai, Batas Waktu Pencapaian Pada Jenis Pelayanan
Untuk Upaya Kesehatan Perseorangan Pada Puskesmas
1. Pelayanan Gawat Darurat

a. Kemampuan menangani life saving
Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Puskesmas dalam
memberikan Pelayanan Gawat Darurat
Definisi Operasional Kemampuan menangani life saving adalah kemampuan
petugas dalam upaya penyelamatan jiwa manusia sesuai
dengan standar operasional prosedur pertolongan hidup
dasar.
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang mendapat pertolongan sesuai dengan
standar operasional prosedur pertolongan hidup dasar.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan
life saving di Ruang Gawat Darurat, Ruang Tindakan,
Ruang Persalinan
Sumber Data Daftar Tilik Kepatuhan SOP pertolongan hidup dasar,
buku register kunjungan pasien Ruang Gawat Darurat,
Ruang Tindakan, Ruang Persalinan
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Ruang Gawat Darurat dan atau Ruang
pengumpul data Tindakan dan atau Ruang Persalinan
Capaian Awal -
Target 2018 75 %
Target 2019 80 %
Target 2020 85 %
Target 2021 95 %
Target 2022 100 %
b. Jam buka pelayanan gawat darurat
Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan/Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat sesuai jam
operasional Puskesmas
Definisi Operasional Jam buka pelayanan Gawat darurat adalah jam pelayanan
kegawat Daruratan termasuk kegawat daruratan pada ibu
hamil sesuai jadwal yang ditetapkan oleh masing-masing
Puskesmas.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari jam buka gawat darurat dalam satu bulan
sesuai jadwal yang ditetapkan masing-masing puskesmas
Denominator Jumlah hari buka dalam satu bulan
Sumber Data Presensi / daftar kehadiran petugas gawat darurat dan
jadwal pelayanan gawat darurat
Standar 100%

Penanggung jawab 1. Koordinator Ruang Gawat Darurat
Pengumpulan Data 2. Koordinator Ruang Tindakan
3. Koordinator Ruang Persalinan
Capaian Awal -
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
c. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ACTLS/BCTLS/GDON
Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

Judul
ACTLS/BCTLS/GDON
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten
Tujuan
dalam bidang kegawatdaruratan
Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
ACTLS/BCTLS/GDON adalah tenaga yang sudah memiliki
Definisi
sertifikat pelatihan ACTLS bagi dokter, BCTLS bagi Perawat
Operasional
dan GDON bagi Bidan
Frekuensi
Pengumpulan
Data Setiap tahun
Periode Analisa Setiap tahun sekali
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ACTLS/BCTLS/GDON
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
Denominator daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung
Jawab Pengumpul
Data Kepala Tata Usaha
Capaian Awal
Target 2018 75 %
Target 2019 85 %
Target 2020 95 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
d. Waktu tanggap Pelayanan Petugas di Gawat Darurat
Judul Waktu tanggap Pelayanan petugas di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menangani pasien gawat darurat
Definisi Operasional Waktu tanggap Pelayanan Petugas di Gawat Darurat adalah
Kecepatan penanganan kegawat daruratan sejak pasien
datang sampai mendapat pelayanan oleh petugas
kesehatan sesuai waktu yang ditetapkan yaitu ≤ 5 menit
terlayani setelah pasien dating
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah kasus yang ditangani sesuai waktu yang
ditetapkan
Denominator Jumlah kasus yang ditangani
Sumber Data Register kunjungan ruang gawat darurat, ruang tindakan,
dan ruang persalinan
Standar 100%
Penanggung jawab 1. Koordinator Ruang Gawat Darurat
Pengumpulan Data 2. Koordinator Ruang Tindakan
3. Koordinator Ruang Persalinan
Capaian Awal -
Target 2018 65 %
Target 2019 75 %
Target 2020 85 %
Target 2021 95 %
Target 2022 100 %
e. Kepuasan Pasien Pelayanan Gawat Darurat
Judul Kepuasan Pasien

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mampu memberikan
kepuasan pasien
Definisi Operasional Kepuasan Pasien adalah pernyataan tentang persepsi
pasien terhadap pelayanan yang di berikan dengan nilai
minimal 76,61 (baik)
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Nilai capaian indeks kepuasan pasien di unit pelayanan
Denominator Nilai minimal capaian indeks (76,61)
Sumber Data Survey kepuasan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Ruangan
Pengumpulan Data
Capaian Awal -
Target 2018 70 %
Target 2019 75 %
Target 2020 85 %
Target 2021 95 %
Target 2022 100 %
2. Pelayanan Rawat Jalan Puskesmas

a. Pemberi Pelayanan di Ruang Pemeriksaan Umum
Judul Pemberi pelayanan di Ruang Pemeriksaan Umum

Tujuan Tersedianya pelayanan pemeriksaan umum oleh tenaga
medis yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan di Ruang Pemeriksaan Umum
adalah tenaga medis yang kompeten
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari buka ruang pemeriksaan umum yang

ditangani oleh dokter umum dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka Ruang Pemeriksaan Umum
dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis yang ditandatangani oleh dokter umum /
Presensi dokter di RPU
Standar 100 %
Penanggung Jawab Penanggung jawab Ruang Pemeriksaan Umum
Pengumpulan Data
Capaian Awal -
Target 2018 60 %
Target 2019 75 %
Target 2020 85 %
Target 2021 90 %
Target 2022 100 %
b. Pemberi Pelayanan di Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Judul Pemberi pelayanan di Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut

Tujuan Tersedianya pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut oleh
dokter gigi atau perawat gigi
Definisi Operasional Pemberi pelayanan di Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
adalah oleh dokter gigi secara langsung atau pendelegasian
wewenang kepada perawat gigi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari buka ruang pemeriksaan gigi dan mulut yang
ditangani oleh dokter gigi atau perawat gigi dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka Ruang Pemeriksaan gigi dan
mulut dalam waktu satu bulan
Sumber Data Persensi Dokter Gigi atau Perawat Gigi di ruang
pemeriksaan gigi dan mulut
Standar 100 %
Penanggung Jawab Koordinator ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Pengumpulan Data
Capaian Awal -
Target 2018 75 %
Target 2019 85 %
Target 2020 95 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
c. Pemberi Pelayanan di Ruang Pemeriksaan KIA – KB
Judul Pemberi pelayanan di Ruang Pemeriksaan KIA-KB

Tujuan Tersedianya pelayanan pemeriksaan KIA-KB oleh tenaga
bidan dan atau dokter
Definisi Operasional Pemberi pelayanan di Ruang Pemeriksaan KIA-KB
adalah bidan dan atau dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah hari buka ruang pemeriksaan KIA-KB yang
ditangani oleh bidan dan atau dokter dalam waktu satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka Ruang Pemeriksaan KIA-KB
Sumber Data Presensi bidan atau dokter di ruang pemeriksaan KIA-
KB
Standar 100 %
Penanggung Jawab koordinator ruang KIA-KB
Pengumpulan Data
Capaian Awal -
Target 2018 90 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
d. Jam Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan
Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan sesuai jadwal yang ditetapkan
pada hari kerja di Puskesmas
Definisi Operasional Jam buka pelayanan sesuai ketentuan adalah jam
dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga
kesehatan
Jam buka:
Senin – Kamis 08.00 s.d. 13.00 WIB
Jum’at 08.00 – 10.30 WIB
Sabtu 08.00 – 12.00 WIB
Data
Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan dalam satu
bulan
Sumber Data Presensi karyawan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepegawaian
Pengumpulan Data
Capaian Awal -
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %

e. Jam Buka Pendaftaran Sesuai Ketentuan
Judul Jam buka pendaftaran sesuai ketentuan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan pendaftaran rawat jalan sesuai
jadwal yang ditetapkan pada hari kerja di Puskesmas
Definisi Operasional Jam buka pendaftaran rawat jalan adalah jam
dimulainya pelayanan pendaftaran oleh tenaga
pendaftaran
Jam buka:
Senin – Kamis 07.30 s.d. 11.00 WIB
Jum’at – Sabtu 07.30 s.d. 10.00 WIB
Data
Numerator Jumlah pelayanan pendaftaran yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan pendaftaran dalam
satu bulan
Sumber Data Presensi petugas pendaftaran
Standar 100 %
Penanggung Jawab Koordinator pendaftaran
Pengumpulan Data
Capaian Awal -
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
f. Waktu Tunggu di Rawat Jalan
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Kepastian pasien dalam mendapatkan pelayanan sesuai
ketentuan yang ditetapkan
Definisi Operasional Waktu tunggu di Rawat Jalan adalah waktu yang
diperlukan pasien mulai selesai pendaftaran sampai
dilayani oleh petugas kesehatan di unit pelayanan sesuai
standar.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar < 30 Menit
Penanggung Jawab PJ UKP
Pengumpulan Data
Capaian Awal -
Target 2018 ≤ 30 menit

g. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi

DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS
Operasional adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis
dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai
dengan standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan
semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
Frekuensi Setiap satu bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
Sumber Data register TB
Standar 100 %
Penanggung Koordinator P2 TB
Jawab
Pengumpulan
Data
Capaian Awal 90 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
h. Kepuasan Pasien Pelayanan Rawat Jalan

kepuasan pasien
Pengumpulan Data

Standar 100%
Pengumpulan Data
Capaian Awal 70 %
Target 2018 70 %
Target 2019 75 %
Target 2020 85 %
Target 2021 95 %
Target 2022 100 %
3. Pelayanan Rawat Inap

a. Pemberi Pelayanan Rawat Inap
Judul Pemberi Pelayanan Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah pemberian pelayanan
rawat inap oleh dokter dan tenaga perawat yang kompeten.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan rawat inap oleh dokter dan perawat sesuai
jadwal yang ditetapkan
Denominator Jumlah total pelayanan rawat inap sesuai jadwal yang
ditetapkan
Sumber Data Presensi dokter dan perawat
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Ruang Rawat Inap
Pengumpulan Data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
b. Tempat Tidur Dengan Pengaman
Judul Tempat Tidur Dengan Pengaman

Dimensi Mutu Keselamatan/keamanan
Tujuan Tersedianya tempat tidur rawat inap dan atau persalinan
yang dilengkapi dengan pengaman
Definisi Operasional Tempat tidur dengan pengaman adalah tempat tidur yang
dilengkapi pengaman tempat tidur yang bisa dipasang dan
dilepas sesuai kebutuhan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tempat tidur diruang rawat inap dan atau persalinan
yang ada pengamannya

Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di rawat inap dan atau
persalinan
Sumber Data Kartu Inventaris barang rawat inap dan atau persalinan
Standar 100 %
Penanggung jawab 1. Koordinator Ruang Rawat Inap
Pengumpulan Data 2. Koordinator Ruang Persalinan
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
c. Kamar Mandi Dengan Pengaman Pegangan Tangan

Judul Kamar Mandi Dengan Pegangan Tangan
Dimensi Mutu Keselamatan/keamanan
Tujuan Tersedianya kamar mandi pasien yang dilengkapi dengan
pegangan Tangan
Definisi Operasional Kamar mandi dengan pegangan tangan adalah kamar mandi
pasien yang dilengkapi dengan sarana pegangan tangan yang
terbuat dari bahan yang kuat (stainless atau bahan lainnya)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kamar mandi pasien dengan pegangan tangan di rawat
inap dan atau persalinan
Denominator Jumlah kamar mandi yang ada di rawat inap dan atau
persalinan
Sumber Data Kartu Inventaris barang
Standar 100 %
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
d. Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Judul Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi
untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Definisi Penanggung jawab pasien rawat inap adalah dokter yang
Operasional bertanggungjawab terhadap pasien yang dirawat sesuai
jadwal yang ditentukan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kehadiran dokter
Denominator Jumlah total jadwal dokter yang ditetapkan

Sumber Data Presensi Dokter
Standar 100 %
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
e. Visit Dokter
Judul Visite Dokter

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Meningkatkan kepatuhan tenaga medis terhadap ketepatan
waktu visite dokter
Definisi Operasional Visite dokter adalah kunjungan dokter sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan kepada setiap pasien rawat
inap yang menjadi tanggungjawabnya yaitu dilakukan
minimal satu kali setiap hari
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah visite dokter
Denominator Jumlah jadwal visite dokter sesuai jadwal yang ditetapkan
Sumber Data Presensi visite dokter
Standar 100 %
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
f. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Dari Tempat Tidur
Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat

Kecacatan/Kematian
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Menjamin keselamatan pasien
Definisi Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
Operasional kecacatan/kematian adalah tidak adanya pasien yang jatuh
selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur maupun di
kamar mandi yang berakibat kecacatan atau kematian.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang jatuh dan berakibat kecacatan

atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat
Sumber Data Rekam medik, Laporan insiden pasien
Standar 0%
Penanggung 1. Koordinator Ruang Rawat Inap
jawab 2. Koordinator Ruang Persalinan
Pengumpulan
Data
Capaian Awal 0 %
Target 2018 0 %
Target 2019 0 %
Target 2020 0 %
Target 2021 0 %
Target 2022 0 %
g. Kematian Pasien > 48 Jam
Judul Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di
Puskesmas yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
Puskesmas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Sumber Data Register Kematian Pasien Rawat Inap
Standar NDR ≤ 25/1000 (Indonesia)
Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien
Pengumpulan Data
Capaian Awal < 25 / 1000
Target 2018 < 25 / 1000
Target 2019 < 25 / 1000
Target 2020 < 25 / 1000
Target 2021 < 25 / 1000
Target 2022 < 25 / 1000
h. Kepuasan Pasien Pelayanan Rawat Inap

kepuasan pasien
Pengumpulan Data

Standar 100%
Pengumpulan Data
Capaian Awal 80 %
Target 2018 80 %
Target 2019 81 %
Target 2020 82 %
Target 2021 83 %
Target 2022 85 %
4. Persalinan
a. Pemberi pelayanan persalinan normal
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah bidan yang
Operasional kompeten dengan dikonsulkan kepada dokter penanggungjawab
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah persalinan yang ditolong oleh bidan dengan dikonsulkan
dokter penanggungjawab
Denominator Jumlah seluruh kasus persalinan
Sumber Data Rekam medis pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Ruang Persalinan
Pengumpulan data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
b. Pelayanan Kegawatan Obstetri Dan Neonatal Oleh Tim Poned
Judul Pelayanan Kegawatan Obstetri dan Neonatal Oleh Tim PONED

Dimensi Mutu Akses, aman
Tujuan Menjamin ketersediaan pelayanan kegawatan obstetric dan
neonatal sesuai standar oleh Tim PONED yang telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas
Definisi Pelayanan Kegawatan Obstetri dan Neonatal oleh Tim PONED
Operasional adalah pelayanan Kegawatan Obstetri dan Neonatal oleh Tim
PONED yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan Kegawatan Obstetri dan Neonatal oleh Tim

PONED
Denominator Jumlah kasus Kegawatan Obstetri dan Neonatal
Sumber Data Register persalinan, Register UGD
Standar 100 %
Penanggungjawab 1. Koordinator Ruang Persalinan
Pengumpulan data 2. Koordinator UGD
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
c. Pemberi Pelayanan Kontrasepsi
Judul Pemberi Pelayanan Kontrasepsi

Tujuan Tersedianya pelayanan kontrasepsi oleh tenaga kesehatan
terlatih
Definisi Pemberi pelayanan kontrasepsi adalah dokter dan atau bidan
Operasional yang terlatih
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kontrasepsi yang dilayani oleh dokter dan atau bidan
terlatih
Denominator Jumlah seluruh pelayanan kontrasepsi
Sumber Data Register Pelayanan KB
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Ruang KB
Pengumpulan Data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
d. Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul Kematian Ibu Karena Persalinan
Dimensi Mutu Aman

Tujuan Menurunkan angka kematian Ibu akibat persalinan
Definisi Kematian ibu karena persalinan adalah kematian ibu akibat
Operasional proses persalinan sampai dengan masa nifas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ibu meninggal akibat persalinan s.d masa nifas
Denominator Jumlah seluruh persalinan di wilayah kerja Puskesmas
Sumber Data Register Kematian Ibu Akibat Persalinan

Standar 0%
Penanggungjawab Koordinator Ruang Persalinan
Pengumpulan data
Capaian Awal 0%
Target 2018 0%
Target 2019 0%
Target 2020 0%
Target 2021 0%
Target 2022 0%
e. Kepuasan Pasien Persalinan

kepuasan pasien
Pengumpulan Data
Standar 100%
Pengumpulan Data
Capaian Awal 80 %
Target 2018 81 %
Target 2019 82 %
Target 2020 83 %
Target 2021 84 %
Target 2022 85 %
5. Pelayanan Laboratorium
a. Kepatuhan Identifikasi Sampel
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Sampel

Dimensi Mutu AMAN
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melaksanakan proses identifikasi sampel.
Definisi Kepatuhan Identifikasi Sampel adalah kepatuhan petugas dalam
Operasional mencocokkan identitas sampel secara benar pada saat
pengambilan atau penerimaan sampel dan penyerahan hasil
yang meliputi :
 Tanggal permintaan,
 Identitas pasien (nama, umur Jenis kelamin, alamat)
 Identitas pengirim (nama, ruang pelayanan)
 Diagnose/keterangan klinik
 Pemeriksaan laboratorium yang diminta
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan

Data
Numerator Jumlah identifikasi sampel yang dilakukan secara benar (pada
tahap pengambilan sampel dan penyerahan hasil)
Denominator Jumlah total sampel yang diidentifikasi
Sumber Data Buku register pemeriksaan laboratorium
Standar 100 %
Penanggungjawa Koordinator Ruang Laboratorium
b Pengumpulan
Data
Capaian Awal -
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
b. Fasilitas dan peralatan
Judul Indikator Fasilitas Dan Peralatan Laboratorium

Dimensi Mutu AKSES
Tujuan Meningkatkan kemampuan pelayanan laboratorium sesuai
standar.
Definisi Operasional Fasiitas dan peralatan laboratorium adalah fasilitas dan
peralatan yang harus ada sesuai dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang Puskesmas
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Fasilitas dan peralatan laboratorium yang ada di
puskesmas yang sesuai standar
Denominator Fasilitas dan peralatan laboratorium yang harus ada di
puskesmas sesuai Permenkes 43 tahun 2019 tentang
puskesmas
Sumber Data Inventarisasi barang
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator Ruang Laboratorium
Pengumpulan Data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
c. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Dimensi Mutu EFISIENSI
Tujuan Mencegah terjadinya penyerahan hasil laboratorium yang
melebihi standar yang ditentukan
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah waktu
maksimal yang dibutuhkan untuk mendapat hasil

pelayanan laboratorium yaitu ≤ 60 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan laboratorium sejak diambil sampel
sampai dengan hasil laboratorium diserahkan kepada
pasien / keluarga pasien yang sesuai standart waktu yang
ditentukan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan laboratorium
Sumber Data Rekap waktu pelayanan laboratorium
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordintor Ruang Laboratorium
Pengumpulan Data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
d. Kemampuan Pemeriksaan HIV – AIDS
Judul Indikator Kemampuan Pemeriksaan HIV – AIDS

Dimensi Mutu Akses, Kompetensi Tehnis
Tujuan Menjamin ketersediaan pelayanan pemeriksaan HIV - AIDS
di puskesmas sesuai standar.
Definisi Operasional Kemampuan pemeriksaan HIV - AIDS adalah kemampuan
puskesmas dalam menyelenggarakan pemeriksaan HIV –
AIDS sesuai standar.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah permintaan pemeriksaan HIV – AIDS yang dilayani
Denominator Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan HIV – AIDS
Sumber Data Register laboratorium dan laporan pemeriksaan HIV - AIDS
Standar 100 %
Pengumpulan Data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
e. Kemampuan Mikroskopis TB Paru
Judul Indikator Kemampuan Mikroskopis TB Paru

Dimensi Mutu AKSES, KOMPETENSI TEHNIS
Tujuan Menjamin ketersediaan pelayanan pemeriksaan
mikroskopis TB di puskesmas sesuai standar.
Definisi Operasional Kemampuan mikroskopis TB Paru adalah kemampuan
puskesmas dalam menyelenggarakan pemeriksaan

mikroskopis BTA sesuai standar.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah permintaan pemeriksaan BTA yang dilayani
Denominator Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan BTA
Sumber Data Register laboratorium dan laporan pemeriksaan BTA
Standar 100 %
Pengumpulan Data
Capaian Awal 65 %
Target 2018 65 %
Target 2019 75 %
Target 2020 85 %
Target 2021 95 %
Target 2022 100 %
f. Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal
Judul Indikator Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal

Dimensi Mutu EFEKTIF
Tujuan Meningkatkan kualitas pelayanan laboratorium sesuai
standar.
Definisi Operasional Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal adalah
kesesuaian antara hasil parameter yang diperiksa dalam
PME dengan standar yang ditetapkan.
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah parameter pemeriksaan yang mengikuti PME
dengan hasil sesuai standar
Denominator Jumlah seluruh parameter yang mengikuti PME
Sumber Data Laporan pelaksanaan PME
Standar 100 %
Pengumpulan Data
Capaian Awal -
Target 2018 90 %
Target 2019 95 %
Target 2020 95 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
g. Kepuasan Pasien Pelayanan Laboraturium

kepuasan pasien

Pengumpulan Data
Standar 100%
Penanggungjawab Koordinator Ruangan
Pengumpulan Data
Capaian Awal 80 %
Target 2018 81 %
Target 2019 82 %
Target 2020 83 %
Target 2021 84 %
Target 2022 85 %
6. Pelayanan Farmasi / Obat

a. Pemberi Pelayanan Farmasi
Judul Pemberi Pelayanan Farmasi

Tujuan Tersedianya pelayanan farmasi oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan farmasi adalah pelayanan farmasi
yang diberikan Apoteker dan atau asisten apoteker
Data
Numerator Jumlah pelayanan farmasi yang diberikan Apoteker dan
atau asisten apoteker
Denominator Jumlah hari pelayanan farmasi
Sumber Data Jadwal pelayanan dan presensi Apoteker dan asisten
apoteker
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator Ruang Farmasi
Pengumpulan Data
Capaian Awal 80 %
Target 2018 80 %
Target 2019 85 %
Target 2020 90 %
Target 2021 95 %
Target 2022 100 %
b. Fasilitas Dan Peralatan Pelayanan Farmasi
Judul Indikator Fasilitas Dan Peralatan Pelayanan Farmasi

Dimensi Mutu Efektif
Tujuan Meningkatkan kemampuan pelayanan farmasi sesuai
standar.
Definisi Operasional Fasiitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah fasilitas
dan peralatan pelayanan farmasiyang harus ada sesuai
dengan Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas

Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi yang ada di
puskesmas
Denominator Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi yang harus ada di
puskesmas sesuai Permenkes 43 tahun 2019 tentang
puskesmas
Sumber Data Inventarisasi barang
Standar 100 %
Pengumpulan Data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
c. Kepatuhan Penggunaan Obat Yang Sesuai Formularium Puskesmas
Judul Kepatuhan Penggunaan Obat Yang Sesuai Formularium

Puskesmas
Dimensi Mutu Efektif dan efisien
Tujuan Meningkatkan kepatuhan Kepatuhan Penggunaan obat yang
sesuai formularium puskesmas agar selaras dengan
perencanaan farmasi
Definisi Kepatuhan Penggunaan obat yang sesuai formularium
Operasional puskesmas adalah kesesuaian penulisan resep obat dengan
formularium puskesmas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resep obat yang sesuai dengan formularium sesuai
sampling yang ditentukan
Denominator Jumlah total sampling resep
Sumber Data Rekap sampling kesesuaian penggunaan obat dengan
formularium
Standar 100 %
Pengumpulan data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
d. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Obat Jadi
Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Obat Jadi

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Mencegah terjadinya penyerahan pelayanan obat jadi yang

melebihi standar yang ditentukan
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan obat jadi adalah waktu
Operasional maksimal yang dibutuhkan untuk penyerahan obat jadi
kepada pasien sejak pasien menyerahkan resep sampai
menerima obat yaitu ≤ 15 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pelayanan obat jadi sejak resep diserahkan ruang
farmasi sampai dengan obat jadi diserahkan kepada pasien /
keluarga pasien yang sesuai standart waktu yang ditentukan
dengan jumlah sampling yang ditetapkan
Denominator Jumlah sampling pelayanan obat jadi
Sumber Data Rekap sampling waktu pelayanan obat jadi
Standar 100 %
Pj Pengumpulan Koordintor Ruang Famasi
Data
Capaian Awal < 15 Menit
Target 2018 < 15 Menit
e. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Obat Racikan
Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Obat Racikan

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Mencegah terjadinya penyerahan pelayanan obat racikan
yang melebihi standar yang ditentukan
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan obat racikan adalah waktu
maksimal yang dibutuhkan untuk penyerahan obat
racikan kepada pasien sejak pasien menyerahkan resep
sampai menerima obat yaitu ≤ 30 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan obat racikan sejak resep diserahkan
ruang farmasi sampai dengan obat racikan diserahkan
kepada pasien / keluarga pasien yang sesuai standart
waktu yang ditentukan dengan jumlah sampling yang
ditetapkan
Denominator Jumlah sampling pelayanan obat racikan
Sumber Data Rekap sampling waktu pelayanan obat racikan
Standar 100 %
Pj Pengumpulan Koordintor Ruang Famasi
Data
Capaian Awal ≤ 30 menit

f. Tidak Adanya Kejadian Salah Pemberian Obat
Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Pemberian Obat

Dimensi Mutu Aman
Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan pemberian obat yang memiliki
rupa dan pengucapan yang mirip
Definisi Tidak adanya kejadian salah pemberian obat adalah tidak
Operasional adanya kesalahan pemberian obat yang disebabkan karena
ketidaktelitian petugas terhadap obat yang memiliki rupa dan
pengucapan yang mirip.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan obat LASA yang dilayani dengan tepat
Denominator Jumlah resep yang memiliki obat dengan kriteria LASA
Sumber Data Rekap pelayanan obat LASA
Standar 100 %
Pengumpulan data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
g. Kepuasan Pasien Farmasi
Judul Kepuasan Pasien Farmasi

Tujuan Terselenggaranya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
farmasi
Definisi Operasional Kepuasan pasien farmasi adalah pernyataan puas oleh pasien
terhadap pelayanan farmasi yang diberikan dengan nilai
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Nilai capaian indeks kepuasan pasien di ruang farmasi
Denominator Nilai minimal capaian indeks kepuasan pasien (76,61)
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data
Capaian Awal 80 %
Target 2018 81 %
Target 2019 82 %
Target 2020 83 %
Target 2021 84 %
Target 2022 85 %

7. Pelayanan Gizi
a. Pemberi Pelayanan Gizi
Judul Pemberi Pelayanan Gizi

Tujuan Tersedianya pelayanan Gizi oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan Gizi adalah Tenaga Gizi yang berpendidikan
minimal D3 Gizi yang memberikan pelayanan gizi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan Gizi oleh tenaga Gizi sesuai jadwal yang
ditetapkan
Denominator Jumlah jadwal pelayanan gizi
Sumber Data presensi
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Ruang Gizi
Pengumpulan Data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
b. Ketersediaan Pelayanan Konsultasi Gizi
Judul Ketersediaan Pelayanan Konsultasi Gizi

Tujuan Menjamin tersedianya pelayanan konsultasi Gizi bagi pasien
yang membutuhkan
Definisi Ketersediaan Pelayanan konsultasi Gizi adalah tersedianya
Operasional pelayanan konsultasi Gizi oleh tenaga Gizi bagi pasien yang
membutuhkan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan konsultasi gizi yang tercatat dalam register
konsultasi Gizi oleh Petugas Gizi
Denominator Jumlah total pelayanan konsultasi gizi yang dibutuhkan pasien
Sumber Data Register pelayanan konsultasi Gizi
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator Ruang Gizi
Pengumpulan data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
c. Kepuasan Pasien Gizi

Judul Kepuasan Pasien Gizi
Tujuan Terselenggaranya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan gizi
Definisi Operasional Kepuasan pasien gizi adalah pernyataan puas oleh pasien
terhadap pelayanan gizi yang diberikan dengan nilai minimal
76,61 (baik)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Nilai capaian indeks kepuasan pasien di ruang gizi
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Pengumpulan Data
Capaian Awal 80 %
Target 2018 81 %
Target 2019 82 %
Target 2020 83 %
Target 2021 84 %
Target 2022 85 %
8. Pelayanan Rekam Medik

a. Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medik

Tujuan Tersedianya pelayanan Rekam medik oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi Pelayanan Rekam Medik adalah petugas pelayanan
rekam medik dengan pendidikan D3 rekam medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rekam medis yang dilakukan oleh
petugas rekam medis
Denominator Jumlah total hari pelayanan rekam medis
Sumber Data Presensi petugas rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Ruang Rekam Medik
Pengumpulan Data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 60 %
Target 2019 70 %
Target 2020 80 %
Target 2021 90 %
Target 2022 100 %
b. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Tujuan Mencegah terjadinya penyediaan dokumen rekam medis rawat
jalan yang melebihi standar yang ditentukan
Definisi Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan untuk menyediakan rekam medis pasien
rawat jalan sesuai standar yang ditentukan sejak dicatat di
register pendaftaran sampai dengan rekam medis selesai
disiapkan yaitu ≤ 10 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah waktu penyediaan rekam medis rawat jalan sesuai
standart waktu dengan jumlah sampling yang ditentukan
Denominator Jumlah rekam medis rawat jalan yang disediakan sesuai jumlah
Sumber Data Rekap sampling waktu penyediaan rekam medis rawat jalan
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator Ruang Rekam Medis
Pengumpulan data
c. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

Tujuan Mencegah terjadinya penyediaan dokumen rekam medis rawat
inap yang melebihi standar yang ditentukan
Definisi Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan untuk menyediakan rekam medis pasien
rawat inap sesuai standar yang ditentukan sejak dicatat di
register pendaftaran sampai dengan rekam medis selesai
disiapkan yaitu ≤ 15 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah waktu penyediaan rekam medis rawat inap sesuai
standart waktu dengan jumlah sampling yang ditentukan
Denominator Jumlah rekam medis rawat inap yang disediakan sesuai jumlah
Sumber Data Rekap sampling waktu penyediaan rekam medis rawat inap
Standar 100 %
Pengumpulan data

d. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Rawat Jalan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Dimensi Mutu AMAN
Tujuan Meningkatkan kepatuhan petugas pemberi pelayanan dalam
pengisian kelengkapan rekam medis pasien rawat jalan sesuai
standar yang ditentukan
Definisi Kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat jalan adalah
Operasional kelengkapan rekam medis pasien rawat jalan sesuai Permenkes
Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medis pasien rawat jalan yang lengkap sesuai
sample yang ditetapkan
Denominator Jumlah total rekam medis rawat jalan sesuai sampling yang
ditetapkan
Sumber Data Rekap sampling kelengkapan isi rekam medis pasien rawat jalan
Standar 100 %
Pengumpulan data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 50 %
Target 2019 70 %
Target 2020 80 %
Target 2021 90 %
Target 2022 100 %
e. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Rawat Inap 24 Jam Setelah Selesai

Pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap 24 Jam

Setelah Selesai Pelayanan
Dimensi Mutu AMAN
pengisian kelengkapan rekam medis pasien rawat inap 24 jam
setelah selesai pelayanan
Definisi Kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap 24 jam
Operasional setelah selesai pelayanan adalah kelengkapan rekam medis
pasien rawat inap 24 jam setelah selesai pelayanan sesuai
Permenkes Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medis pasien rawat inap 24 jam setelah selesai
pelayanan yang lengkap sesuai sampling yang ditetapkan
Denominator Jumlah total rekam medis rawat inap setiap bulan sesuai
sampling yang ditetapkan
Sumber Data Rekap sampling kelengkapan isi rekam medis pasien rawat inap
Standar 100 %

Pengumpulan data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 50 %
Target 2019 70 %
Target 2020 80 %
Target 2021 90 %
Target 2022 100 %
f. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapat Informasi

Yang Jelas
Dimensi Mutu AMAN
pengisian kelengkapan informed concent setelah mendapat
informasi yang jelas sesuai standar yang ditentukan
Definisi Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang
Operasional jelas adalah Kelengkapan pemberian informasi kepada pasien
sebelum dilakukan tindakan medis.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah informed concent yang lengkap
Denominator Jumlah total informed concent
Sumber Data Rekap kelengkapan informed concent
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator UGD/Ruang Tindakan, KB, Pelayanan Gigi,
Pengumpulan data Persalinan
Capaian Awal 100 %
Target 2018 70 %
Target 2019 80 %
Target 2020 90 %
Target 2021 1000 %
Target 2022 100 %
g. Kepuasan Pasien Pelayanan Rekam Medis
Judul Kepuasan Pasien Pelayanan Rekam Medis

rekam medis
Definisi Operasional Kepuasan Pasien Pelayanan Rekam Medis adalah pernyataan
puas oleh pasien terhadap pelayanan rekam medis yang
diberikan dengan nilai minimal 76,61 (baik)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Nilai capaian indeks kepuasan pasien di ruang rekam medis
Sumber Data Survei
Standar 100 %

Pengumpulan Data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
9. Pelayanan Mobil Ambulance

a. Penyediaan Pelayanan Mobil Ambulan
Judul Penyediaan Pelayanan Mobil Ambulan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Menjamin ketersediaan pelayanan mobil ambulan saat pasien
membutuhkan
Definisi Penyediaan pelayanan ambulan adalah kesiapan puskesmas
Operasional untuk memberikan pelayanan ambulan bagi pasien yang
membutuhkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dilayani dengan pelayanan ambulan
Denominator Jumlah pasien yang membutuhkan pelayanan ambulan
Sumber Data 1. Rekap rujukan UGD dan ruang tindakan
2. Register pemakaian ambulan
Standar 100 %
Penanggungjawab 1. Koordinator UGD
Pengumpulan data 2. Koordinator ruang Tindakan
3. Sopir ambulan
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
b. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance
Judul Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulan

Tujuan Menjamin Kecepatan respon petugas ambulan untuk
memberikan pelayanan ambulan sesuai waktu yang ditetapkan
Definisi Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulan adalah kecepatan
Operasional respon sopir ambulan untuk menyiapkan ambulan saat
dibutuhkan pasien yaitu ≤ 30 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan ambulan sesuai standar yang ditentukan
Denominator Jumlah total pelayanan ambulan yang diberikan
Sumber Data Register pemakaian ambulan
Standar 100 %

Penanggungjawab Sopir Ambulan
Pengumpulan data
c. Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulance
Judul Tidak terjadinya kecelakaan ambulan

Dimensi Mutu AMAN
Tujuan Menjamin ambulan dalam kondisi layak dan aman saat
digunakan
Definisi Tidak terjadinya kecelakaan ambulan adalah kondisi dimana
Operasional baik ambulan maupun sopir dapat melakukan rujukan sejak
berangkat sampai pulang dalam kondisi selamat.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rujukan yang selamat
Denominator Jumlah total rujukan
Sumber Data Register pemakaian ambulan
Standar 100 %
Penanggungjawab Sopir Ambulan
Pengumpulan data
Capaian Awal 100 %
Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
d. Kepuasan Pasien Pengguna Ambulance
Judul Kepuasan Pasien Pengguna Ambulan

ambulan
Definisi Operasional Kepuasan pasien pengguna ambulan adalah pernyataan puas
oleh pasien terhadap pelayanan ambulan yang diberikan
dengan nilai minimal 76,61 (baik)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Nilai capaian indeks kepuasan pasien di ambulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Pengumpulan Data
Capaian Awal 100 %

Target 2018 100 %
Target 2019 100 %
Target 2020 100 %
Target 2021 100 %
Target 2022 100 %
BAB III
PENUTUP

Standar pelayanan minimal Puskesmas pada hakekatnya merupakan jenis-
jenis pelayanan Puskesmas yang wajib dilaksanakan oleh pemerintah/pemerintah
propinsi/pemerintah Kabupatenupaten/kota dengan standar kinerja yang
ditetapkan.Namun demikian mengingat kondisimasing-masing daerah yang terkait
dengan sumber daya yang tidak merata maka diperlukan tahap-tahap dalam
pelaksanaan SPM olehmasing-masing daerah yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan.Mengingat SPM sebagai hak konstitusional maka seyogyanya SPM menjadi
prioritas dalam perencanaan dan penganggaran puskesmas.
Dengan disusunnya Standar Pelayanan Minimal Puskesmas diharapkan dapat

membantu pelaksanaan penerapan Standar Pelayanan Minimal di puskesmas.SPM ini
dapat dijadikan acuan bagi pengelola puskesmas dan unsur terkait dalam
melaksanakan perencanaan, pembiayaan dan pelaksanaan setiap jenis pelayanan.
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Buku SPM ini akan ditetapkan
kemudian sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Dokumen PKP Cetak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen PKP Cetak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1 Dokumen Indikator PKP

Brebes, November 2020

dr. SARTONO, MM.

2 Dokumen Indikator PKP

B. MAKSUD DAN TUJUAN

3 Dokumen Indikator PKP

4 Dokumen Indikator PKP

5 Dokumen Indikator PKP

6 Dokumen Indikator PKP

A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

7 Dokumen Indikator PKP

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan

2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

8 Dokumen Indikator PKP

3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

9 Dokumen Indikator PKP

10 Dokumen Indikator PKP

4. Pelayanan Kesehatan Balita

11 Dokumen Indikator PKP

12 Dokumen Indikator PKP

5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

13 Dokumen Indikator PKP

6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

14 Dokumen Indikator PKP

Presentase Jumlah orang usia 15–59 tahun di

15 Dokumen Indikator PKP

7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

16 Dokumen Indikator PKP

Jumlah warga negara berusia 60

8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

17 Dokumen Indikator PKP

18 Dokumen Indikator PKP

9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)

19 Dokumen Indikator PKP

Jumlah penderita Diabetes Melitus

20 Dokumen Indikator PKP

21 Dokumen Indikator PKP

Jumlah ODGJ berat (psikotik) di wilayah

11. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberkulosis (TB)

22 Dokumen Indikator PKP

23 Dokumen Indikator PKP

24 Dokumen Indikator PKP

Jumlah orang dengan resiko

25 Dokumen Indikator PKP

Adapun target capaiannya adalah sebagai berikut:

Tabel 1 STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

3 Pelayanan Sesuai standar Bayi baru lahir. Setiap bayi baru

4 Pelayanan Sesuai standar Balita. Setiap balita

26 Dokumen Indikator PKP

9 Pelayanan Sesuai standar Penderita Setiap penderita

27 Dokumen Indikator PKP

12 Pelayanan Sesuai Orang berisiko Setiaporang berisiko

28 Dokumen Indikator PKP

Tabel 2 Target Pencapaian Standar Pelayanan Minimal 2018-2022

29 Dokumen Indikator PKP

30 Dokumen Indikator PKP

31 Dokumen Indikator PKP

32 Dokumen Indikator PKP

33 Dokumen Indikator PKP

Tabel 3 Indikator Kinerja Puskesmas Administrasi dan Manajeman

34 Dokumen Indikator PKP