SPM Upt Pakutandang Fix

STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS PAKUTANDANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Reformasi yang signifikan dibidang keuangan negara telah menyebabkan pergeseran

dari penganggaran tradisional ke penganggaran berbasis kinerja. Anggaran berbasis kinerja
lebih menekankan pada proses apa yang dihasilkan (output), bukan hanya sekedar membiayai
masukan (input). Perubahan ini penting dalam rangka proses pembelajaran yang lebih
rasional untuk mempergunakan sumber daya yang dimiliki, mengingat tingkat kebutuhan
dana yang makin tinggi sementara sumber dana yang tersedia tetap terbatas.
Penganggaran berbasis kinerja dapat diterapkan pada instansi pemerintah yang tugas
dan fungsinya memberikan pelayanan kepada masyarakat. Dengan demikian, instansi tersebut
dapat menerapkan pola pengelolaan keuangan yang fleksibel dengan menonjolkan
produktifitas, efesiensi dan efektifitas sebagai bagian dalam pembaharuan manajemen
keuangan sektor publik maupun dalam peningkatan standar pelayanan pemerintah kepada
masyarakat yang disebut dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK BLUD).
Unit Pelaksana Teknis (UPT Puskesmas Pakutandang) merupakan instansi pemerintah
yang tugas dan fungsinya memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, sehingga
UPT Puskesmas Pakutandang juga dapat menerapkan PPK BLUD. Untuk dapat menerapkan
PPK BLUD, ada beberapa persyaratan yang harus dipenuhi yaitu persyaratan teknis,
substantive dan admninistratif. Salah satu persyaratan administratif yang harus dipenuhi oleh
UPT Puskesmas Pakutandang adalah adanya Standar Pelayanan Minimal (SPM).
B. Maksud dan Tujuan :

1. Maksud :
Standar Pelayanan Minimal ini dimaksudkan guna memberikan pelayanan atau kegiatan
minimal yang harus dilakukan Puskesmas sebagai tolok ukur kinerja dalam menentukan
capaian jenis dan mutu pelayanan kesehatan.
SPM UPT Puskesmas Pakutandang Page 1

2. Tujuan :
Terlaksananya peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui pelayanan kesehatan
yang bermutu dan terjangkaudengan tetap mengedepankan masalah aksesibilitas
masyarakatsesuai dengan tuntutan masyarakat diwilayah cakupan.
C. Pengertian :
1. Umum :
a. UPT adalah Unit pelaksana teknis pelayanan kesehatan kabupaten yang
bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya (Modul
Pelatihan Manajemen Puskesmas, depkes RI).
b. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif.
c. Standar Pelayanan Minimal adalah tolok ukur kinerja dalam menentukan capaian jenis
dan mutu pelayanan dasar dan lanjutan yang merupakan urusan wajib daerah.
d. Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan
atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi
dari waktu kewaktu.
2. Khusus
a. Dimensi kinerja adalah dimensi-dimensi yang digunakan sebagai dasar penyusunan
standar pelayanan minimal yang meliputi: akses, efektifitas, efisiensi,
keselamatan/keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan
hubungan antar manusia.
b. Indikator adalah latar belakang / alasan mengapa suatu kinerja tersebut perlu diukur
c. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator
d. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk
tiap indikator tersedia.
e. Priode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan
f. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator
kinerja
g. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator
kinerja

h. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan personal
i. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa dicapai.
D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (lembaran negara RI tahun

2009 Nomor 114, tambahan lembaran negara RI Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 1258, Tahun 2005 Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 108,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);
4. UU no 40 tahun 2004 tentang SJSN (lembaran negara RI tahun 2004 Nomor 150, tambahan
lembaran negara RI Nomor 4456);
5. UU no 24 tahun 2011 tentang BPJS (lembaran negara RI tahun 2011 Nomor116, tambahan
lembaran negara RI Nomor 5256);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2004 tentang Rencana Kinerja Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4405);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
9. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4585);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 Tentang Laporan Keuangan Dan Kinerja
Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4614);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MenKes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat:
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/MenKes/SK/III/2002 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Puskesmas Yang Wajib Dilaksanakan Daerah;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828/MenKes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
14. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 tentang
Akuntabilitas Pelayanan Publik.
15. Permendagri no. 13 tahun 2006; dan perubahannya no 59 tahun 2007 tentang pedoman
pengelolaan keuangan daerah
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Badan Layanan Umum
Daerah.
17. Permenkes no. 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang standar pelayanan minimal bidang
kesehatan di Kab/Kota.
18. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 17 Tahun 2007 Tentang Urusan
Pemerintahan Kabupaten Bandung (Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2007
Nomor 17).
19. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 21 Tahun 2007 Tentang Pembentukan
Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Bandung.
20. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 20 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Bandung (Lembaran Daerah Kabupaten Bandung
Tahun 2007 Nomor 20) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Bandung Nomor 23 Tahun 2011 tentang Perubahan Ketiga atas
Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 20 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Bandung (Lembaran Daerah Kabupaten Bandung
Tahun 2012 Nomor 23).
21. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 5 Tahun 2011 tentang Sistem Kesehatan
Daerah Kabupaten Bandung.
22. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah Di luar Rumah
Sakit.
23. Peraturan Bupati Bandung Nomor 5 Tahun 2008 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Daerah Kabupaten Bandung.
24. Peraturan Bupati Bandung Nomor 27 Tahun 2009 Tentang Penataan Pelayanan Kesehatan
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.

25. Peraturan Bupati Bandung Nomor 32 Tahun 2011 tentang Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Bidang Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung.
26. Peraturan Bupati Bandung Nomor 8 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan
Daerah Kabupaten Bandung Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah di Luar Rumah Sakit.
27. Peraturan Bupati tentang sistem rujukan tahun 2013

BAB II
SISTEMATIKA
DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS
Sistematika dokumen SPM disusun dalam bentuk :

1. Bab I Pendahuluan yang terdiri dari:
A. Latar Belakang
B. Maksud dan tujuan
C. Pengertian umum dan khusus
D. Landasan Hukum
2. Bab II Sistematika Dokumen Standar Minimal Puskesmas
3. Bab III Standar Pelayanan Minimal Puskesmas
A. Jenis Pelayanan
B. SPM setiap jenis pelayanan, indikator dan standar
4. Bab IV Penutup
5. Lampiran

BAB III
STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS
Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar
yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga negara secara
minimal.SPM menyangkut tentang pelayanan apa saja yang harus dilakukan sesuai dengan target
dan indikator setiap standar pelayanan. SPM UPT Puskesmas Pakutandang meliputi upaya
kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya kesehatan masyarakat (UKM).
A. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Upaya Kesehatan Perorangan UPT Puskesmas Pakutandang adalah pelayanan yang

bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan
kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit.
Adapun Upaya Kesehatan Perorangan tersebut meliputi :
a. Upaya Pengobatan :
 Rawat Jalan Umum
 Rawat Jalan Gigi
b. Upaya Farmasi
c. Upaya Laboratorium
d. PONED
e. Sistem Pencatatan Pelaporan Puskesmas (SP3)
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Upaya Kesehatan masyarakat UPT Puskesmas Pakutandang adalah pelayanan yang

bersifat public (public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatakan kesehatan
serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain : Promosi Kesehatan,
pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan
keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa serta berbagai program kesehatan lainnya.
Adapun Upaya Kesehatan Masyarakat tersebut meliputi :
a. Upaya Promosi Kesehatan

b. Upaya Gizi Masyarakat
c. Upaya Kesehatan Lingkungan
d. Upaya P2PM
e. Upaya Perkesmas (PHN)
f. Upaya KIA, KB
g. Upaya Kesehatan Sekolah
h. Upaya Kesehatan Olah Raga
i. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
j. Upaya Kesehatan Kerja
k. Upaya Kesehatan Mata
l. Upaya Kesehatan Usila
m. Upaya Kesehatan Jiwa
n. Upaya Kesehatan Pembinaan Pengobatan Tradisional
o. Administrasi dan manajemen
C. Indikator Dan Target SPM
Kebijakan UPT Puskesmas Pakutandang mengacu kepada kebijakan pemerintah

daerah Kabupaten Bandung dalam hal ini dinas Kesehatan Bandung dalam menyusun Standar
Pelayanan Minimal yaitu penetapan Standar Pelayanan Minimal Unit Kerja sebagai
standarisasi dalam meningkatkan Mutu Unit Kerja.
Sasaran mutu unit kerja yang selanjutnya ditetapkan sebagai Standar Pelayanan
Minimal merupakan sesuatu yang harus dicapai oleh unit kerja dan harus dijadikan dasar
penetapan rencana manajemen mutu sebagai suatu parameter yang dilengkapi oleh dokumen
mutu pendukung.

1. Indikator dan Target Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Jenis Capaian Capaian Capaian Target Target

NO
Pelayanan
Indikator 2014 2015 2016 2017 2018
Upaya
1 Pengobatan a. Rawat Jalan Umum :
1) Cakupan Rawat Jalan Umum 101.825 102.325 102.825 103.325 103.825
2) Cakupan pelayanan kesehatan

dasar pasien masyarakat miskin 78% 80% 85% 90% 100%
3) Pemberi pelayanan medis

poliklinik rawat jalan Tingkat
Puskesmas :
a) Dokter umum 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
b) Dokter gigi 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
4) Pemberi pelayanan medis

100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
poliklinik rawat jalan tingkat
Pustu
5) Jam Buka pelayanan

6 Jam 6 Jam 6 Jam 6 Jam 6 Jam
Pagi :
6) Tindakan
4608 4896 5184 5472 5760
7) KIR
3744 4032 4320 4608 4896
8) Pemeriksaan Haji
63 69 72 75 78
9) Kunjungan lab 2304 2592 2880 3168 3456
10) Kunjungan persalinan 285 290 295 300 305
11) Kepuasan Pelanggn

80 % 80 % 80 % 80 % 85%
b. Upaya Rawat Jalan Gigi dan
Mulut
1) Cakupan Rawat Jalan Gigi
12096 12672 13248 13842 14400
2) Ratio penambalan dan
pencabutan gigi 1: 1 1: 1 1: 1 1: 1 1: 1

No Pelayanan Indikator 2014 2015 2016 2017 2018
3) Lama waktu pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di
UPT Yankes:
-.Perawatan 10menit 8menit 7menit 6menit 5menit
.-Pencabutan 30menit 30menit 25menit 20menit 15 menit
- Pencabutan sulung 10menit 8 menit 7 menit 6 menit 5 menit
- Penambalan permanen 10menit 8menit 7menit 6menit 5menit
-Pengobatan oral 20menit 20 menit 20menit 20menit 20 menit
-Scaling 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit
-Pembuatan Gigi Tiruan 60 menit 60 menit 50 menit 50 menit 50 menit
c. IGD
1).Jam Buka Pelayanan - - - - -
2).Pemberian pelayanan medis gawat - - - - -

darurat tingkat pertama
3). Waktu tanggap pelayanan - - - - -
4) Ketersediaan sarana, prasarana, - - - - -

dan obat life saving
5) Penanganan rujukan - - - - -
6) Kematian pasien <24 jam di IGD - - - - -
7) Kepuasan pelanggan pelayanan di - - - - -

IGD
d. Rawat Inap
1) Cakupan rawat inap - - - - -
2) Rata-rata Bor - - - - -
2) Rata-rata hari rawat - - - - -

6) Pemberi pelayanan rawat inap - - - - -
oleh dokter umum
7) Jam visite dokter umum - - - - -

7) Kematian pasien di rawat inap - - - - -
8) Kejadian pasien pulang paksa - - - - -

dirawat inap
9) Kepuasan pelanggan pelayanan - - - - -

rawat inap
1) Ketersediaan Obat sesuai 100% 100% 100% 100% 100%

Upaya
2 kebutuhan
Farmasi
2) Ketersediaan Obat esensial 100% 100% 100% 100% 100%
3) Ketersediaan Obat Generik 100% 100% 100% 100% 100%
4) Tata kelola Obat sesuai standar 100% 100% 100% 100% 100%
5) Waktu tunggu pelayanan obatjadi 10menit 10menit 10menit 10menit 10menit
6) Waktu tunggu pel. obat racikan 15menit 15menit 15menit 10menit 10menit
7) Penulisan resep rasional 100% 100% 100% 100% 100%
8) Tidak adanya kejadian kesalahan 100% 100% 100% 100% 100%

pemberian obat
9) Tata kelola dokumen resep 100% 100% 100% 100% 100%
Upaya
1) Durasi waktu pemeriksaan
Pemeriksaan spesimen laboratorium
3 Laboratoriu sederhana:
m Sederhana
a. Hematologi Rutin 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam
-Hematologi Lengkap 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam
- Gol darah + rhesus 10’ 5’ 5’ 5’ 5’
- Urinalisis 15’ 15’ 15’ 15’ 15’
- Spesimen faeces 60’ 60’ 45’ 45’ 60’
b. Mikrobiologi :
BTA (SPS) 2 hari 2 hari 2 hari 2 hari 2 hari
parasitologi 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam
30 30 30 30 30
c. Sepesimen sputum sewaktu
menit menit menit menit menit
d. Hb photometri 10’ 10’ 10’ 10’ 10’
e. Kimia klinik :
Glukosa (rapid) 5’ 5’ 5’ 5’ 5’
Cholesterol 5’ 5’ 5’ 5’ 5’
Uric acid (rapid) 5’ 5’ 5’ 5’ 5’
2). Hasil Lab terkonfirmasi kepada 100% 100% 100% 100% 100%
petugas medis/berkompeten
4 Poned 1) Jam Buka pelayanan - - - - -
2) Pemberi pelayanan Medis - - - - -

Gawat Darurat obstetric-
neonatus
3) Waktu tanggap pelayanan - - - - -
5) Ketersediaan sarana, - - - - -
prasarana dan penunjang life
saving
6) Kematian obstetric-neonatus - - - - -
di PONED
7) Kematian ibu di wilayah kerja - - - - -
8) Kematian bayi di wilayah - - - - -

kerja
9).Kepuasan Pelanggan - - - - -
Upaya
Pencatatan
dan
Pelaporan
5 Tingkat 1) Tepat waktu laporan
UPT
Puskesmas
(SP2TP)
Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
1. Laporan kegiatan KIA & KB
2. Laporan kegiatan GIZI Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
3. Laporan kegiatan Imunisasi Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5

Jenis Target Target Target Target Target
4.Laporan kegiatan P2M Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
5.Laporan kegiatan Promkes Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
6. Laporan kegiatan Kesling Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
7. Laporan SP2TP Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
8. Laporan Obat (LPLPO) Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
9 Laporan surveilance (EWARS Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
10. Laporan kegiatan lansia Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
11.Laporan kesehatan jiwa Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
12.Laporan kesehatan mata Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
13.Laporan kegiatan Perkesmas Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
14. Laporan kegiatan kesehatan Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5

olahraga
15.Laporan kegiatan Gigi/UKGS Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
16.Laporan kegiatan PKPR Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
17.Laporan kegiatan UKK Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5 Tanggal 5
2) Registrasi Pasien dan Catatan

Medik
a) Lama waktu pendaftaran pasien 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit
b) Waktu pembuatan dan penemuan 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit
catatan medik
c) Lama waktu distribusi catatan 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit
medik ke poli – poli pelayanan
d) Kelengkapan pengisian dan

penataan kembali rekam medik 100% 100% 100% 100% 100%
24 jam setelah selesai pelayanan
e) Kelengkapan informed concent 100% 100% 100% 100% 100%

setelah mendapatkan informasi
yang jelas
f) Waktu tunggu pasien dirawat <30 ’ <30 ’ <30 ’ <30 ’ <30 ’

jalan
g) Kenyamanan ruang tunggu 80% 80% 80% 80% 80%

h) Tata kelola rekam medic 5tahun 5tahun 5 tahun 5 tahun 5tahun

2. Indikator dan Target Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
No Jenis Capaian Capaian Capaian Target Target
Indikator 2014 2015 2016 2017 2018
. Pelayanan
1 Upaya a. Promosi Kesehatan Dalam
Promosi Gedung
Kesehatan
1. Cakupan Komunikasi
Interpersonal dan
Konseling (KIP/K) 5% 5% 5% 5% 5%
(Pojok Gizi, Pojok Laktasi,
Pojok Oralit)
2. Cakupan Penyuluhan
Kelompok Oleh Petugas di 100% 100% 100% 100% 100%
Dalam Gedung Puskesmas
3. Cakupan Institusi
Kesehatan ber-PHBS 100% 100% 100% 100% 100%
b. Promosi Kesehatan Luar
Gedung
1.Cakupan Pengkajian dan
Pembinaan PHBS di tatanan 65% 65% 65% 65% 85%
rumah tangga
2.Cakupan Pemberdayaan
Masyarakat Melalui Penyuluhan 95% 95% 97% 98% 100%
Kelompok Oleh Petugas di
masyarakat
3.Cakupan Pembinaan UKBM
dilihat melalui pesentase (%) 30% 40% 50% 55% 65%
Posyandu Purnama dan
Mandiri.
4.Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan masyarakat
dilihat melalui persentase (%) 100% 100% 100% 100% 100%
Desa Siaga Aktif (Untuk
Kabupaten)/RW Siaga Aktif
(Untuk Kota)
5.Cakupan Pemberdayaan
Individu/Keluarga Melalui 50% 50% 50% 50% 50%
Kunjungan Rumah
2 Perbaikan 1. Cakupan pemantauan
Gizi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 100% 100% 100% 100% 100%
Masyarakat 2. Cakupan Balita Ditimbang
(D/S) 85% 85% 85% 85% 85%
3. Cakupan Distribusi Kapsul
Vitamin A Bagi Bayi (6-11 90% 91% 92% 93% 94%
bulan)
Vitamin A Bagi Anak Balita 90% 91% 92% 93% 94%
(12-59 bulan)
Vitamin A Bagi Ibu Nifas 85% 86 % 87% 88% 89%
6. Cakupan Distribusi Tablet Fe
90 Tablet Pada Ibu Hamil 90% 90% 90% 90% 90%

Indikator 2014 2015 2016 2017 2018
. Pelayanan
7. Cakupan Distribusi MP-ASI
Baduta Gakin 100% 100% 100% 100% 100%
8. Cakupan Balita Gizi Buruk

Mendapat Perawatan 100% 100% 100% 100% 100%
9. Cakupan ASI Ekslusif 90% 90% 90% 90% 90%
10. Ketersediaan Klinik gizi 1 1 1 1 1
3 Upaya 1. Cakupan Pengawasan Rumah 75% 75% 75% 75% 75%
Kesehatan Sehat
Lingkungan
2.Cakupan Pengawasan Sarana 80% 80% 80% 80% 80%
Air Bersih
3. Cakupan Pengawasan Jamban 75% 75% 75% 75% 75%
4.Cakupan Pengawasan SPAL 80% 80% 80% 80% 80%
5. Cakupan Pengawasan Tempat- 75% 75% 75% 75% 75%

Tempat Umum (TTU)
6.Cakupan Pengawasan Tempat 75% 75% 75% 75% 75%

Pengolahan Makanan (TPM)
7.Cakupan Pengawasan Industri 75% 75% 75% 75% 75%
8.Cakupan Kegiatan Kl.Sanitasi 25% 25% 25% 25% 25%
4 Upaya a. Imunisasi dasar

Pemberanta
san dan
Pencegahan
Penyakit
Menular
1) Cakupan Imunisasi BCG
98% 98% 98% 98% 98%
2) Cakupan ImunisasiDPT-HB
1 98% 98% 98% 98% 98,5%
3) Cakupan ImunisasiDPT-HB
3 93% 93% 93% 93% 93%
4) Cakupan Imunisasi Polio-4 90% 90% 90% 90% 90 %
5) Cakupan Imunisasi Campak 90% 90% 90% 90,5% 90,5%
b. Imunisasi Lanjutan
1) Cakupan Bias DT 100% 100% 100% 100% 100%

2) Cakupan Bias Td 100% 100% 100% 100% 100%

Indikator 2014 2015 2016 2017 2018
. Pelayanan
3) Cakupan Bias Campak 100% 100% 100% 100% 100%
4) Cakupan BIAS TT 90% 90,5% 91% 91,5% 95%
5) Cakupan Pelayanan Imunisasi 90% 90% 90% 90% 90%

Ibu Hamil TT 2+
6) Desa/Kelurahan UCI 100% 100% 100% 100% 100%
(Universal Chlid Imunization)
c. Ketersediaan Balai Imunisasi
 Meningitis calon Jemaah 100% 100% 100% 100% 100%
haji
 Influenza calon Jemaah haji 100% 100% 100% 100% 100%
d. Penemuan dan Penanganan

Penderita Penyakit
1) Cakupan Pengendalian 100% 100% 100% 100% 100%

KLB
2) Acute Flacid Paralysis 1 1 1 1 1

(AFP) rate per 100.000
penduduk < 15 tahun
3) Cakupan Penemuan pasien 80% 80% 80% 80% 80%

baru TB BTA +
4) Cakupan Kesembuhan 85% 85% 85% 85% 85%

penderita TBBTA +
5) Cakupan balita dengan 86% 86% 86% 86% 86%

Pneumonia yang ditangani
6) Cakupan Penemuan 75% 75% 75% 75% 75%

Penderita Diare
7) Cakupan Penderita DBD 100% 100% 100% 100% 100%

yang ditangani
8) Cakupan penderita HIV- 100% 100% 100% 100% 100%

AIDS yang ditangani
9) Penderita Kusta yang 100% 100% 100% 100% 100%

selesai berobat (RFT)
10) Infeksi Menular Seksual 100% 100% 100% 100% 100%

yang diobati

Indikator 2014 2015 2016 2017 2018
. Pelayanan
5 Upaya 1.Cakupan kunjungan ibu 95% 95% 95% 95% 95%
Kesehatan hamil K-4
Ibu dan
Anak serta
KB
2. Cakupan pertolongan 87% 87% 87% 90% 90%
persalinan oleh tenaga
kesehatan (Oneday care)
3.Cakupan komplikasi 100% 100% 100% 100% 100%

kebidanan yang ditangani
4. Cakupan pelayanan nifas 86% 86% 86% 86% 86%
5. Cakupan kunjungan 85% 85% 85% 85,5% 86%

neonatus 1 (KN1)
6. Cakupan kunjungan 93% 93% 93% 93% 93%

neonatus lengkap (KN
Lengkap)
7. Cakupan neonatus dengan
komplikasi yang 60% 60% 60% 60% 61%
ditangani
8. Cakupan kunjungan bayi 90% 90% 90% 90% 90%
9. Cakupan pelayanan anak

balita
1) Klinik Tumbang (SDITK) 80% 80% 80% 80% 80%
2) Pojok Laktasi 60% 60% 60% 60% 60%
10.Cakupan peserta KB aktif 81% 81% 81% 81% 82%
6 Upaya 1. Cakupan Sekolah

Kesehatan (SD/MI/Sederajat) yang 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Sekolah Melaksanakan Penjaringan
Kesehatan
2. Pembentukan Dokter kecil 12% 13% 15% 16% 17%

tingkat SD
3. Cakupan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%

kesehatan Remaja
4. Cakupan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%

kesehatan dasar anak sekolah
(Askes Sekolah)

5. Pelayanan Medical Check 2560 2565 2570 2575 2580
Up Anak Sekolah
Indikator 2014 2015 2016 2017 2018
. Pelayanan
7 Upaya Cakupan Pembinaan 100% 100% 100% 100% 100%
Kesehatan Kelompok Olahraga
Olah Raga
8 Upaya 1) Cakupan Keluarga Dibina
Perawatan (Keluarga Rawan) 100% 100% 100% 100% 100%
Kesehatan
Masyarakat/ 2). Cakupan Keluarga Rawan 100% 100% 100% 100% 100%
Perkesmas
Selesai Dibina
3) Cakupan Keluarga Mandiri 100% 100% 100% 100% 100%

III
9 Upaya 1) Cakupan Pembinaan Pos 100% 100% 100% 100% 100%

Kesehatan UKK
Kerja
2) Cakupan Penanganan 100% 100% 100% 100% 100%
Penyakit Akibat Kerja (PAK)
Dan Penyakit Akibat
Hubungan Kerja (AHK)
3) Cakupan pelayanan kesehatan 100% 100% 100% 100% 100%

kerja pada pekerja formal
(MOU dengan Perusahaan)
10 Upaya 1) Cakupan Rawat jalan Gigi dan 10% 10% 10% 10% 10%
Kesehatan Mulut
Gigi dan
Mulut 2) Ratio penambalan dan 1:1 1:1 1:1 1:1 1:1
pencabutan gigi
3)Waktu pelayanan kesehatan

gigi dan mulut
- Perawatan 5menit 5menit 5menit 5menit 5menit
- Pencabutan 30menit 25menit 20menit 20menit 15 menit
- Scaling 60menit 50menit 40menit 30menit 30menit
- Pencabutan gigi sulung 10menit 10menit 10menit 5menit 5menit
- Tambal permanen 30menit 30menit 30menit 20menit 20menit
- Pengobatan per oral 10menit 10menit 5menit 5menit 5menit
4)Cakupan pembinaan kesehtan

gigi di masyarakat (UKGM) 85% 90% 95 100% 100%

Indikator 2014 2015 2016 2017 2018
. Pelayanan
5) Cakupan pembinaan kesehatan
gigi di TK 85% 90% 95% 100% 100%
6) Cakupan pemeriksaan
kesehatan gigi di SD 85% 90% 95% 100% 100%
7) Cakupan penanganan siswa TK

yang membutuhkan perawatan 85% 90% 95% 100% 100%
kesehatan gigi
8)Cakupan penduduk 85% 90% 95% 100% 100%
mendapatkan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
9) Cakupan ibu hamil 85% 90% 95% 100% 100%

kesehatan gigi dan mulut
11 Upaya 1) Cakupan screening 80% 80% 80% 80% 80%
Kesehatan Kelainan/Gangguan Refraksi
Indera Pada Anak Sekolah
2) Cakupan Penanganan Kasus 100% 100% 100% 100% 100%
Kelainan Refraksi
3) Ketersediaan Optik Di 0 0 0 0 0
Puskesmas
4) Cakupan Skrining Katarak 100% 100% 100% 100% 100%
5) Cakupan Penanganan 100% 100% 100% 100% 100%
Penyakit Katarak
6) Penderita mata katarak yang 16% 16,3% 16,5% 17% 18%

dioperasi
7) Cakupan Rujukan Gangguan 100% 100% 100% 100% 100%

Penglihatan Pada Kasus
Diabetes Mellitus Ke RS
8) Cakupan Kegiatan 80% 80% 80% 80% 80%

Penjaringan Penemuan Kasus
Gangguan Pendengaran di
SD/MI
9) Cakupan Kasus Gangguan 100% 100% 100% 100% 100%
Pendengaran di SD/MI Yang
Ditangani
12 Upaya 1) Cakupan Pelayanan 80% 80% 80% 80% 80%

Kesehatan Kesehatan Usia Lanjut
Lansia 2) Cakupan Pembinaan Usia 100% 100% 100% 100% 100%
Lanjut Pada Kelompok Usia
Lanjut (Posbindu Lansia)
3) Puskesmas Santun Lansia 100% 100% 100% 100% 100%

Indikator 2014 2015 2016 2017 2018
. Pelayanan
13 Upaya 1) Cakupan Deteksi Dini 20 % 20 % 20 % 20 % 20 %
Kesehatan Gangguan Kesehatan Jiwa
Jiwa
2) Cakupan Penanganan Pasien 100% 100% 100% 100% 100%
Terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa
14 Upaya 1) Cakupan Pembinaan Upaya 100% 100% 100% 100% 100%

Kesehatan Kesehatan Tradisional
Tradisional (Kestrad)
2) Cakupan Pengobat 100% 100% 100% 100% 100%

Tradisional Terdaftar
3) Cakupan Pembinaan 100% 100% 100% 100% 100%

Kelompok Taman Obat
Keluarga (TOGA)
15 Administras 1) Tindak lanjut hasil 100% 100% 100% 100% 100%

i dan pertemuan monev tingkat
menejemen UPT
2) Kelengkapan laporan 100% 100% 100% 100% 100%

akuntabilitas kinerja
3) Ketepatan waktu pengusulan 70% 75% 80% 90% 100%

kenaikan pangkat
4) Ketepatan waktu pengurusan 100% 100% 100% 100% 100%

kenaikan gaji berkala
5) Karyawan yang mendapat 60% 70% 80% 90% 100%

pelatihan minimal 20 jam
pertahun
6) Cost recovery 25% 30% 40% 50% 50%
7). Ketepatan waktu penyusunan 100% 100% 100% 100% 100%

laporan keuangan
8). Kecepatan waktu pemberian <2jam <2jam <2jam <2jam <2jam

informasi tentang tagihan
BPJS
9). Ketepatan waktu pemberian 60% 70% 80% 90% 100%

imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu

D. Uraian Standar Pelayanan Minimal Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Upaya Pengobatan
a. Rawat Jalan :
1) Cakupan Rawat Jalan Umum
Judul Cakupan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kualitas dan kompetensi
Tujuan Untuk mengetahui akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan tingkat pertama
Definisi Cakupan Kunjungan Rawat Jalan adalah persentase
Operasional kunjungan baru rawat jalan Puskesmas yang berasal dari
dalam wilayah kerja Puskesmas dan jaringannya
(Puskesmas Pembantu; Puskesmas Keliling) dalam kurun
waktu satu tahun
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator kunjungan baru pasien rawat jalan Puskesmas dan
jaringannya yang berasal dari dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Denominator 15% dari jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
Sumber data SIMPUS, Laporan Kunjungan, SIK UPT Kesmas, Register
rawat jalan dan kartu rekam medik pasien
Target 100% sasaran (15% dari jumlah penduduk di dalam wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun)
Langkah Kegiatan Pendataan penduduk, sarana kesehatan, peningkatan SDM.
Penanggungjawab Subkor. Pengobatan
pengumpul data
2) Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin

Judul JPKM (Jamkesmas )
Dimensi Mutu Kualitas dan keselamatan
Tujuan Agar penduduk miskin terlindungi dari pembiayaan
kesehatan sebagai peserta JPKM .
Definisi Cakupan JPK Gakin adalah proporsi penduduk gakin
Operasional terlindungi JPK ( Subsidi Pemerintah dan Pemda) di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah penduduk gakin yang memiliki kartu peserta JPK di
satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu

Denominator Jumlah seluruh penduduk gakin di satu wilayah kerja pada
kurun waktu yang sama
Sumber data Laporan JPK Kab/Kota, Asuransi Kesehatan Komersial.
Target 100%
Langkah Kegiatan Identifikasi potensi wilayah, sosialisasi/ advokasi,
pelaksanaan
Penanggungjawab Subkor. Promkes
pengumpul data
3) Pemberi pelayanan medis poliklinik rawat jalan Tingkat Puskesmas

Judul Pemberi Pelayanan Poliklinik Rawat Jalan Tingkat UPT
Puskesmas
Dimensi Mutu Kompetensi
Tujuan Tersedianya pelayanan poliklinik rawat jalan oleh tenaga
dokter umum dan dokter gigi.
Definisi Pemberi pelayanan poliklinik rawat jalan tingkat UPT
Operasional Puskesmas adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga
medis (dokter umum, dokter gigi) sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dasar.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kunjungan pasien rawat jalan di poliklinik umum,
gigi yang diberikan oleh tenaga medis (dokter umum, dokter
gigi) di tingkat UPT Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh kunjungan pasien rawat jalan di poliklinik
umum, gigi di tingkat UPT Puskesmas pada kurun waktu
yang sama
Sumber data SIMPUS, Laporan Kunjungan,
Target Dokter umum : 100%
Dokter gigi : 100%
Langkah Kegiatan Pembentukan komite medik, pengaturan jadwal tugas,

monev
Penanggungjawab Subkor. Pengobatan.
pengumpul data
4) Pemberi pelayanan medis poliklinik rawat jalan tingkat Pustu

Judul Pemberi Pelayanan Poliklinik Rawat Jalan Tingkat Pustu
Dimensi Mutu Kompetensi
Tujuan Tersedianya pelayanan poliklinik rawat jalan oleh tenaga
dokter umum di tingkat pustu
Definisi Pemberi pelayanan poliklinik rawat jalan tingkat pustu
Operasional adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis (dokter
umum) sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dasar.

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kunjungan pasien rawat jalan yang diberikan
pelayanan oleh oleh tenaga medis (dokter umum) di tingkat
pustu pada kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh kunjungan pasien rawat jalan di tingkat
pustu pada kurun waktu yang sama
Sumber data SIMPUS, Laporan Kunjungan,
Target 100 %
Langkah Kegiatan Pembentukan komite medik, pengaturan jadwal tugas,
monev
5) Jam Buka pelayanan

Judul Jam Buka Pelayanan
Dimensi Mutu Akses, kompetensi
Tujuan Untuk menyediakan pelayanan poliklinik rawat jalan selama
7 jam.
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dan hari kerja pelayanan
Operasional untuk poliklinik umum dan kedaruratan yang diberikan
secara terus menerus selama 6 jam
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah Jam Buka pelayanan dalam kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah jam yang ada pada kurun waktu yang sama
Sumber data SIMPUS, Laporan Kunjungan, SIK UPT Puskesmas.
Target Pagi : 6 jam
Langkah Kegiatan Pengaturan jadwal tugas, monev

pengumpul data
6) Cakupan Kunjungan Tindakan

Judul Cakupan kunjungan Tindakan
Tujuan Untuk mengetahui jumlah pelayanan tindakana di fasilitas
kesehatan
Definisi Cakupan kunjungan jumlah pelayanan tindakan di
Operasional puskesmas yang berasal dari dalam wilayah kerja UPT
Puskesmas Pakutandang dan jaringannya dalam kurun waktu
satu tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kunjungan baru pasien yang meliputi jumlah

pelayanan tindakan di UPT Puskesmas Pakutandang dan
jaringannya yang berasal dari dalam wilayah UPT
Puskesmas Pakutandang dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah kunjungan pasien ke UPT Puskesmas Pakutandang
dalam kurun waktu satu tahun
Sumber data SIMPUS, Laporan Kunjungan, SIK UPT & Puskesmas.
Target 100%
Langkah Kegiatan Sarana kesehatan, peningkatan SDM
pengumpul data
7) Surat Keterangan Sehat (KIR)

Judul Surat Keterangan Sehat (KIR)
Tujuan Untuk mengetahui jumlah kunjungan permintaan surat
keterangan sehat (KIR)
Definisi Cakupan permintaan surat keterangan sehat (KIR) adalah
Operasional pencatatan kunjungan baru permintaan surat keterangan
sehat (KIR) ke fasilitas tingkat pertama yang berasal dari
wilayah kerja UPT Puskesmas Pakutandang dan jaringannya
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kunjungan permintaan surat keterangan sehat (KIR)
ke UPT Puskesmas Pakutandang dalam kurun waktu satu
tahun
kurun waktu satu tahun
Sumber data Laporan Kunjungan BP, SIK UPT & Puskesmas.
Target 100%
pengumpul data
8) Cakupan Pemeriksaan kesehatan Haji
Judul Cakupan pemeriksaan kesehatan haji

Tujuan Untuk mengetahui jumlah kunjungan pemeriksaan kesehatan
haji ke puskesmas
Definisi Cakupan pemeriksaan kesehatan haji adalah pencatatan
Operasional kunjungan baru pemeriksaan kesehatan haji ke UPT
Puskesmas Pakutandang yang berasal dari wilayah kerja
UPT Puskesmas Pakutandang dan jaringannya dalam kurun
waktu satu tahun
Frekuensi Setahun sekali

Pengumpulan
data
Periode Analisa Setahun sekali
Numerator Jumlah kunjungan pemeriksaan kesehatan haji ke UPT
Denominator Jumlah kuota haji yang ditentukan oleh pemerintah
Sumber data -Jumlah kuota haji yang ditentukan oleh pemerintah
-laporan kunjungan pemeriksaan kesehatan haji
Target 100%
pengumpul data
9) Kunjungan Laboratorium
Judul Kunjungan laboratorium
Tujuan Untuk mengetahui jumlah kunjungan pelayanan
laboratorium di puskesmas
Definisi Cakupan kunjungan laboratorium adalah presenrase jumlah
Operasional pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium di UPT
Puskesmas Pakutandang yang berasal dari wilayah kerja
UPT Puskesmas Pakutandang dan jaringannya dalam kurun
waktu satu tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium di
UPT Puskesmas Pakutandang dalam kurun waktu satu tahun
Sumber data Laporan kunjungan, Kartu rekam medik pasien
Target 20 %
Penanggungjawab Subkor petugas laboratorium
pengumpul data
10) Kunjungan Persalinan

Judul Cakupan Kunjungan Persalianan
Tujuan Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasen ke puskesmas
Definisi Cakupan kunjungan persalinan adalah persentase ibu
Operasional bersalin yag mendapat pertolongan persalianan oleh tenaga
kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas Pakutandang
dan jaringannya dalam kurun waktu satu tahun
Pengumpulan
data

Numerator Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga kesehatan di
wilayah kerja UPT Puskesmas Pakutandang dalam kurun
waktu satu tahun
Denominator Jumlah sasaran semua ibu bersalin di wilaya kerja UPT
Sumber data Laporan kunjungan, Kartu rekam medik pasien
Target 90%
Penanggungjawab Subkor KIA
pengumpul data
11) Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Agar tersedia pelayanan poliklinik rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan kepada pelanggan
Definisi Bertemunya antara harapan/ekspektasi pelangan dengan
Operasional kenyataan yang dialami/diterima oleh pelangan dalam proses
pelayanan
Frekuensi Setiap 6bulan
Pengumpulan
data
Periode Analisa Setiap 6bulan
Numerator Jumlah kumulatif rata-rata penilaian kepuasan pasien rawat
jalan yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei
Sumber data Hasil survei, laporan kunjungan rawat jalan.
Target 80%
Langkah Kegiatan Pembentukan Tim Gugus Kendali Mutu, pembuatan
kuisioner, pengambilan sampel
Penanggungjawab Subkor. Pengobatan dan Tim Gugus Kendali Mutu.
pengumpul data
b. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut

1) Cakupan Rawat Jalan Gigi
Judul Cakupan Rawat Jalan

Dimensi Mutu Kualitas dan kompotensi
Tujuan Untuk mengetahui akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan tingkat pertama
Definisi Cakupan Kunjungan Rawat Jalan Gigi adalah persentase
Operasional kunjungan baru pasien rawat jalan klinik Gigi Puskesmas
yang berasaldari dalam wilayah kerja Puskesmas dan
jaringannya dalam kurun waktu satu tahun.
Pengumpulan
data
Numerator kunjungan baru pasien rawat jalan klinik Gigi Puskesmas
dan jaringannya yang berasal dari dalam wilayah kerja
Denominator 4% jumlah penduduk dalam wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.
Sumber data SIMPUS, Laporan Kunjungan, SIK UPT Kesmas
Target 100% sasaran (2% (2013), 3% (2014), 4% (2015) dari
kunjungan puskesmas)
Langkah Kegiatan Pendataan penduduk, sarana kesehatan, peningkatan SDM.
Penanggungjawab Subkor. Pengobatan
pengumpul data
2) Ratio Penambalan dan Pencabutan gigi

Judul Ratio Penambalan dan Pencabutan Gigi
Dimensi Mutu Kualitas dan estetika
Tujuan Untuk meningkatkan kualitas gigi sehingga meningkatkan
derajat kesehatan dan penampilan.
Definisi Ratio penambalan dan pencabutan gigi adalah kemampuan
Operasional untuk mempertahankan kualitas keberadaan gigi sesuai
dengan standar.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah gigi yang dilakukan penambalan dalam kurun waktu
tertentu
Denominator Jumlah gigi yang dicabut dalam kurun waktu yang sama.
Sumber data Laporan kesehatan gigi dan ulut
Target 1:1
Langkah Kegiatan KIE, pelayanan, pencatatan dan pelaporan, monev
Penanggungjawab Subkor.Kesehatan Gigi dan Mulut.
pengumpul data
3) Lama waktu pelayanan kesehatan gigi dan mulut di UPT Puskesmas:

Judul Lama Waktu Pelayanan Gigi dan Mulut di UPT Puskesmas
Dimensi Mutu Kualitas dan kepastian
Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
Definisi Lama waktu pelayanan gigi dan mulut di UPT Puskesmas
Operasional adalah waktu yang ditetapkan dalam pelayanan kesehatan
gigi dan mulut untuk mewujudkan pelayanan yang bermutu,
cepat dan tepat
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan dalam pelayanan
kesehatan gigi dan mulut yang disampling secara acak sejak
pasien mulai ditangani sampai selesai.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (n=15) untuk setiap
tindakan
Sumber data Rekam medik pasien gigi dan mulut
Target Perawatan : 5 menit
Pencabutan : 30 menit
Scaling : 60 menit
Pencabutan sulung : 10 menit
Tambal permanen : 30 menit
Pengobatan per oral :10 menit
Langkah Kegiatan Persiapan pra pelayanan, kompotensi tenaga, waktu
pelayanan
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Gigi dan Mulut dan Tim Gugus Kendali
pengumpul data Mutu
2. Upaya Farmasi
a. Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan
Judul Ketersediaan Obat Sesuai Kebutuhan
Tujuan Agar tersedianya obat pelayanan kesehatan dasar sesuai
dengan kebutuhan
Definisi Ketersediaan obat sesuai kebutuhan adalah ketersediaan obat
Operasional pelayanan kesehatan dasar di unit pengelola obat UPT
Puskesmas
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah dan jenis obat yang tersedia untuk pelayanan
kesehatan dasar yang diberikan unit pengelola obat
Denominator Jumlah dan jenis obat yang dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan dasar di UPT Puskesmas dan Jejaringnya
Sumber data LPLPO
Target 100%
Langkah Kegiatan Perencanaan obat, permintaan dan penerimaan obat, monev
Penanggungjawab Subkor. Farmasi
pengumpul data
b. Ketersediaan Obat Esensial

Judul Ketersediaan Obat Esensial
Tujuan Agar tersedianya obat esensial untuk pelayanan kesehatan
dasar sesuai dengan kebutuhan
Definisi Ketersediaan obat esensial adalah obat yang paling banyak
Operasional diperlukan oleh suatu populasi dan ditetapkan oleh para ahli

yang kemudian dibakukan dalam Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN)
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah item obat esensial yang dapat disediakan untuk
pelayanan kesehatan dasar di unit pengelola obat (Gudang
Farmasi Kota)
Denominator Jumlah item obat esensial yang dibutuhkan untuk pelayanan
Sumber data LPLPO
Target 100 %
pengumpul data
c. Ketersediaan Obat Generik

Judul Ketersediaan Obat Generik
Tujuan Agar tersedianya obat generik untuk pelayanan kesehatan
dasar sesuai dengan kebutuhan
Definisi Ketersediaan obat generik adalah ketersediaan item obat
Operasional generik untuk pelayanan kesehatan dasar
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah item obat generik yang dapat disediakan untuk
pelayanan kesehatan dasar di unit pengelola obat (Gudang
Farmasi Kota)
Denominator Jumlah item obat generik yang dibutuhkan untuk pelayanan
Sumber data LPLPO
Target 100 %
pengumpul data
d. Tata Kelola Obat Sesuai Standar

Judul Tata Kelola Obat Sesuai Standar
Tujuan Agar pengelolaan obat sesuai dengan standar
Definisi Tata kelola obat sesuai standar adalah proses perencanaan,
Operasional permintaan, penerimaan, penyimpanan dan distribusi sesuai
dengan standar tata kelola obat dan aturan perundangan yang
berlaku untuk katagori obat tertentu

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah dan jenis obat yang di kelola sesuai standar tata
kelola obat
Denominator Jumlah dan jenis obat yang ada
Sumber data Resep harian, register obat, LPLPO
Target 100 %
Langkah Kegiatan kartu stok obat, gudang penyimpanan obat, almari obat
pengumpul data
e. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Judul Waktu Pelayanan Obat jadi
Tujuan Untuk memberikan kepastian rentang waktu pelayanan obat
jadi
Definisi Waktu pelayanan obat jadi adalah waktu yang diperlukan
Operasional dari penyerahan resep sampai diterimanya obat jadi yang
terinformasi dengan jelas dengan aturan pemakaian obat.
Pengmpulan data
Numerator Jumlah rerata waktu pelayanan obat jadi
Denominator Jumlah pasien yang mendaptkan resep obat jadi
Sumber data resep.
Target 5 menit
Langkah Kegiatan pengadaan resep, pelayanan, sampling survey, monev
Penanggungjawab Subkor. Farmasi dan Tim Gugus Kendali Mutu
pengumpul data
f. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Judul Waktu Pelayanan Obat Racikan
Tujuan Untuk memberikan kepastian rentang waktu pelayanan obat
racikan
Definisi Waktu pelayanan obat racikan adalah waktu yang diperlukan
Operasional dari penyerahan resep sampai diterimanya obat racikan yang
terinformasi dengan jelas dengan aturan pemakaian obat.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah rerata waktu pelayanan obat racikan
Denominator Jumlah pasien yang mendaptkan resep obat racikan

Sumber data Resep.
Target 7 menit
Langkah Kegiatan Pengadaan resep, pelayanan, optimalisasi sarana peracikan
obat, sampling survey, monev
pengumpul data
g. Penulisan Resep Rasional

Judul Penulisan Resep Sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Untuk peningkatan efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah buku daftar obat sebagai pedoman
Operasional dalam pemberian resep kepada pasien di UPT Puskesmas
dan jejaring
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam 1
bulan ( n minimal 75 )
Sumber data Resep.
Target 100 %
Langkah Kegiatan Penataan resep, random sampling.
pengumpul data
h. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi Mutu Kualitas dan Keselamatan
Tujuan Untuk peningkatan mutu pelayanan obat kepada pasien dan
memperhatikan keselamatan pengguna obat
Definisi Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat adalah
Operasional kejadian dimana petugas obat tidak salah dalam memberikan
jenis obat, jumlah obat, dosis obat, aturan pemakaian obat,
orang yang menerima obat, dan mengganti jenis obat tanpa
konfirmasi kepada petugas pembuat resep dan pengeluaran
obat harus berdasarkan resep
Frekuensi 1 bulan
Pengmpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien unit farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien unit farmasi yang disurvey
Sumber data Survei , resep.
Target 100 %
Langkah Kegiatan Penataan resep, random sampling, survey

pengumpul data
i. Tata Kelola Dokumen Resep

Judul Tata Kelola Dokumen Resep
Dimensi Mutu Keamanan dan kesinambungan
Tujuan Agar dokumen resep tersimpan dan boleh dimusnahkan
sesuai dengan aturan perundangan yang berlaku
Definisi Tata Kelola dokumen resep adalah penyimpanan dan
Operasional pemusnahan dokumen resep sesuai dengan aturan
perundangan yang berlaku
Frekuensi Setiap tahun
Pengumpulan
data
Periode Analisa Setiap tahun
Numerator Jumlah dokumen resep yang disimpan dan dimusnahkan
sesuai aturan perundangan yang berlaku, dalam kurun waktu
tertentu
Denominator Jumlah seluruh dokumen resep yang yang ada dalam kurun
waktu yang sama
Sumber data Family folder , SIK
Target 5 Tahun (100 %)
Langkah Kegiatan Monitoring dokumen resep sesuai waktu penyimpanan,
pemilahan, pemusnahan dengan berita acara tertulis
pengumpul data
3. Upaya Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

a. Durasi Waktu Pemeriksaan Spesimen Laboratorium Sederhana
Judul Durasi Waktu Pemeriksaan Spesimen Laboratorium
Dimensi Mutu Kualitas, keselamatan, kesinambungan
Tujuan Agar tergambar kualitas kinerja petugas dalam memberikan
pelayanan penunjang laboratorium
Definisi Durasi waktu pemeriksaan laboratorium adalah rerata waktu
Operasional yang diperlukan untuk melakukan proses pemeriksaan
specimen laboratorium sederhana yang meliputi persiapan,
KIE, memproses specimen, membaca, dan
menginformasikan kepada pasien.
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
puskesmas adalah persentase jumlah pasien yang melakukan
pemeriksaan laboratorium di Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium di
Denominator Jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Sumber data Register Laboratorium
Target (10%- 1. Sepesimen sputum : 30 menit/sputum
2015 dari 2. Hb sahli : 10 menit/orang
kunjungan 3. Spesimen feces cacing : 15 menit/orang
puskesmas) 4. Gula darah kapiler : 5 menit/orang
5. Spesimen Urin : 10 menit
6. Cholesterol darah kapiler : 5 menit/orang
7. Uric Acid darah kapiler : 5 menit/orang
Langkah Kegiatan Persiapan sarana dan prasarana, peningkatan kompotensi
petugas, pencatatan pelaporan, monev
Penanggungjawab Subkor. Laboratorium Sederhana
pengumpul data
b. Hasil Lab Terkonfirmasi Kepada Petugas Medis/Berkompeten

Judul Hasil Laboratorium Terkonfirmasi ke Petugas
Medis/Berkompoten
Dimensi Mutu Kualitas, keselamatan, kesinambungan
Tujuan Agar hasil pemeriksaan laboratorium segera terkonfirmasi ke
petugas medis/kompoten
Definisi Hasil laboratorium terkonfirmasi ke petugas
Operasional medis/kompoten adalah semua jenis hasil pemeriksaan
laboratorium segera terkonfirmasi secara tertulis ke petugas
medis/kompoten
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang segera
terkonfirmasi ke petugas medis/kompoten secara tertulis
Denominator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang ada dan tercatat
Sumber data Register laboratorium, SIK
Target 100%
Langkah Kegiatan Pencatatan dan pelaporan. Monev
Penanggungjawab Subkor. Laboratorium Sederhana
pengumpul data
4. Upaya Pencatatan dan Pelaporan Tingkat Puskesmas (SP2TP).

a. Tepat waktu laporan
Judul Tepat Waktu Laporan
Dimensi Mutu Kualitas, kesinambungan
Tujuan Agar hasil kegiatan terlaporkan tepat waktu secara
berjenjang
Definisi Tepat waktu laporan adalah diterimanya laporan hasil
Operasional kegiatan (mingguan, bulanan, triwulan, semester dan
tahunan) oleh jenjang yang lebih tinggi sesuai dengan
tanggal/waktu yang sudah ditetapkan

Pengumpulan
data
Numerator Jenis laporan kegiatan yang diterima tepat waktu dan dengan
tanda bukti oleh jenjang yang lebih tinggi
Denominator Jenis laporan kegiatan yang diterima oleh jenjang yang lebih
tinggi dengan tanda bukti
Sumber data Buku ekspedisi
Target 1. Laporan kegiatan KIA & KB : tanggal 5
2. Laporan kegiatan GIZI : tanggal 5
3. Laporan kegiatan Imunisasi : tanggal 5
4. Laporan kegiatan P2PM : tanggal 5
5. Laporan kegiatan Promkes : tanggal 5
6. Laporan kegiatanKesling : tanggal 5
7. Laporan SP2TP : tanggal 5
8. LPLPO (Obat) : tanggal 5
9. Laporan Surveilans : Senin
(EWARS) : tanggal 5
10. Laporan kegiatan Lansia : tanggal 5
11. Laporan kegiatan jiwa : tanggal 5
12. Laporan kegiatan perkesmas : tanggal 5
13. Laporan kegiatan : tanggal 5
Gigi/UKGS : tanggal 5
14. Laporan UKK
Langkah Kegiatan koordinasi lintas program
Penanggungjawab Subkor. SP2TP
pengumpul data
b. Registrasi Pasien dan Catatan Medik

1) Lama waktu pendaftaran pasien
Judul Lama Waktu Pendaftaran Pasien
Dimensi Mutu Kualitas dan keamanan
Tujuan Agar teregistrasinya pasien sesuai dengan standar waktu
yang ditetapkan (cepat, tepat, akurat)
Definisi Lama waktu pendaftaran pasien adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai dari pasien di identifikasi sampai selesai
sesuai dengan standar SIK.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah rerata waktu yang dibutuhkan untuk registrasi sesuai
standar SIK dalam kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah kunjungan yang terregistrasi dalam kurun waktu
yang sama
Sumber data Registrasi kunjungan (SIK)
Target 5 menit
Langkah Kegiatan Persiapan sarana, prasarana, pengaturan tenaga, sampling

survey
Penanggungjawab Subkor.SP2TP dan Tim Jaminan Mutu
pengumpul data
2) Waktu Pembuatan dan Penemuan Catatan Medik

Judul Lama Waktu Pembuatan dan Penemuan Catatan Medik
Tujuan Agar pembuatan dan penemuan catatan medik pasien sesuai
dengan standar waktu yang ditetapkan (cepat, tepat, akurat)
Definisi Lama waktu pembuatan dan penemuan catatan medik pasien
Operasional adalah waktu yang dubutuhkan mulai dari pasien
teridentifikasi sesuai dengan standar SIK sampai mempunyai
lembar catatan medic
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah rerata waktu yang dibutuhkan untuk pembuatan dan
penemuan catatan medik pasien sesuai standar SIK dalam
kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah kunjungan yang terregistrasi dalam kurun waktu
yang sama
Sumber data Family folder, registrasi kunjungan (SIK)
Target 10 menit
Langkah Kegiatan Penataan family folder, persiapan sarana, prasarana,
pengaturan tenaga, sampling survei
pengumpul data
3) Lama Waktu Distribusi Catatan Medik ke Poli – Poli Pelayanan

Judul Lama Waktu Distsibusi Catatan Medik ke Poli Pelayanan
Tujuan Agar distribusi catatan medik pasien ke poli pelayanan
sesuai dengan standar waktu yang ditetapkan (cepat, tepat,
akurat)
Definisi Lama waktu distribusi catatan medik pasien ke poli
Operasional pelayanan adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari
teridentifikasinya catatan medik pasien sampai catatan
tersebut ke poli pelayanan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah rerata waktu yang dibutuhkan untuk distribusi
catatan medik pasien ke poli pelayanan dalam kurun waktu
tertentu
Denominator Jumlah kunjungan yang teridentifikasi dalam catatan medik
dalam kurun waktu yang sama
Sumber data Registrasi kunjungan (SIK) unit, register poli pelayanan.
Target 1 menit
Langkah Kegiatan Penataan family folder, pengaturan tenaga (kurir), sampling
survey
pengumpul data
4) Kelengkapan pengisian dan penataan kembali rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian dan Penataan /Penyimpanan Rekam
Medik Dalam Waktu 24 Jam
Dimensi Mutu Kualitas dan Keamanan
Tujuan Agar catatan medik pasien bisa memberikan informasi yang
bisa dipertanggung jawabkan secara teknis medis dan dijaga
kerahasiaannya dan keamanannya
Definisi Kelengkapan pengisian dan penataan/penyimpanan rekam
Operasional medik dalam waktu 24 jam adalah catatan medik pasien
yang sudah teridentifikasi secara teknis medis dan ditata
kembali dalam family folder dalam waktu maksimal 24 jam
setelah pasien mendapat pelayanan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang catatan mediknya terisi lengkap sesuai
standar dan tertata/tersimpan sesuai standar dalam kurun
waktu tertentu
Denominator Jumlah kunjungan yang teridentifikasi dalam catatan medik
Target 100 %
Langkah Kegiatan Kompotensi tenaga, sosialisasi tentang catatan medik,
penataan family folder, sampling survei
Penanggungjawab Subkor.SP2TP dan Tim Gugus Kendali Mutu
pengumpul data
5) Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul Kelengkapan Informed concent
Tujuan Agar didapatkannya informasi yang jelas dan tertulis serta
dibubuhi tanda tangan oleh pasien/keluarga dengan petugas
yang berkompoten tentang persetujuan jenis tindakan medis
yang dilakukan.
Definisi Kelengkapan informed concent adalah persetujuan tertulis
Operasional yang dijelaskan kepada pasien/keluarga terhadap jenis
tindakan medis yang kemudian dibubuhi tanda tangan antara
pihak pasien/keluarga dengan petugas kesehatan yang
berkompeten

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan jenis tindakan medis sesuai
standar yang dilengkapi dengan informed concent dalam
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan medis sesuai
standar dalam kurun waktu yang sama
Target 100 %
Langkah Kegiatan Sosialisasi, penyediaan format, pelaksanaan, penyimpanan
pengumpul data
6) Waktu Tunggu Pasien Di Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan
Tujuan Untuk mengetahui lama waktu tunggu di ruang tunggu
sampai mendapatkan pelayanan.
Definisi Waktu tunggu di rawat jalan adalah lama waktu yang
Operasional dibutuhkan oleh pasien/pengunjung mulai dari adanya
catatan medik di unit pelayanan sampai dengan pemanggilan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah rerata waktu yang dibutuhkan mulai dari adanya
catatan medik di unit pelayanan sampai pemanggilan untuk
dilayani
Denominator Jumlah seluruh pasien yang catatan mediknya sudah
terdistribusi di unit pelayanan.
Target < 60 menit
Langkah Kegiatan Sosialisasi, peningkatan motivasi pelayanan, sampling survei
pengumpul data
7) Kenyamanan ruang tunggu

Judul Kenyamanan Ruang Tunggu
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Agar pasien/keluarga/pengantar merasakan kenyamanan
selama proses pelayanan.
Definisi Kenyamanan ruang tunggu adalah persepsi/pernyataan
Operasional nyaman yang dirasakan oleh pasien/keluarga/pengantar
selama menunggu proses pelayanan di ruang tunggu.

Frekuensi Setiap 3 bulan
Pengumpulan
data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien/keluarga/pengantar yang merasa nyaman
menunggu di ruang tunggu selama proses pelayanan
Denominator Jumlah seluruh pasien/keluarga/pengantar yang berada di
ruang tunggu selama menunggu proses pelayanan
Sumber data Registrasi kunjungan (SIK) , sampling survei
Target 80 %
Langkah Kegiatan Penataan ruang tunggu yang nyaman, persiapan quisioner,
pelaksanan sampling survey
Penanggungjawab Subkor. SP2TP dan Tim Gugus Kendali Mutu
pengumpul data
8) Tata kelola rekam medik

Judul Tata Kelola Rekam Medik
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Agar rekam medik tersimpan dan boleh dimusnahkan sesuai
dengan aturan perundangan yang berlaku
Definisi Tata kelola rekam medik adalah penyimpanan dan
Operasional pemusnahan rekam medik sesuai dengan aturan perundangan
yang berlaku
Frekuensi Setiap tahun
Pengumpulan
data
Periode Analisa Setiap tahun
Numerator Jumlah rekam medik pasien yang disimpan dan
dimusnahkan sesuai aturan perundangan yang berlaku,
dalam kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh rekam medik yang yang ada dalam kurun
waktu yang sama
Sumber data Family folder , SIK
Target 5 Tahun (100 %)
Langkah Kegiatan Monitoring rekam medik sesuai waktu penyimpanan,
pemilahan, pemusnahan dengan berita acara tertulis
Penanggungjawab Subkor.SP2TP
pengumpul data
E. Upayaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Upaya Promosi kesehatan
a. Promosi Kesehatan Dalam Gedung
1) Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
Judul Komunikasi Interpersonal (KIP/K)

Tujuan Menjalin komunikasi antar individu agar terbangun
pengertian yang sama
Definisi Cakupan komunikasi interpersonal dan konseling (KIP/K) di
Operasional puskesmas adalah jumlah pengunjung yang mendapat KIP/K
di klinik khusus atau klinik terpadu KIP/K tentang gizi,
P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain sesuai kondisi/masalah
pengunjung sebanyak 5 % pengunjung puskesmas
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pengunjung puskesmas yang mendapat KIP/K dalam
Denominator Jumlah seluruh pengunjung puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Sumber data Catatan lengkap laporan promkes, klinik khusus terpadu
KIP/K
Target 5 % dari jumlah kunjungan
Langkah Kegiatan Membuka poli khusus komunikasi mengenai promkes

pengumpul data
2) Cakupan Penyuluhan Kelompok Oleh Petugas di Dalam Gedung Puskesmas

Judul Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam
gedung puskesmas
Tujuan Menjalin komunikasi antara individu agar terbangun
pengertian yang sama
Definisi Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam
Operasional gedung puskesmas adalah penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung puskesmas (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 96 kali dalam satu
tahun atau rata-rata 8 kali dalam setiap bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah penyuluhan kelompok didalam gedung puskesmas
Denominator 96 kali penyuluhan kelompok di dalam gedung puskesmas
Sumber data - Catatan lengkap (daftar hadir, materi, pembicara)
- Register penyuluhan
Target 100%
Langkah Kegiatan Membentuk forum kelompok lansia dan kelompok remaja

pengumpul data

3) Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
Judul Institusi Kesehatan ber-PHBS

Tujuan - Mengembangkan perilaku hidup bersih dan sehat di
institusi kesehatan.
- Mencegah terjadinya penularan penyakit di institusi
kesehatan.
- Menciptakan Institusi kesehatan yang sehat.
Definisi Cakupan Institusi Kesehatan yang ber-PHBS adalah
Operasional persentase institusi kesehatan yang ber-PHBS yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah kerja
Denominator Jumlah seluruh institusi kesehatan di wilayah kerja
Sumber data Hasil pendataan PHBS
Target 100% ( Seluruh institusi kesehatan ber-PHBS)
Langkah Kegiatan - Penyampaian pesan PHBS di Institusi Kesehatan kepada
pasien dan pengunjung seperti melalui penyuluhan,
penyebarluasan informasi melalui media poster, stiker,
papan pengumuman, kunjungan rumah dsb.
- Penyediaan sarana dan prasarana PHBS di Institusi
Kesehatan seperti air bersih, jamban sehat, tempat
sampah, tempat cuci tangan dsb.
- Pelaksanaan pengawasan PHBS di Institusi Kesehatan.
Penanggungjawab Sub koor Promkes
pengumpul data
b. Promosi Kesehatan Luar Gedung

1) Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Judul Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di tatanan rumah
tangga
Tujuan Terbentuknya rumah tangga yang berPHBS
Definisi Cakupan rumah tangga ber-PHBS adalah presentase rumah
Operasional tangga yang melaksanakan 10 indikator PHBS rumah
tangga di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
Frekuensi 1 tahun sekali
Pengumpulan
data

Numerator Jumlah rumah tangga ber-PHBS di wilayah kerja
Denominator Jumlah seluruh rumah tangga yang ada di wilayah kerja
Sumber data Hasil pendataan PHBS
Target 65% rumah tangga ber-PHBS
Langkah Kegiatan Dengan melakukan pendataan menggunakan format phbs rt
kemudian di lakukan pengolahan data dan didapatkan hasil
yang baik
pengumpul data
2) Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Penyuluhan Kelompok Oleh

Petugas di masyarakat
Judul Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Penyuluhan
Kelompok Oleh Petugas di masyarakat
Tujuan - Penyampaian informasi kesehatan kepada masyarakat (5-
30 orang) di tempat khusus/tempat pertemuan masyarakat,
dengan waktu ± 10-15 menit dengan materi sesuai issu
aktual/ masalah kesehatan setempat dengan didukung alat
bantu/ media penyuluhan.
Definisi Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di masyarakat
Operasional adalah penyampaian informasi kesehatan kepada
sasaran/masyarakat (5-30 orang) yang dilaksanakan oleh
petugas, dilaksanakan 1 kali sebulan di setiap RW/
Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun (Jumlah RW/ Posyandu x 12 kali).
Frekuensi 1 kali /bulan
Pengumpulan
data
Periode Analisa 1 kali/bulan
Numerator Jumlah penyuluhan kelompok di masyarakat RW/Posyandu
Denominator Jumlah RW/ Posyandu di wilayah kerja Puskesmas x 12
kali dalam kurun waktu satu tahun
Sumber data – Catatan
– Register Penyuluhan
Target 100%
Langkah Kegiatan Pembentukan kelompok
pengumpul data
3) Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui pesentase (%) Posyandu

Purnama dan Mandiri.
Judul Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui pesentase (%)
Posyandu Purnama dan Mandiri.

Tujuan Terbentuknya posyandu yang berstrata purnama dan mandiri
Definisi Cakupan Pembinaan UKBM Dilihat Melalui Persentase
Operasional (%)_Posyandu Purnama dan Mandiri adalah persentase
jumlah posyandu Purnama dan Mandiri yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Frekuensi 1 tahun / skali
Pengumpulan
data
Periode Analisa 1 tahun / skali
Numerator Jumlah Posyandu Purnama dan Mandiri di wilayah kerja
Denominator Jumlah seluruh Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam
Sumber data - Catatan
- Register Penyuluhan
Target 65% Purnama dan Mandiri
Langkah Kegiatan - Sosialisasi program dana sehat
- Pelatihan dana sehat
- Pembinaan program dana sehat
- Memperbanyak program tambahan di posyandu
pengumpul data
4) Cakupan Pembinaan Pemberdayaan masyarakat dilihat melalui persentase

(%) Desa Siaga Aktif (Untuk Kabupaten)/RW Siaga Aktif (Untuk Kota)
Judul Cakupan Pembinaan Pemberdayaan masyarakat dilihat
melalui persentase (%) Desa Siaga Aktif (Untuk
Kabupaten)/RW Siaga Aktif (Untuk Kota
Tujuan Terbentuknya desa siaga aktif
Definisi Cakupan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif adalah persentase
Operasional jumlah desa siaga aktif di wilayah kerja Puskesmas dalam
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah desa/kelurahan siaga aktif di wilayah kerja
Denominator Jumlah seluruh desa/kelurahan siaga di wilayah kerja
Sumber data - Catatan
- Register Penyuluhan
- Pemetaan desa siaga
Target 60% desa/RW siaga
Langkah Kegiatan Diawali dengan melakukan pendataan survey mawas diri
dan dilakukan MMD

Penanggungjawab Subkoor Promkes
pengumpul data
5) Cakupan Pemberdayaan Individu/Keluarga Melalui Kunjungan Rumah

Judul Cakupan Pemberdayaan Individu/Keluarga Melalui
Kunjungan Rumah
Tujuan Terbentuknya individu yang mandiri sd kemandirian 4
Definisi Cakupan kunjungan rumah adalah persentase kegiatan
Operasional KIP/K yang dilakukan petugas Puskesmas terhadap
individu/keluarga yang dilakukan di rumahnya di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Frekuensi 1bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah rumah yang dikunjungi oleh Petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah seluruh sasaran KIP/K di wilayah kerja Puskesmas
Sumber data – Catatan
– Register penyuluhan
Target 50% pengunjung klinik khusus/sasaran Puskesmas.
Langkah Kegiatan Dengan mengidentifikasiKK rawan lalu dilakukan
kunjungan rutin 1 minggu utk 4 kk sd status kemandirian 4
Penanggungjawab Sub koor Perkesmas
pengumpul data
2. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

a. Cakupan pemantauan Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
Judul Pemantauan KADARZI
Dimensi Mutu Kualitas dan kontinuitas
Tujuan Untuk memantau dan membina keluarga agar sadar gizi
Definisi Cakupan keluarga Sadar Gizi adalah cakupan keluarga
Operasional dengan karekteristik keluarga sbb :
1. Bila Keluarga mempunyai ibu hamil, bayi 0 – 6 bulan,
balita 6 – 59 bulan, indikator yang berlaku adalah
indikator no 1 s/d 5 dan indikator ke 5 yang digunakan
adalah balita mendapat kapsul vitamin A;
2. Bila Keluarga mempunyai 0 – 6 bulan, balita 6 – 59
bulan, indikator yang digunakan adalah indikator no 1
s/d 5;
3. Bila Keluarga mempunyai ibu hamil, balita 6 - 59 bulan
indikator yang digunakan adalah indikator no. 1, 2, 4 dan
5 dan indikator ke-5 yang digunakan adalah balita
mendapat kapsul vitamin A; dan tablet tambah darah

4. Bila Keluarga mempunyai ibu hamil, indikator yang
digunakan adalah no 3 s/d 5 dan indikator ke-5 yang
digunakan adalah ibu hamil mendapat Tablet Tambah
Darah (TTD) 90 tablet ;
5. Bila Keluarga mempunyai bayi 0-6 bulan, indikator yang
berlaku no. 1 s/d 5 dan indikator yang ke-5 yang
digunakan adalah ibu nifas mendapat suplemen gizi;
6. Bila keluarga mempunyai balita 6 - 59 bulan, indikator
yang berlaku adalah no. 1, 3,4,5;
7. Bila keluarga tidak mempunyai bayi, balita dan ibu
hamil, indikator yang berlku no.3 dan4
Frekuensi 1 kali setahun
Pengumpulan
data
Periode Analisa 1 kali setahun
Numerator Jumlah Keluarga yang Sadar Gizi di wilayah kerja
Denominator Jumlah sasaran keluarga yang ada di wilayah kerja
Sumber data Laporan khusus pendataan PHBS tingkat puskesmas
Target 100%
Langkah Kegiatan Penentuan cluster KK, pelaksanan pemantauan kadazsi,
analisa data
Penangungjawab Subkor. Gizi
pengumpul data
b. Cakupan Balita Ditimbang (D/S)

Judul Cakupan Balita Datang Nimbang Berat Badan (BB) Setiap
Bulan ke Posyandu (D/S)
Dimensi Mutu Keselamatan dan kualitas
Tujuan Untuk mengetahui tingkat tumbuh kembang kesehatan
Seluruh jumlah balita umur 0 – 59 bulan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Definisi Cakupan Balita Ditimbang (D/S) adalah Cakupan balita (0-
Operasional 59 bulan) yang datang ditimbang dibandingkan dengan
jumlah balita yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah balita yang datang ditimbang di wilayah kerja
Denominator Jumlah sasaran balita yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Sumber data Laporan LB3 Gizi tingkat Puskesmas
Target 87%
Langkah Kegiatan Pembinaan kader, pelayanan kesehatan balita di posyandu.

Penanggungjawab Subkor. Gizi
pengumpul data
c. Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Bayi (6-11 bulan)

Judul Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Bayi (6-11
bulan)

Tujuan Untuk mecegah terjadinya kasus kekurangan Vit A pada
balita
Definisi Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Bayi (6 - 11
Operasional bulan) pada tahun (selama setahun) adalah cakupan bayi (6
- 11 bulan) yang mendapat kapsul vit.A dosis 100.000 SI
(kapsul warna biru) di wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah bayi umur 6-11 bulan yang dapat satu kapsul dengan
dosis 100.000 SI (kapsul warna biru) selama satu tahun di
wilayah kerja puskesmas
Denominator Jumlah sasaran bayi (0-11 bulan) selama satu tahun di
wilayah kerja puskesmas
Sumber data – Laporan LB3 Gizi tingkat Puskesmas
– Laporan khusus Distribusi Kapsul Vitamin A
Target 85%
Langkah Kegiatan Pendataan balita dan logistik, distribusi ke posyandu,
sweeping
pengumpul data
d. Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan)

Judul Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi anak balita (12-59
bulan)
Tujuan Untuk mecegah terjadinya kasus kekurangan Vit A pada
balita
Definisi Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi anak balita (12-59
Operasional bulan) selama 1 tahun adalah cakupan anak balita (12-59
bulan) yang mendapat kapsul vit A dengan dosis 200.000 SI
(kapsul warna merah) selama satu tahun (setiap Bulan
Februari dan Agustus) yang ada di wilayah kerja puskesmas
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah anak balita (umur 12-59 bulan) yang mendapat
kapsul vit A 200.000 SI (kapsul warna merah) pada bulan
februari dan agustus yang ada di wilayah kerja puskesmas
Denominator Jumlah sasaran anak balita (12-59 bulan) yang ada di

wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
– Laporan khusus Distribusi Kapsul Vitamin A
Target 85%
Langkah Kegiatan Pendataan balita dan logistik, distribusi ke posyandu,
sweeping
pengumpul data
e. Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Ibu Nifas

Judul Cakupan distribusi kapsul vitamin A bagi Ibu Nifas
Tujuan Untuk meningkatkan pemenuhan Vitamin A bagi ibu dan
bayinya sehingga terhindar dari gangguan penyakit akibat
dari difisiensi Vitamin A.
Definisi Ibu nifas dapat Vitamin A adalah Vitamin A diberikan pada
Operasional ibu nifas (0 – 42 hari) setelah melahirkan segera 1 kapsul
Vit.A (200.000 IU) warna merah dan satu kapsul lagi
diberikan dengan selang waktu 24 jam
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah ibu nifas yang mendapat dua kapsul vitamin A dosis
tinggi dalam wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun
Denominator Jumlah ibu nifas yang ada di wilayah kerja puskesmas dalam
Sumber data Laporan LB3 Gizi tingkat Puskesmas /laporan khusus
Distribusi Kapsul Vitamin A
Target 100%
Langkah Kegiatan Pendataan kelahiran, distribusi Vit A melalui kunjungan
neonatus
Penanggungjawab Ibu Nifas Dapat Vitamin A
pengumpul data
f. Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 Tablet Pada Ibu Hamil

Judul Cakupan distribusi Tablet Besi (Fe) 90 Tablet pada ibu
hamil
Tujuan Untuk meningkatkan pemenuhan zat besi bagi ibu hamil
sehingga terhindar dari gangguan penyakit akibat dari
defisiensi zat besi (anemia).
Definisi Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil adalah
Operasional cakupan ibu hamil yang telah mendapat minimal 90 TTD
(Fe3) selama periode kehamilannya di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah ibu hamil yang mendapat 90 TTD (Fe3) sampai
dengan bulan berjalan (kumulatif) di wilayah kerja
puskesmas
Denominator Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja puskesmas
sampai dengan bulan berjalan
– PWS KIA
– Laporan khusus distribusi Tablet Tambah Darah
Target 85%
Langkah Kegiatan Antenatal care, perencanaan dan distribusi tablet Fe
pengumpul data
g. Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin

Judul Cakupan distribusi MP-ASI Baduta Gakin
Tujuan Untuk meningkatkan pemenuhan gizi pada bayi BGM dari
maskin sehingga terhindar dan atau jatuh ke dalam
kekurangan gizi
Definisi Cakupan distribusi MP-ASI Baduta Gakin adalah cakupan
Operasional pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24
bulan dari keluarga miskin selama 90 hari
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah anak usia 6-24 bulan kelauarga miskin yang
mendapat MP-ASI di wilayah kerja puskesmas
Denominator Jumlah seluruh anak usia 6-24 bulan keluarga miskin yang
ada di wilayah kerja puskesmas
Sumber data LB3 Gizi, Laporan khusus MP-ASI
Target 100%
Langkah Kegiatan Pengukuran BB Bayi, KIE, perencanaan dan intervensi
dengan MP-ASI
pengumpul data
h. Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan

Judul Cakupan balita gizi buruk mendpat perawatan
Tujuan Untuk meningkatkan pemenuhan gizi pada bayi BGM dari
maskin sehingga terhindar dan atau jatuh ke dalam
kekurangan gizi
Definisi Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan adalah balita
Operasional gizi buruk yang ditangani di sarana pelayanan kesehatan
sesuai tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah balita gizi buruk mendapat perawatan di sarana
pelayanan kesehatan di wilayah kerja puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Denominator Jumlah seluruh balita gizi buruk yang ditemukan di wilayah
kerja puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Sumber data Laporan khusus kasus balita gizi, LB3 Gizi puskesmas
Target 100%
Langkah Kegiatan -surveilans gizi termasuk penemuan kasus secara aktif
-respon cepat penanganan kasus gizi buruk
-pelatihan tata laksana gizi buruk
-penyediaan mineral mix
-perawatan kasus gizi buruk di RS, TFC (therapeutic
Feeding Center)
-pendampingan kasus gizi buruk pasca rawat (community
theurapeutic center)
-bintek dan supervisi berjenjang
pengumpul data
i. Cakupan ASI Ekslusif

Judul Cakupan ASI ekslusif
Dimensi Mutu Kualitas
Tujuan Meningkatkan kesadaran masyarakat mengenai pentingnya
pemberian ASI eksklusif
Definisi Cakupan ASI ekslusif adalah cakupan bayi usia 6 bulan yang
Operasional mendapat ASI saja sampai dengan umur 6 bulan di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah bayi umur 6 bulan dengan ASI ekslusif di wilayah
kerja puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah bayi umur 6 bulan yang ada di wilayah kerja
puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Sumber data Lapoeran kohort bayi, laporan LB3 gizi puskesmas
Target 90%
Langkah Kegiatan -pelaksanaan program IMD
-digalakkan program perawatan payudara pada bumil dengan
usia kehamilan 7 bulan keatas

-diadakan klinik laktasi buteki
-penyuluhan tentang manfaat ASI eksklusif
pengumpul data
j. Ketersediaan Klinik Gizi

Judul Ketersediaan Klinik Gizi
Tujuan Untuk meningkatkan pemenuhan gizi pada maskin sehingga
terhindar dan atau jatuh ke dalam kekurangan gizi
Definisi klinik gizi adalah pelayanan gizi yang dilakukan di
Operasional puskesmas oleh tenaga gizi terlatih/terdidik berupa konseling
dan anjuran dietetik, pemmberian intervensi gizi berdasarkan
hasil pengkajian yang sesuai dengan kaidah ilmu gizi
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kunjungan karena terkait gizi yang di berikan
pelayanan konseling di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
Denominator Jumlah kunjungan karena terkait gizi yang ada di satu
wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
Sumber data Laporan LB3 gizi puskesmas
Target 90%
Langkah Kegiatan i. Pengumpulan data (data berat badan, tinggi badan,
anamnesa gizi, data klinis dan hasil laboratorium serta
data lain yang menunjang)
ii. Identifikasi data dan pengkajian data yang terkumpul
dikaji, diidentifikasi secara terperinci
iii. Mengambil kesimpulan atas masalah gizi yang dihadapi
pasien berdasarkan pengkajian data
iv. Perencanaan konseling yang perlu dilakukan
v. Memonitor dan evaluasi hasil konseling
pengumpul data
3. Upaya Kesehatan Lingkungan

a. Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
Judul Cakupan rumah sehat
Dimensi Mutu Kualitas
Tujuan Agar terciptanya rumah-rumah yang memiliki higiene sesuai
standar
Definisi Cakupan rumah sehat adalah persentase jumlah rumah sehat
Operasional yang ada di wilayah kerja Puskesmas padau kurun wakt 1
tahun.

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah rumah sehat di suatu wilayah kerja Puskesmas
Denominator Jumlah rumah yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam
Sumber data Buku catatan kegiatan di lapangan, buku kunjungan
lapangan, Register kesling, laporan LB4
Target 75%
Langkah Kegiatan – Buku catatan kegiatan di lapangan
– Buku Kunjungan Lapangan
– Register Kesehatan Lingkungan
– Laporan LB4, LSD
Penanggungjawab Subkor. Kesling
pengumpul data
b. Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih

Judul Cakupan Sarana Air Bersih
Tujuan Agar terpenuhinya akses sanitasi dasar terhadap air bersih
Definisi Cakupan pengawasan sarana air bersih adalah persentase
Operasional jumlah sarana air bersih yang diperiksa di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah sarana air bersih yang diperiksa ada di wilayah kerja
Denominator Jumlah Sarana air bersih yang ada di wilayah kerja
Sumber data – Buku catatan kegiatan di lapangan
Target 80%
Langkah Kegiatan Pendataan, sosialisasi/advokasi, Inspeksi Sanitasi
pengumpul data
c. Cakupan Pengawasan Jamban

Judul Cakupan Jamban Keluarga
Tujuan Agar terpenuhinya akses sanitasi dasar terhadap jamban

keluarga
Definisi Cakupan pengawasan jamban adalah persentase jumlah
Operasional jamban yang diperiksa di wilayah kerja Puskesmas pada
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah jamban diperiksa di wilayah kerja Puskesmas dalam
Denominator Jumlah sarana jamban yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Target 75%
Langkah Kegiatan Pendataan, sosialisasi/advokasi, Inspeksi Sanitasi
pengumpul data
d. Cakupan Pengawasan SPAL

Judul Cakupan SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)
Tujuan Agar terpenuhinya akses sanitasi dasar terhadap
pembuangan/pengelolaan limbah rumah tangga
Definisi Cakupan Pengawasan SPAL adalah Persentase jumlah
Operasional SPAL (jumlah rumah tangga ) yang diperiksa di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Pengumpulan
data
Numerator jumlah SPAL rumah tangga yang diperiksa di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah Sarana SPAL rumah tangga yang ada di ada di
wilayahkerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Target 80%
Langkah Kegiatan Pendataan, Sosialisasi/advokasi, Inspeksi Sanitasi
pengumpul data

e. Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
Judul Tempat Umum (TTU) Yang Diawasi
Tujuan Agar terpenuhinya akses sanitasi dasar terhadap TTU/TPM
Definisi Cakupan pengawasan tempat-tempat umum adalah
Operasional persentase jumlah TTU yang diperiksa di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah TTU diperiksa yang ada di wilayah kerja
Denominator Jumlah Tempat-tempat umum yang ada di wilayah kerja
– Buku kunjungan lapangan
Target 75%
Langkah Kegiatan Pengawasan, bintek, sosialisasi/advokasi, kemitraan.
pengumpul data
f. Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)

Judul Tempat Umum (TTU/TPM) Yang Diawasi
Tujuan Agar terpenuhinya akses sanitasi dasar terhadap TTU/TPM
Definisi Cakupan pengawasan TPM adalah persentase jumlah TPM
Operasional yang diperiksa di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu 1 tahun.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah TPM diperiksa yang ada di wilayah kerja
Denominator Jumlah TPM yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam
Target 75%

pengumpul data
g. Cakupan Pengawasan Industri

Judul Cakupan pengawasan industri
Tujuan Agar terpenuhinya akses sanitasi dasar terhadap industri-
industri di sekitar wilayah kerja puskesmas
Definisi Cakupan pengawasan industri adalah persentase
Operasional pengawasan industri yang dilaksanakan oleh petugas
Puskesmas yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah industri diperiksa oleh Petugas Puskesmas yang ada
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah industri yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam
Target 75%
pengumpul data
h. Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi

Judul Cakupan Klinik Sanitasi
Tujuan Agar diketahui dampak sanitasi terhadap penyakit yang
timbul .
Definisi Cakupan konseling Klinik Sanitasi adalah persentase
Operasional konseling yang diberikan oleh petugas Puskesmas pada
penderita Penyakit Berbasis Lingkungan/ klien di
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah penderita Penyakit Berbasis Lingkungan/ klien yang
mendapatkan konseling oleh Petugas Puskesmas di
Denominator Jumlah penderita Penyakit Berbasis Lingkungan/ klien di

Sumber data – Register Penyakit Berbasis Lingkungan/ Klien di klinik
sanitasi
– Buku Bantu Petugas
– Register Puskesmas
Target 25%
Langkah Kegiatan Penyediaan sarana,ruang,fasilitas lainnya.
pengumpul data
4. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

a. Pelayanan Imunisasi dasar
1) Cakupan Imunisasi BCG
Judul Cakupan Imunisasi BCG
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Untuk memberikan perlindungan sedini mungkin kepada
bayi lahir hidup dari ancaman penularan dan komplikasi
berat penyakit Tubercolosis
Definisi Cakupan imunisasi BCG adalah Imunisasi BCG yang
Operasional diberikan satu kali kepada bayi lahir hidup (dengan Indikasi)
seawal mungkin (satu paket dengan HB-0, Polio-1) dengan
cara menyuntikan di lengan kanan atas, di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu.
Pengumpulandata
Numerator Jumlah bayi yang mendapat imunisasi BCG di wilayah kerja
Denominator Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah Puskesmas
Sumber data Laporan konsultasi Imunisasi
Target 98 %
Langkah Kegiatan Pendataan sasaran, perencanaan dan pengambilan logistik,
pelayanan imunisasi yang berkualitas, PWS
Penanggungjawab Subkor. Imunisasi
pengumpul data
2) Cakupan Imunisasi DPT-HB 1

Judul Cakupan imunisasi DPT-HB 1
Tujuan Untuk memberikan perlindungan sedini mungkin kepada
bayi lahir hidup dari ancaman penularan dan komplikasi
berat penyakit difteri,pertusis,tetanus
Definisi Cakupan imunisasi DPT-HB 1 adalah jumlah bayi usia 2-11
Operasional bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah bayi yang mendapat imunisasi DPTHB yang ke satu
di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah sasaran bayi 0-11 bulan di wilayah kerja puskesmas
Sumber data Laporan konsultasi imunisasi
Target 98%
Langkah Kegiatan Pemantauan dinamis kantong persalinan, pendataan sasaran,
perencanaan dan pengambilan logistik, Pelayanan imunisasi
yang berkualitas, PWS
pengumpul data
3) Cakupan Imunisasi HB - DPT 3

Judul Cakupan Imunisasi HB-DPT3
Tujuan Untuk memberikan perlindungan ulangan kepada bayi dari
ancaman penularan dan komplikasi berat penyakit Hepatitis
B (HB) dan penyakit Difteri, Pertusis, Tetanus (DPT-3)
Definisi Cakupan imunisasi HB-DPT3 adalah imunisasi kombinasi
Operasional HB dan DPT lanjutan yang diberikan saat bayi berumur 4 -
11 bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 (dengan
Indikasi) (satu paket dengan Polio-4) dengan cara
menyuntikan di salah satu paha bayi, di satu wilayah kerja
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah bayi yang mendapat imunisasi DPTHB yang ke tiga
Denominator Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja Puskesmas
Target 93 %
perencanaan dan pengambilan logistik, Pelayanan imunisasi
pengumpul data
4) Cakupan Imunisasi Polio-4

Judul Cakupan Imunisasi Polio-4

Tujuan Untuk memberikan perlindungan ulangan kepada bayi dari
ancaman penularan dan komplikasi berat penyakit Polio
Definisi Cakupan imunisasi polio 4 adalah imunisasi polio lanjutan
Operasional yang diberikan saat bayi berumur 4 bulan (dengan Indikasi)
(satu paket dengan HB-DPT3) dengan cara meneteskan
sebanyak 2 tetes dosis di mulut bayi, di satu wilayah kerja
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif Imunisasi Polio-4 di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah sasaran Bayi (0-11 bulan) yang ada di satu wilayah
kerja pada kurun waktu yang sama
Target 90 %
perencanaan dan pengambilan logistik, pelayanan imunisasi
pengumpul data
5) Cakupan Imunisasi Campak

Judul Cakupan Imunisasi Campak
Tujuan Untuk memberikan perlindungan kepada bayi dari ancaman
penularan dan komplikasi berat penyakit Campak
Definisi Cakupan imunisasi campak adalah imunisasi campak yang
Operasional diberikan saat bayi berumur 9 bulan (dengan Indikasi)
dengan cara menyuntikan di lengan kiri bayi, pada kurun
waktu tertentu.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Campak di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja Puskesmas
Target 90 %
yang berkualitas, PWS,
pengumpul data

b. Imunisasi Lanjutan
1) Cakupan BIAS DT
Judul Cakupan BIAS DT
Tujuan Untuk memberikan perlindungan kepada anak dari ancaman
penularan dan komplikasi berat penyakit difteri dan tetanus
Definisi Cakupan BIAS DT adalah jumlah siswa kelas 1 Sekolah
Operasional Dasar (SD) atau sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapatkan imunisasi DT di wilayah kerja puskesmas
Frekuensi Setiap tahun (Juli)
Pengumpulan
data
Periode Analisa Setiap tahun (Juli)
Numerator Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 yang
mendapat imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas pada
Denominator Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat di wilayah kerja
Sumber data Laporan BIAS
Target 100%
Langkah Kegiatan Pendataan jumlah murid kls I SD, persiapan logistik,
pelaksanaan
pengumpul data
2) Cakupan BIAS Td
Judul Cakupan BIAS Td
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kualitas
penularan dan komplikasi berat penyakit tetanus
Definisi Cakupan BIAS DT adalah jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3
Operasional Sekolah Dasar (SD) atau sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi DT di wilayah kerja puskesmas
Frekuensi Setiap tahun (November)
Pengumpulan
data
Periode Analisa Setiap tahun (November)
Numerator Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan kelas 3
yang mendapat imunisasi Td di wilayah kerja puskesmas
Denominator Jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD) dan
MI atau yang sesderajat di wilayah kerja puskesmas dalam
Sumber data Data Anak Sekolah Dasar kls 2 dan 3, Absensi kelas, laporan
BIAS
Target 100%
Langkah Kegiatan Pendataan jumlah murid kls 2 dan 3 SD, persiapan logistik,
pelaksanaan
pengumpul data
3) Cakupan BIAS Campak

Judul Cakupan BIAS Td
penularan dan komplikasi berat penyakit campak
Definisi Cakupan BIAS Campak adalah Jumlah siswa kelas 1
Operasional Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau
yang sederajat, laki-laki dan perempuan yang mendapat
imunisasi campak di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 yang
mendapat imunisasi Campak di wilayah kerja Puskesmas
Denominator Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat di wilayah kerja
Target 100%
pelaksanaan
pengumpul data
4) Cakupan BIAS TT
Judul Cakupan BIAS TT
penularan dan komplikasi berat penyakit tetanus
Definisi Cakupan BIAS TT adalah jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3
Operasional Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau
yang sederajat, laki-laki dan perempuan yang mendapatkan
imunisasi TT di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan kelas 3
yang mendapat imunisasi TT di wilayah kerja Puskesmas

pada kurun satu tahun
Denominator Jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat di wilayah
Target 100%
pelaksanaan
pengumpul data
5) Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT 2+

Judul Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT 2+
Tujuan Untuk memberikan perlindungan kepada bumil dari
ancaman penularan dan komplikasi berat penyakit tetanus
Definisi Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah ibu
Operasional hamil yang mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau ke-tiga,
atau ke-empat atau ke-lima di wilayah kerja Puskesmas
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, TT 3, TT4,
TT5 di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Denominator Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas dalam
Target 100%
pengumpul data
6) Desa/Kelurahan UCI (Universal Chlid Imunization)

Judul Desa/Kelurahan UCI ( Universal Child Imunization)
Tujuan Untuk mengetahui akses wilayah terhadap kelengkapan dan
intensitas imunitas yang didapatkan terhadap seluruh sasaran
bayi (0-12 bulan)
Definisi Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization
Operasional (UCI) adalah Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari jumlah
bayi yang ada di desa tersebut sudah mendapat imunisasi
dasar lengkap dalam waktu satu tahun

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja
Denominator Jumlah seluruh Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas
Target 100%
pelayanan imunisasi yang berkualitas, monev, PWS
pengumpul data
c. Ketersediaan Balai Imunisasi (Pediasel, MMR, HB Hib, Influensa, Thyphoid,

Meningitis)
Judul Cakupan ketersediaan Imunisasi non PPI
Tujuan Memberikan perlindungan terhadap penyakit menular
Definisi Cakupan Imunisasi non PPI (Pediasel, MMR, HB Hib,

Operasional Influensa, Thyphoid, Meningitis) adalah jumlah kunjungan
imunisasi yang non PPI di wilayah kerja puskesmas dalam
Frekuensi Setiap tahun (Juli)
Pengumpulan
data
Periode Analisa Setiap tahun (Juli)
Numerator Jumlah kunjungan yang mendapat imunisasi non PPI di
wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah kunjungan yang mendapat imunisasi non PPI di
Sumber data Laporan balai Imunisasi non PPI
Target 100%
Langkah Kegiatan Penyediaan vaksin, persiapan logistik, pelaksanaan

pengumpul data
d. Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit

1) Cakupan Pengendalian KLB
Judul Desa/Kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam
Tujuan Meminimalkan penyebaran wabah dan dampak penyakit
Definisi Desa/Kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam
Operasional adalah Kejadian Luar Biasa (KLB) yang ditangani < 24 jam
pada suatu desa/kelurahan di satu wilayah kerja dalam
periode/kurun waktu tertentu
Frekuensi Setiap hari kerja

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) yang ditangani < 24 jam
pada satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) yang terjadi dalam satu
wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
Sumber data Laporan KLB 24 jam (WI), EWARS, masyarakat, media
masa
Target 100%
Langkah Kegiatan Pemastian KLB, investigasi, penanggulangan, pemutusan
mata rantai, pengamatan pasca KLB
Penanggungjawab Subkor. P2M
pengumpul data
2) Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 100.000 penduduk < 15 tahun
Judul Acute Flacid Paralysis (AFP) Rate per 100.000 penduduk <
15 tahun
Tujuan Untuk mengetahui / penemuan virus polio liar
Definisi Acute Flacid Paralysis adalah jumlah kasus AFP non polio
Operasional yang ditemukan diantara 100.000 penduduk < 15 tahun di
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kasus AFP non polio pada penduduk < 15 tahun di
Denominator Jumlah penduduk < 15 tahun di satu wilayah kerja pada
kurun waktu yang sama
Sumber data Laporan surveilans AFP, EWARS
Target >1
Langkah Kegiatan Sosialisasi, pencarian kasus, pengamatan specimen,
kunjungan ulang, pencarian kontak (teman bermain).
Penanggungjawab Subkor. P2PM
pengumpul data
3) Cakupan Penemuan pasien baru TB BTA +
Judul Penemuan TB Paru BTA +

Tujuan Untuk menemukan kasus TB Paru dengan BTA + pada
penderita Suspek TB Paru

Definisi Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif adalah
Operasional angka Penemuan Pasien baru TB BTA pasitif atau Case
Detection Rate (CDR) adalah persentase jumlah penderita
baru TB BTA positip yang ditemukan dibandingkan dengan
jumlah perkiraan kasus baru TB BTA positif dalam wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien baru TB BTA positif yang ditemukan dan
diobati di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Denominator Jumlah perkiraan pasien baru TB BTA positif di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
Tahun
Sumber data Pelaporan TB (TB 07, 08 dan 11)
Target 80%
Langkah Kegiatan Sosialisasi, penemuan kasus, pemeriksaan specimen,
pengumpul data
4) Cakupan Kesembuhan penderita TB BTA +

Judul Kesembuhan Penderita TB Paru BTA +
Tujuan Agar penderita TB Paru BTA + secara mikroskopis minimal
2 kali berturut-turut negatif
Definisi Angka Kesembuhan Pasien TB BTA pasitif atau Cure Rate
Operasional (CR) adalah persentase pasien baru TB paru BTA positif
yang sembuh setelah selesai masa pengobatan dibandingkan
dengan jumlah pasien baru TB BTA positif yang diobati di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien baru TB BTA positif yang sembuh di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun satu tahun
Denominator Jumlah pasien baru TB BTA positif yang diobati di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun satu tahun
Sumber data Laporan TB 08
Target 90%
Langkah Kegiatan Penemuan penderita, pengobatan, kompotensi, monev
pengumpul data

5) Cakupan balita dengan Pneumonia yang ditangani
Judul Cakupan Balita Dengan Pneumonia Yang Ditangani
Tujuan Agar balita yang menderita Pneumonia mendapatkan
tatalaksana penanganan sesuai standar.
Definisi Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita adalah
Operasional Persentase balita dengan Pneumonia yang ditemukan dan
diberikan tatalaksana sesuai standar di Sarana Kesehatan di
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah penderita pneumonia balita yang ditangani di satu
wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah perkiraan penderita pneumonia balita di satu wilayah
kerja pada waktu yang sama
Sumber data Laporan bulanan program P2 ISPA
Target 80%
Langkah Kegiatan Penemuan penderita, pengobatan, kunjungan rumah,
promkes, monev, kemitraan
pengumpul data
6) Cakupan Penemuan Penderita Diare

Judul Balita Dengan Diare Yang Ditangani
Tujuan Agar balita dengan diare mendapatkan tatalaksana
penanganan sesuai standar sehingga tidak berakibat
dehidrasi
Definisi Cakupan Penemuan penderita diare adalah jumlah penderita
Operasional yang datang dan dilayani di Sarana Kesehatan dan Kader di
Frekuensi Setiap hari kerja
Pengumpulan
data
Periode Analisa Setiap Bulan
Numerator Jumlah penderita diare yang datang dan dilayani di sarana
kesehatan dan kader di wilayah kerja Puskesmas dalam
Denominator Jumlah perkiraan penderita diare di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun (10% dari
perkiraan penderita)
Sumber data Laporan P2 Diare, EWARS, SP2TP, pelayanan swasta,
Laporan kader, register penderita, laporan bulanan klinik
Target 80%
Langkah Kegiatan Penegakan diagnosis, tatalaksana, PE, monev, promkes

pengumpul data
7) Cakupan Penderita DBD yang ditangani

Judul Penderita DBD Yang Ditangani
Tujuan Agar penderita kasus DBD mendapatkan tatalaksana
penanganan sesuai standar.
Definisi Cakupan Penderita DBD yang ditangani adalah persentase
Operasional penderita DBD yang ditangani sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
dibandingkan dengan jumlah penderita DBD yang
ditemukan/ dilaporkan dalam kurun waktu satu tahun yang
sama.
Frekuensi Setiap Bulan

Pengumpulan
data
Numerator Jumlah penderita DBD yang ditangani sesuai standar di
Denominator Jumlah penderita DBD yang ditemukan di wilayah kerja
Sumber data Laporan P2 DBD, SP2TP, pelayanan swasta, SIMPUS,
SIRS, KDRS dan KD – DBD
Target 100%
Langkah Kegiatan Penegakan diagnosis, tatalaksana, PE, PSN, monev, promkes
pengumpul data
8) Cakupan penderita HIV-AIDS yang ditangani

Judul Klien Yang Mendapat Penanganan HIV- AIDS
Tujuan Agar Klien mendapatkan tatalaksana penanganan sesuai
standar.
Definisi Klien yang mendapat penanganan HIV- AIDS adalah klien
Operasional yang mendapat penanganan HIV- AIDS sesuai standar di
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah klien yang mendapatkan penanganan HIV- AIDS di
Denominator Jumlah seluruh klien HIV- AIDS yang ada di satu wilayah
Sumber data Laporan khusus Rumah Sakit/ Dinas Kesehatan
Target
Langkah Kegiatan Tatalaksana terapi ODHA, peningkatan PHBS, peningkatan
SDM

pengumpul data
9) Penderita Kusta yang selesai berobat (RFT)

Judul Penderita Kusta yang selesai berobat (RFT)
Tujuan Agar penderita kusta mendapatkan tatalaksana penanganan
sesuai standar sehingga tidak terjadi penyebaran dan
resistensi obat
Definisi Penderita kusta yang selesai berobat adalah penderita kusta
Operasional yangmenyelesaikan pengobatan tepat waktu (RFT rate) di
satu wilayah kerjaPuskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah penderita kusta yang ditangani sesuai standar di satu
Denominator Jumlah seluruh penderita kusta yang ada di satu wilayah
Sumber data Laporan P2 kusta, SP2TP, pelayanan swasta
Target 100%
Langkah Kegiatan 1. Penemuanpenderita:
Secara pasif bersifat sukarela dan secara aktif melalui
pemeriksaan kontak serumah dan
tentangga/lingkungan, pemeriksaan anak sekolah
chase survei, rapid village survei khusus, LEK,
SAPEL, survey focus)
2. Pengobatanpenderita:
-Pemberian pengobatan sesuai dengan rekomendasi
WHO: PB anak dan dewasa, MB anak dan dewasa;
-Penanganan penderita reaksi;
-Rujukan penderita dengan komplikasi;
-Konfirmasi diagnosis kasus sulit (petugas
kabupaten)
-Pemantauan kecukupan pengobatan (petugas
kabupaten)
3. Pembinaan Pengobatan (Case Holding):
Monitoring pengobatan dan melakukan pelacakan
penderita yang tidakmengambil obat
4. Mencegah cacat dan perawatan dini,
denganpemeriksaan POD
(Prevention Of Disability). Setiap bulan pada semua
penderita,setiap 2
minggu pada penderita reaksi, serta memberikan
contoh cara merawat diri
5. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan;
6. Melakukan penyuluhan bagi penderita, keluarga, dan
masyarakat;
7. Manajemen logistik, meliputi: permintaan obat,

penyimpanan, dan pendistribusian;
8. Menilai hasil pelaksanaan pelayanan pengobatan
kepada penderita dengan melihat angka kesembuhan.
pengumpul data
10) Infeksi Menular Seksual yang diobati (Klinik Pelangi)

Judul Infeksi Menular Seksual (IMS) Yang Diobati
Tujuan Agar penderita IMS mendapatkan tatalaksana penanganan
sesuai standar sehingga tidak terjadi penyebaran dan
resistensi obat
Definisi Infeksi menular seksual (IMS) yang diobati adalah penderita
Operasional IMS yang penanganannya sesuai standar di satu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah penderita IMS yang ditangani sesuai standar di satu
Denominator Jumlah seluruh penderita IMS yang ada di satu wilayah
Sumber data Laporan P2 IMS, SP2TP, pelayanan swasta
Target 100%
Langkah Kegiatan Penegakan diagnosis, tatalaksana, perilaku seksual aman,
monev, promkes (klinik pelangi)
pengumpul data
5...Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta KB

a. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
Judul Cakupan K-4 Ibu Hamil

Dimensi Mutu Keselamatan, Kontinuitas dan kualitas
Tujuan mengukur kemampuan manajemen program KIA dalam
melindungi ibu hamil sehingga kesehatan janin terjamin
melalui penyediaan pelayananantenatal.
Definisi Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Cakupan ibu
Operasional hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai
dengan standar paling sedikit 4 kali di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan antenatal K4
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas dalam

Sumber data – SP3 Puskesmas (LB 3)
– Kohort ibu
– Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)-KIA
Target 92%
Langkah Kegiatan 1) Pendataan Bumil;
2) Pelayanan Antenatal sesuai standar;
3) Kunjungan rumah bagi yang Drop Out;
4) Pembuatan kantong persalinan;
5) Pencatatan dan Pelaporan;
6)Supervisi, Monitoring dan Evaluasi (PWS – KIA, Analisis
Manajemen Prog. KIA)
Penanggungjawab Subkor. KIA – KB
pengumpul data
b. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan

Judul Cakupan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Untuk mengurangi kesakitan dan kematian ibu maupun
bayinya dari proses kehamilan dan persalinan.
Definisi Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
Operasional adalah Persentase ibu bersalin yang mendapatkan
pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kopetensi kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin di wilayah kerja
– Kohort ibu
– SIRS (RSUD dan swasta
Target 87 %
Langkah Kegiatan Pelayanan persalinan, perawatan nifas, monitoring dan
evaluasi, PWS
pengumpul data
c. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani

Judul Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani
Tujuan Mengukur kemampuan manajemen program KIA dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara profesional
kepada ibu (hami, bersalin, nifas) dengan kompilkasi

Definisi Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah Ibu
Operasional dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu yang mendapat penanganan definitif
sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih pada
tingkat pelayanan dasar (Polindes, Puskesmas).
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapatkan
penanganan definitif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Denominator 20% jumlah ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas
– Kohort Ibu
– PWS KIA
– SIMPUS dan SIRS (RSUD dan swasta)
Target 100 %
Langkah Kegiatan Pendataan bumil, persiapan pelayanan antenatal,
pertolongan persalinan, deteksi bumil resti, Bulin,
Bufas/komplikasi, PWS
Pelayanan penanganan komplikasi kebidanan
Pencatatan dan Pelaporan
Pemantauan & Evaluasi
pengumpul data
d. Cakupan pelayanan nifas

Judul Cakupan Pelayanan Nifas
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
menyelenggarakan pelayanan nifas profesional
Definisi Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan kepada ibu dan
Operasional neonatal pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca
persalinan sesuai standar.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan
nifas sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Denominator Seluruh ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas dalam
– Kohort ibu; PWS –KIA
– SIRS (RSUD dan Swasta)
Target 85%

Langkah Kegiatan 1) Pelayanan Nifas sesuai standar (ibu dan neonatus)
2) Pelayanan KB pasca persalinan
3) Pelatihan/magang klinis kesehatan maternal dan neonatal.
4) Pelayanan rujukan nifas
5) Kunjungan Rumah bagi yang Drop Out
6) Pencatatan dan Pelaporan
7)Supervisi, Monitoring dan Evaluasi (PWS –KIA, Analisis
Manajemen Prog. KIA)
pengumpul data
e. Cakupan kunjungan neonatal 1 (KN 1)

Judul Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)
Dimensi Mutu Keselamatan dan kontinuitas
Tujuan Terpeliharanya kesehatan bayi umur 0-28 hari melalui
pelayanan kesehatan maupun pelayanan melalui kunjungan
rumah.
Definisi Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah cakupan
Operasional neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada
6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja Puskesmas dalam
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah neonatus yg telah memperoleh pelayanan
Kunjungan Neonatal pada masa 6-48 jam setelah lahir
sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu
tahun
Denominator Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam
– Kohort Bayi
– Formulir MTBM
Target 85 %
Langkah kegiatan Pemantauan pasca persalinan dan MTBM, pelayanan
kunjungan neonatus di dalam gedung dan di luar gedung,
pelayanan rujukan neonatus, audit kesakitan dan kematian
neonatus, PWS
pengumpul data
f. Cakupan kunjungan neonatus lengkap (KN Lengkap)

Judul Cakupan kunjungan neonatus lengkap (KN Lengkap)
Dimensi Mutu Keselamatan, kontinuitas

Tujuan Terpeliharanya kesehatan bayi melalui pelayanan kesehatan
maupun pelayanan melalui kunjungan rumah.

Definisi Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap adalah
Operasional cakupan neonatus yang telah memperoleh 3 kali pelayanan
Kunjungan Neonatal pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari
sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah kerja puskesmas
dalam waktu satu tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah neonatus yang telah memperoleh 3 kali pelayanan
Kunjungan Neonatal (KN) pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28
hari sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam waktu
satu tahun
Denominator Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam
– Kohort Bayi
– Formulir MTBM
Target 93%
Langkah kegiatan -ASI eksklusif
-pencegahan infeksi berupa perawatan mata, tali pusat,
pemberian vitamin K injeksi bila tidak diberikan saat lahir
-manajemen terpadu bayi muda
pengumpul data
g. Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani

Judul Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani

menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara profesional
kepada neonatus dengan komplikasi
Definisi Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah
Operasional neonatus dengan komplikasi di wilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan terlatih di sarana pelayanan
kesehatan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah neonatus dengan komplikasi yang ditangani di
Denominator 15% dari sasaran bayi yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Sumber data – SIMPUS
– Kohort bayi
– Formulir MTBM
– PWS KIA
Target 93%
Langkah kegiatan-deteksi dini bumil, bulin, bufas komplikasi
-pelayanan kesehatan pasca persalinan untuk ibu dan
neonatus sesuai standar
-penyediaan sarana, peralatan, laboratorium, obat essensial
yang memadai dan transport
-pelatihan manajemen BBLR bagi bidan, manajemen
asfiksia bayi baru lahir, MTBS, PONED
-pemantauan untuk asuhan tindak lanjut bagi neonatus yang
dirujuk
-pencatatan dan pelaporan
-pemantauan pasca pelatihan dan evaluasi
pengumpul data
h. Cakupan kunjungan bayi

Judul Cakupan Kunjungan Bayi
melindungi bayi sehingga kesehatannya terjamin melalui
penyediaan pelayanan kesehatan
Definisi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang
Operasional memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh
dokter, bidan, dan perawat yang memiliki kompetensi klinis
kesehatan, paling sedikit 4 kali di wilayah kerja puskesmas
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan
(minimal 4 kali) sesuai standar disatu wilayah kerja pada
Denominator Jumlah seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas
Sumber data – SP3 Puskesmas (LB3)
– Kohort bayi
– PWS KIA
– Buku KIA
Target 90%
Langkah Kegiatan -peningkatan kompetensi klinis kesehatan bayi meliputi
SDIDTK, stimulasi perkembangan bayi dan MTBS
-pemantauan pasca pelatihan MTBS dan SDIDTK
-pelayanan kesehatan bayi sesuai standar di fasilitas
kesehatan
-pelayanan rujukan
-pemabahasan audit kematian dan kesakitan bayi
-pelayanan kunjungan rumah bagi yang tidak datang ke
fasilitas kesehatan

pengumpul data
i. Cakupan Pelayanan Anak Balita

Judul Cakupan Pelayanan Anak Balita
melindungi bayi sehingga kesehatannya terjamin melalui
penyediaan pelayanan kesehatan
Definisi Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 – 59
Operasional bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8 kali setahun, pemantauan
perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali setahun, serta
pemberian Vitamin A 2 kali setahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan anak balita
sesuai standar disuatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
Denominator Jumlah seluruh anak balita di wilayah kerja puskesmas
Sumber data SP3 (LB3), Kohort anak balita, Laporan rutin SKDN, Buku
KIA, KMS, Pencatatan pada Pos PAUD, Taman bermain,
Taman Penitipan Anak, Taman kanak-kanak, raudhatul
athfal, dll.
Target 96%
Langkah kegiatan -pendataan sasaran anak usia 12-59 bulan
-pemantauan pertumbuhan anak usia 12-59 bulan minimal
8x dalam setahun
Pemantauan perkembangan anak usia 12-59 bulan minimal
tiap 6 bulan sekali
-melakukan intervensi bila dijumpai gangguan pertumbuhan
dan kelainan perkembangan
-melakukan rujukan bila tidak ada perbaikan setelah
dilakukan intervensi
-penyediaan skrinning kit SDIDTK
-pengadaan vitamin A dosis tinggi (200.000 iu)sesuai
sasaran
pengumpul data
j. Cakupan Peserta KB Aktif

Judul Cakupan Peserta KB Aktif
Dimensi Mutu Kualitas dan kontinuitas
Tujuan Untuk menunjukkan berapa besar Pasangan Usia Subur
(PUS) yang berpotensi hamil yang terlindungi dari kejadian
kehamilan dan untuk menilai kinerja program KB

Definisi Cakupan peserta KB aktif adalah jumlah peserta KB aktif
Operasional dibandingkan dengan jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) di
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi diwilayah kerja
puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah seluruh PUS diwilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Sumber data SP3 Puskesmas (LB3), Hasil pencatatan dan pelaporan KB
(Form F2 KB), hasil pendataan KB
Target 81 %
Langkah Kegiatan Pendataan sasaran, pemberian pelayanan yang berkualitas,
PWS
Penanggungjawab Subkor.KIA – KB
pengumpul data
5. Upaya Kesehatan Sekolah

a. Cakupan Sekolah (SD/MI/Sederajat) yang Melaksanakan Penjaringan Kesehatan
Judul Cakupan Pemeriksaan Siswa SD dan Setingkat Oleh Tenaga
Kesehatan/Guru UKS/Dokter Kecil
Tujuan Untuk meningkatkan derajat kesehatan serta membentuk
prilaku hidup sehat anak usia sekolah yang berada di sekolah
Definisi Cakupan pemeriksaan kesehatan siswa SD dan setingkat
Operasional adalah cakupan siswa kelas 1 SD dan setingkat yang
diperiksa kesehatannya oleh tenaga kesehatan atau tenaga
terlatih (guru uks/dokter kecil) melalui penjaringan
kesehatan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Frekuensi 1 Kali setahun
Pengumpulan
data
Periode Analisa 1 Kali setahun
Numerator Jumlah Sekolah SD/MI yang melaksanakan penjaringan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Denominator Jumlah sekolah SD/MI di wilayah kerja di wilayah kerja
Sumber data Format laporan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan
peserta didik tingkat puskesmas
Target 100%
Langkah Kegiatan persiapan sarana dan prasarana perencanaan, pelaksanaan,
pencatatan dan pelaporan
Penanggungjawab Subkor. UKS
pengumpul data

b. Pembentukan Dokter kecil tingkat SD
Judul Pembentukan Dokter Kecil Tingkat SD
Dimensi Mutu Kualitas dan kesinambungan
Tujuan Untuk meningkatkan kompotensi siswa di bidang kesehatan
sehingga mampu meningkatkan derajat kesehatan serta
membentuk prilaku hidup sehat anak usia sekolah yang
berada di sekolah
Definisi Dokter kecil adalah kader kesehatan sekolah yang biasanya
Operasional berasal dari kelas 4 dan 5 SD dan setingkat yang telah
mendapatkan pelatihan dokter kecil
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah SD dan setingkat yang siswanya dilatih dokter kecil
di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah SD dan setingkat yang ada di satu wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama
Sumber data Data Diknas, laporan UKS
Target 10%
Langkah Kegiatan Pendataan SD, pembentukan tim pelatih, persiapan sarana
dan prasarana pelatihan, pengaturan jadwal dan materi
pelatihan
Penanggungjawab Subkor. UKS.
pengumpul data
c. Cakupan pelayanan kesehatan Remaja

Judul Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja
prilaku hidup sehat anak remaja yang berada di sekolah
Definisi Cakupan pemeriksaan kesehatan remaja adalah cakupan
Operasional siswa kelas 1 SLTP/sederajat dan siswa kelas 1SMU/SMK
sederajat yang diperiksa kesehatannya oleh tenaga kesehatan
atau tenaga terlatih (guru UKS/kader kesehatan remaja)
melalui penjaringan kesehatan di satu wilayah kerja pada
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah murid kelas 1 SLTP/sederajat dan murid kelas 1
SMU/SMK sederajat yang diperiksa kesehatannya melalui
penjaringan kesehatan oleh tenaga kesehatan atau tenaga
terlatih (guru UKS/kader kesehatan remaja) di satu wilayah
Denominator Jumlah murid kelas 1 SLTP/sederajat dan murid kelas 1
SMU/SMK sederajat di satu wilayah kerja pada kurun waktu

yang sama

Target 100%
Langkah Kegiatan Persiapan sarana dan prasarana perencanaandan pengaturan
jadwal, pelaksanaan, pencatatan dan pelaporan
Penanggungjawab Subkor. UKS dan Subkor. KIA – KB
pengumpul data
d. Cakupan pelayan kesehatan dasar anak sekolah

Judul Cakupan Pelayanan Kesehatan dasar anak sekolah
prilaku hidup sehat anak sekolah yang berada di sekolah
Definisi Cakupan pemeriksaan kesehatan dasar anak sekolah adalah
Operasional cakupan siswa kelas 1 sekolah dasar sampai siswa kelas 6
sekolah dasar yang diperiksa kesehatannya oleh tenaga
kesehatan atau tenaga terlatih (guru UKS/kader kesehatan
remaja) melalui penjaringan kesehatan di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah murid kelas 1 sekolah dasar sampai murid kelas 6
sekolah dasar yang diperiksa kesehatannya melalui
penjaringan kesehatan oleh tenaga kesehatan atau tenaga
terlatih (guru UKS/kader kesehatan remaja) di satu wilayah
Denominator Jumlah murid kelas 1 sekolah dasar sampai murid kelas 6
sekolah dasar 1 sekolah dasar sampai murid kelas 6 sekolah
dasar di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
Target 100%
Penanggungjawab Subkor. UKS dan Subkor. KIA – KB
pengumpul data
e. Pelayanan Medical Check Up siswa TK

Judul Pelayanan Medical Check Up Anak Sekolah

Tujuan Deteksi dini penyakit-penyakit pada anak usia sekolah
Definisi Pelayanan medical check up murid TK adalah pemeriksaan
Operasional yang dilakukan pada murid TK untuk menentukan kondisi
kesehatan anak pada suatu periode tertentu untuk memenuhi
standar kesehatan yang ditetapkan

Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah murid TK yang diperiksa kesehatannya oleh tenaga
kesehatan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah murid TK di satu wilayah pada kurun waktu yang
sama
Sumber data Laporan UKS
Target
Penanggungjawab Sub kor. UKS
pengumpul data
6. Cakupan Pembinaan kelompok Olah Raga
Judul Upaya kesehatan olah raga adalah upaya kesehatan yang

Tujuan Upaya Kesehatan Olah Raga adalah upaya kesehatan yang
bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan dan
kebugaran jasmani melalui aktifitas fisik dan atau olah raga.
Definisi Cakupan Pembinaan Kelompok olah raga adalah Cakupan
Operasional kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun, yang mendapat pembinaan dari petugas
Puskesmas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kelompok olah raga yang mendapat pembinaan dari
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Denominator Jumlah seluruh kelompok olah raga yang berada di wilayah
Sumber data Laporan program kesehatan olah raga
Target 100%
Langkah Kegiatan - Pengadaan media informasi : brosur, leaflet
- Pendataan kelompok olah raga : tempat fitnes,klub
- Pertemuan sosialisasi advokasi tentang kesehatan olah
raga
- Penyuluhan kelompok tentang kesehatan olah raga
- Pelatihan teknis tentang kesehatan olah raga
- Pembinaan kelompok olah raga: bumil, usila,dll
- Konsultasi individu tentang kesehatan olah raga
Penanggungjawab Sub koor kesehatan olah raga
pengumpulan data

7. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat/Perkesmas (Klinik Kesuma)
a. akupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
Judul Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan
Tujuan membina keluarga rentan kesehatan yang dilakukan oleh
petugas perkesmas baik yang belum selesai maupun yang
sudah selesai di bina.
Definisi Cakupan keluarga dibina adalah persentase keluarga rawan
Operasional yang belum selesai dibina maupun yang sudah selesai dibina
Frekuensi 1 kali dlm 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah keluarga rawan yang dibina di wilayah kerja
Denominator 52 Keluarga Rawan
Sumber data – SP3/ LB4
– R1, R2
– Kohort
– Asuhan Keperawatan
Target 100% sasaran (52 Keluarga Rawan)
Langkah Kegiatan Mengidentifikasi kk yang akan dikunjungi
Penanggungjawab Sub koor Perkesmas
pengumpulan data
b. Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina

Judul Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
Tujuan Memamtau Keluarga Rawan yang dapat mandiri tentang
masalah kesehatannya
Definisi Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina adalah persentase
Operasional keluarga rawan yang mencapai KM IV dan KK yang jumlah
kunjungannya sudah 6 kali kunjungan dengan tidak
memandang status keluarga mandirinya di wilayah kerja
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah keluarga rawan yang selesai dibina di wilayah kerja
Denominator 52 KK rawan
– R1, R2 PHN
– Kohort

Langkah Kegiatan Melakukan perkesmas
Penanggungjawab SubKoor Perkesmas
pengumpulan data
c. Cakupan Keluarga Mandiri III

Judul Cakupan Keluarga Mandiri III
Dimensi Mutu Kualitas dan kemandirian
Tujuan Keluarga Rawan dapat mandiri tentang masalah
kesehatannya
Definisi Cakupan Keluarga Mandiri III adalah persentase keluarga
Operasional rawan yang dibina dengan memenuhi kriteria KM III di
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah keluarga rawan yang dibina yang memenuhi kriteria
III di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Denominator 52 KK rawan
– R1, R2 PHN
– Kohort
Langkah Kegiatan Melakukan perkesmas
Penanggungjawab SubKoor Perkesmas
pengumpulan data
8. Upaya Kesehatan Kerja

a. Cakupan Pembinaan Pos UKK
Judul Pembinaan Pos UKK
Tujuan - meningkatkan kemampuan masyarakat pekerja dalam
upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit yang
berkaitan dengan pekerjaan dan lingkungan kerja.
- meningkatkan pelayanan kesehatan bagi tenaga kerja
informal dan keluarganya yang belum terjangkau.
- meningkatkan keselamatan kerja dengan mencegah
penggunaan bahan-bahan yang membahayakan
lingkungan kerja dan masyarakat serta menerapkan
prinsip ergonomik.
Definisi Cakupan Pembinaan Pos Upaya Kesehatan Kerjaadalah

Operasional persentase Pos UKK yang mendapatkan pembinaan
kesehatan kerja dari petugas Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah Pos UKK yang mendapat pembinaan kesehatan
kerja dari petugas Puskesmas
Denominator Jumlah Pos UKK yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Sumber data Ada laporan/catatan kegiatan kesja (Pos UKK) di
Puskesmas sesuai kebutuhan lingkungan berupa Pembinaan
kesja di Pos UKK (promotif, preventif dan kuratif)
Target 100 %
Langkah Kegiatan • Penyuluhan kesehatan
• Pelayanan kesehatan
– Yankes tenaga kerja yang berkunjung ke
puskesmas
– Kartu berobat diberi kode tersendiri
– Pemeriksaan kes diarahkan kepada penyakit
yang ada hubungannya dengan pekerjaan
– Penderita penyakit akibat kerja dilakukan
tindak lanjut untuk diberikan penyuluhan
kesehatan dan cara pencegahan penyakit
– Bila tidak dapat diatasi di rujuk ke rumah
sakit
– Laporan melalui RR (pelaporan dan
pencatatan) terpadu
Penanggungjawab Sub koor UKK

pengumpulan data
b. Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) Dan Penyakit Akibat

Hubungan Kerja (AHK)
Judul Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) Dan Penyakit
Akibat Hubungan Kerja (PAHK)
Tujuan - meningkatkan kemampuan masyarakat pekerja dalam
upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit yang
berkaitan dengan pekerjaan dan lingkungan kerja.
- meningkatkan pelayanan kesehatan bagi tenaga kerja
informal dan keluarganya yang belum terjangkau.
- meningkatkan keselamatan kerja dengan mencegah
penggunaan bahan-bahan yang membahayakan
lingkungan kerja dan masyarakat serta menerapkan
prinsip ergonomik.
Definisi Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja adalah

Operasional Presentase Pasien dengan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan

Penyakit Akibat Hubungan Kerja (PAHK) yang ditangani
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah Pasien yang mendapatkan penanganan PAK &
PAHK di Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah Pasien dengan PAK dan PAHK di wilayah kerja
Sumber data – Rekam medik
– Buku Register Pasien
Target 100%
Langkah Kegiatan • Penyuluhan kesehatan
• Pelayanan kesehatan
– Yankes tenaga kerja yang berkunjung ke
puskesmas
– Kartu berobat diberi kode tersendiri
– Pemeriksaan kes diarahkan kepada penyakit
yang ada hubungannya dengan pekerjaan
– Penderita penyakit akibat kerja dilakukan
tindak lanjut untuk diberikan penyuluhan
kesehatan dan cara pencegahan penyakit
– Bila tidak dapat diatasi di rujuk ke rumah
sakit
– Laporan melalui RR (pelaporan dan
pencatatan) terpadu

pengumpulan data
c. Cakupan pelayanan kesehatan kerja pada pekerja formal (MOU dengan

perusahaan)
Judul Cakupan pelayanan kesehatan kerja pada pekerja formal
(MOU dengan perusahaan )
Tujuan Untuk meningkatan akses pelayan kesehatan kerja pada
pekerja formal
Definisi Cakupan pelayanan kesehatan kerja adalah presentase
Operasional pelayanan kesehatan kerja yang di layani di puskesmas
pasen dalam kurun waktu 1 tahun
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan kerja
di puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Denominator Jumlah perusahaan yang MOU dengan puskesmas dalam

kurun waktu 1 tahun
Sumber data – Rekam medik
– Buku Register Pasien
Target 90%
Langkah Kegiatan Melakukan pelayanan kesehatan kerja
pengumpulan data
9. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut

a. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi Di Masyarakat (UKGM)
Judul Cakupan Kelurahan Binaan UKGMD
Tujuan Untuk meningkatkan akses pelayanan kesehatan gigi dan
mulut di masyarakat (posyandu)
Definisi Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang mendapat
Operasional pembinaan dari petugas puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu setahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan di wilayah kerja
Denominator Jumlah UKBM yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam
Sumber data Buku catatan pembinaan ke UKGM
Target 60%
Langkah Kegiatan Sosialisasi, pengaturan jadwal dan petugas, pelaksanaan,
pencatatan dan pelaporan, monev
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Gigi dan Mulut.
pengumpulan data
b. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK

Judul Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK

mulut di sekolah
Definisi Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di TK adalah
Operasional persentase TK yang dibina oleh petugas puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu setahun
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah TK yang mendapatkan pembinaan oleh petugas
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

Denominator Jumlah TK yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu setahun
Sumber data Buku catatan pembinaan ke TK
Target 80%
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Gigi dan Mulut
pengumpulan data
c. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI

Judul Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI

mulut di sekolah
Definisi Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di SD/MI
Operasional adalah persentase SD/MI yang dibina oleh petugas
puskesmas dalam kurun waktu setahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah SD yang mendapatkan pembinaan oleh petugas
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Denominator Jumlah SD/MI yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu setahun
Sumber data Catatan pembinaan yang dilakukan ke SD/MI
Target 80%
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Gigi dan mulut.
pengumpulan data
d. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut siswa TK

Judul Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut siswa TK

mulut di sekolah
Definisi Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa TK
Operasional adalah persentase siswa TK yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas puskesmas dalam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah siswa TK yang mendapat pemeriksaan kesehatan

gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
Denominator Jumlah siswa TK yang berada di wilayah kerja Puskesmas
Sumber data Buku catatan pembinaan ke TK
Target 80%
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Gigi dan mulut
pengumpulan data
e. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut siswa SD

Judul Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut siswa SD
mulut di sekolah
Definisi Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SD
Operasional adalah persentase siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas puskesmas dalam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
Denominator Jumlah siswa SD yang berada di wilayah kerja Puskesmas
Sumber data Register pasien, buku catatan pembinaan
Target 80%
pengumpulan data
f. Cakupan Penanganan Siswa TK yang membutuhkan perawatan kesehatan gigi

Judul Cakupan Penanganan Siswa TK yang membutuhkan
perawatan kesehatan gigi

mulut di sekolah
Definisi Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan
Operasional Perawatan Kesehatan Gigi adalah persentase siswa TK yang
mendapatkan penanganan berupa perawatan gigi oleh
Petugas di Puskesmas

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah siswa TK yang mendapat penanganan oleh petugas
satu tahun
Denominator Jumlah siswa TK yang membutuhkan perawatan dalam
kurun waktu satu tahun di wilayah kerja Puskesmas dalam
Sumber data Catatan pembinaan ke TK
Target 80%
pengumpulan data
g. Cakupan Penanganan Siswa SD yang membutuhkan perawatan kesehatan gigi

Judul Cakupan Penanganan Siswa SD yang membutuhkan
perawatan kesehatan gigi
mulut di sekolah
Definisi Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Membutuhkan
Operasional Perawatan Kesehatan Gigi adalah persentase siswa SD/MI
yang mendapatkan penanganan berupa perawatan gigi oleh
Petugas di Puskesmas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Denominator Jumlah siswa SD/MI yang membutuhkan perawatan di
Sumber data Catatan pembinaan ke SD/ MI
Target 100%
pengumpulan data
h. Cakupan penduduk mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Judul Cakupan Penduduk Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut

mulut kepada penduduk
Definisi Cakupan penduduk mendapatkan pelayanan kesehatan gigi
Operasional dan mulut adalah kunjungan baru penduduk umum yang
mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai
standar di UPT Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kunjungan baru yang mendapatkan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
Denominator Jumlah penduduk yang ada di satu wilayah kerja pada kurun
waktu yang sama
Sumber data Laporan kunjungan (SIK), data penduduk.
Target 100% dari seluruh jumlah penduduk
Langkah Kegiatan Pendataan, pengaturan pelayanan dan petugas, pelayanan,
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Gigi dan mulut.
pengumpulan data
i. Cakupan ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Judul Cakupan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Ibu Hamil
Tujuan Untuk meningkatkan kesehatan gigi dan mulut ibu hamil
Definisi Cakupan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ibu hamil
Operasional adalah pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut terhadap ibu
hamil baru yang berkunjung ke UPT Puskesmas dalam
Pengumpulan
data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif ibu hamil baru yang berkunjung ke UPT
Puskesmas yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut dalm
Denominator Jumlah ibu hamil baru yang berkunjung ke UPT Puskesmas
pada kurun waktu yanag sama
Sumber data Laporan kunjungan KIA, SIK, laporan kesehatan gigi dan
mulut
Target 100%
Langkah Kegiatan Koordinasi program (KIA, Gilut), perencanaan dan
pelayanan, pencatatan dan pelaporan, monev
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Gigi dan Mulut.
pengumpulan data
10. Upaya Kesehatan Indera

a. Cakupan screening Kelainan/Gangguan Refraksi Pada Siswa SD

Judul Cakupan screening Kelainan/Gangguan Refraksi Pada Anak
Sekolah
Tujuan Untuk menemukan sedini mungkin gangguan mata pada
anak sekolah
Definisi Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi
Operasional pada anak sekolah adalah persentase jumlah siswa usia
sekolah pada kelas V s.d IX yang diskrining kelainan/
gangguan refraksi di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah siswa usia sekolah pada kelas V s.d IX yang
diskrining kelainan/ gangguan refraksi diwilayah kerja
Denominator Jumlah seluruh siswa usia sekolah pada kelas V s.d IX di
Sumber data - Buku penjaringan SD s.d SMP
Hasil Pemeriksaan kesehatan indra penglihatan anak
sekolah
Target 80%
Penanggungjawab Sub kor. Kesehatan khusus
pengumpul data
b. Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi

Judul Penemuan Kasus Kelainan Refraksi

Tujuan Untuk meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas belajar
anak di usia sekolah
Definisi Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi adalah
Operasional persentase jumlah penanganaan kasus dengan kelainan
refraksi pada siswa kelas V s.d IX di wilayah kerja
Frekuensi Sebulan
Pengumpulan
data
Periode Analisa Sebulan
Numerator Jumlah kasus Kelainan Refraksi yang ditangani pada siswa
kelas V s.d IX di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Denominator Jumlah kasus Kelainan Refraksi yang ditemukan pada siswa
kelas V s.d IX di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

Sumber data Buku Catatan Penanganan Kelainan Refraksi
Target 100%
Penanggungjawab Sub kor.kesehatan khusus
pengumpul data
c. Cakupan Skrining Katarak

Judul Screening (Hunting) Penderita Mata Katarak
Tujuan Untuk menemukan sedini mungkin gangguan mata karena
katarak
Definisi Cakupan Skrining Katarak adalah persentase jumlah
Operasional skrining katarak pada siswa kelas V s.d IX dan pada (pada
umumnyapenduduk usia 30 s.d usia 70 tahun) dengan jarak
pandang kurang dari 3 meter di wilayah kerja Puskesmas
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah siswa kelas V s.d IX dan pasien dengan keluhan
jarak pandang kurang dari 3 meter yang diskrining katarak
pada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Denominator Jumlah siswa kelas V s.d IX dan pasien dengan keluhan
jarak pandang kurang dari 3 meter di wilayah kerja
Sumber data – Buku penjaringan Katarak
– Hasil Pemeriksaan
Target 100%
pelayanan, rujukan, kerja sama dengan Rumah Sakit
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Khusus (Pemegang Program Kesehatan
pengumpul data Indera)
d. Cakupan Penanganan Penyakit Katarak

Judul Penemuan Penderita Mata Katarak
Tujuan Untuk menemukan sedini mungkin gangguan mata karena
katarak
Definisi Cakupan Penanganan Penyakit Katarak adalah persentase
Operasional jumlah penanganan penyakit katarak di wilayah kerja
Pengmpulan data
Numerator Jumlah pasien katarak yang di operasi di wilayah kerja

Denominator Jumlah pasien terdeteksi katarak di wilayah kerja Puskesmas
Sumber data Laporan Kegiatan Operasi katarak
Target 100%
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Khusus (Pemegang Program Kesehatan
e. Penderita mata katarak yang dioperasi

Judul Penderita Katarak Yang Di Operasi
Tujuan Untuk menurunkan angka kebutaan akibat gangguan mata
karena katarak
Definisi Penderita katarak yang dioperasi adalah penderita karena
Operasional indikasi medis dilakukan tindakan operasi oleh di RSU
maupun RS Khusus (RS Indera) di UPT Puskesmas.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif penderita katarak yang dilakukan tindakan
operasi di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah penderita katarak yang ada dalam kurun waktu yang
sama
Sumber data Data kunjungan, SIK, rekam medis
Target -
pelayanan, rujukan, kerja sama dengan RS
Penanggungjawab Subkor.Kesehatan Khusus (Pemegang Program Kesehatan
f. Cakupan Rujukan Gangguan Penglihatan Pada Kasus Diabetes Mellitus Ke RS

Judul Cakupan Rujukan Gangguan Penglihatan Pada Kasus
Diabetes Mellitus Ke RS

Tujuan Untuk menurunkan angka gangguan penglihatan akibat
penyakit diabetes mellitus
Definisi Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus
Operasional Diabetes Melitus ke RS adalah persentase jumlah rujukan
pasien dengan gangguan penglihatan pada kasus diabetes
melitus ke RS di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah rujukan pasien dengan gangguan penglihatan pada

kasus diabetes melitus ke RS di wilayah kerja Puskesmas
Denominator Seluruh pasien dengan gangguan penglihatan pada kasus
diabetes melitus di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Sumber data - Register rawat jalan

- Buku Catatan Rujukan
- Rekam Medik Pasien
Target 100%
pengumpulan data
g. Cakupan kegiatan penjaringan penemuan kasus gangguan pendengaran (SD/MI)

Judul Cakupan kegiatan penjaringan penemuan kasus gangguan
pendengaran (SD/MI)
Tujuan Untuk mengetahui penemuan kasus gangguan pendengaran
di sd/mi
Definisi Penjaringan penemuan kasus gangguan pendengaran adalah
Operasional presentase anak sekolah yang mengalami kasus gangguan
pendengaran di sd/mi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah anak sd/mi yang mengalami gangguan pendengaran
di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Seluruh pasien dengan gangguan penglihatan pada kasus
diabetes melitus di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Sumber data Laporan penjaringan anak sekolah
Target 100%
Langkah Kegiatan Melakukan penjaringan anak sekolah yang mengalami
gangguan pendengaran
pengumpulan data
h. Cakupan kasus gangguan pendengaran di SD/MI yang ditangani

Judul Cakupan kasus gangguan pendengaran di SD/MI yang
ditangani
Tujuan Untuk menurunkan angka gangguan pendengarandi SD/MI
yang ditangani
Definisi Cakupan kasus gangguan pendengaran di SD/MI yang
Operasional ditangani adalah presentase kasus gangguan pendengaran

anak SD/MI yang ditangani di puskesmas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kasus gangguan pendengaran SD/MI yang ditangani
di puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah seluruh SD/MI di wilayah kerja puskesmas dalam
Sumber data - Register rawat jalan
- Rekam Medik Pasien
Target 100%
Langkah Kegiatan Persiapan pra pelayanan, kompetensi tenaga, waktu
pelayanan
pengumpulan data
11. Upaya Kesehatan Lansia

a. Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
Judul Cakupan Pelayanan Kesehatan Lansia dan Para Lansia
prilaku hidup sehat pra usia lanjut dan lanjut usia
Definisi Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut adalah
Operasional persentase Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada usia
lanjut di sarana pelayanan kesehatan Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah sasaran usia lanjut yang mendapatkan Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas selama kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah sasaran usia lanjut di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu satu tahun
Sumber data Form (F1;F2;F3;F4;F5)
Target 70%
Langkah Kegiatan Pendataan, perencanaan kegiatan, pelayanan, koordinasi LS
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Khusus (pemegang program Lansia)
pengumpul data
b. Cakupan Pembinaan Usia Lanjut Pada Kelompok Usia Lanjut (Posbindu Lansia)
Judul Posbindu Lansia
Definisi Cakupan Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut pada Kelompok
Operasional Usia Lanjut adalah Persentase Kelompok Usia Lanjut di

wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun,
yang mendapatkan pembinaan kesehatan usia lanjut oleh
petugas Puskesmas
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah Kelompok Usila Lanjut yang mendapatkan
pembinaan kes. usia lanjut di wil. kerja Puskesmas dalam
Denominator Jumlah Kelompok usia lanjut di wil. kerja Puskesmas pada
Sumber data Catatan hasil kegiatan kelompok usia lanjut
Target 100%
Langkah Kegiatan Sosialisasi, peningkatan SDM, pendataan lansia,
pembentukan posbindu lansia, pelayanan lansia, monev.
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Khusus (pemegamg program Lansia)
pengumpul data
c. Puskesmas Santun Lansia

Judul UPT Puskesmas Santun Lansia
Definisi UPT Puskesmas Santun Lansia adalah UPT Puskesmas yang
Operasional melakukan pelayanan kepada usila, yang mengutamakan
aspek promotif dan preventif disamping aspek kuratif dan
rehabilitatif, di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah Lansia yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
dengan Konsep Santun Lansia di satu wilayah kerja pada
Denominator Jumlah seluruh Lansia yang dilayani di satu wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama
Sumber data Data Kunjungan (SIK), Hasil Survei/pengamatan
Target 100%
Langkah Kegiatan Sosialisasi, peningkatan SDM, pendataan lansia,
pembentukan posyandu lansia, pelayanan lansia,
survei/pengamatanmonev.
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Khusus (pemegamg program Lansia)
pengumpul data

12. Upaya Kesehatan Jiwa Masyarakat
a. Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
Judul Pendataan Gangguan Jiwa Berat di Masyarakat
Tujuan Untuk mengetahui jumlah penderita gangguan jiwa berat
yang ada di masyarakat.
Definisi Cakupan Deteksi Dini gangguan kesehatan jiwa adalah
Operasional persentase pasien yang mendapatkan pelayanan deteksi
dini gangguan kesehatan jiwa di Puskesmas.
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa Deteksi Dini Gangguan
Kesehatan Jiwa di Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah seluruh kunjungan pasien Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Sumber data - SIMPUS, SIK, rekam medik, laporan program jiwa,
Register Pasien Harian
Target 20%
Langkah Kegiatan Pendataan, perencanaan kegiatan, pelayanan, koordinasi LS
Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Khusus (Pemegang program Kesehatan
pengumpul data Jiwa)
b. Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa

Judul Pelayanan Gangguan Jiwa di UPT Puskesmas
Tujuan Untuk memberikan pelayanan kesehatan jiwa yang meliputi,
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative pada gangguan
mental emosional, psikosomatik, dan psikotik.
Definisi Cakupan penanganan Pasien terdeteksi gangguan kesehatan
Operasional jiwa di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa yang
ditangani di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Denominator Jumlah pasien yang terdeteksi gangguan kesehatan jiwa di
Sumber data - SIMPUS, SIK, rekam medik, laporan program jiwa,
Register Pasien Harian
Target 100%
Langkah Kegiatan Penemuan kasus (ICD X), pelayanan, kunjungan rumah,
pencatatan dan pelaporan, rujukan, monev

Penanggungjawab Subkor. Kesehatan Khusus (Pemegang program Kesehatan
pengumpul data Jiwa)
13. Upaya Kesehatan Tradisional

a. Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
Judul Upaya kesehatan tradisional
Tujuan - Membina upaya pengobatan tradisional
- Memberikan perlindungan kepada masyarakat
- Menginventarisasi jumlah pengobat tradisional, jenis
dan cara pengobatannya
Definisi Cakupan pembinaan Pengobat tradisional adalah cakupan
Operasional Pengobat tradisional yang dibina oleh Petugas Puskesmas
yang berada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah Pengobat Tradisional yang dibina petugas
satu tahun
Denominator Jumlah Pengobat Tradisional seluruhnya di wilayah
Sumber data Register Pelayanan Kesehatan Tradisional
Target 13%
Langkah Kegiatan - Pendataan pengobat tradisional yang ada di wilayah
puskesmas
- Pembinaan pengobat tradisional yang ada di wilayah
puskesmas
Penanggungjawab Upaya kesehatan khusus
pengumpulan data
b. Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar

Judul Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/Berijin

Tujuan - Membina upaya pengobatan tradisional
- Memberikan perlindungan kepada masyarakat
- Menginventarisasi jumlah pengobat tradisional, jenis
dan cara pengobatannya
Definisi Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar / Berijin adalah
Operasional persentase pengobat tradisional yang terdaftar atau berijin di
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
data

Numerator Jumlah Pengobat Tradisional yang dibina oleh Petugas
Puskesmas yang ada di wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang mempunyai STPT/SIPT
Denominator Jumlah Pengobat Tradisional yang dibina oleh Petugas
Puskesmas yang ada di wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Sumber data Register Pelayanan Kesehatan Tradisional
Target 100%
Langkah Kegiatan - Pendataan pengobat tradisional yang ada di wilayah
puskesmas
- pembinaan pengobat tradisional yang ada di wilayah
puskesmas
Penanggungjawab Koor. Farmasi puskesmas
pengumpulan data
c. Cakupan pembinaan tanaman obat keluarga (TOGA)

Judul Cakupan pembinaan tanaman obat keluarga (TOGA)
Dimensi Mutu Kualitas dan Efektifitas
Tujuan Membina kelompok masyarakat yang memiliki tanaman
obat keluarga (TOGA)
Definisi Cakupan pembinaan tanaman obat keluarga (TOGA) adalah
Operasional presentase pembinaan kelompok tanaman obat keluarga
yang dibina oleh UPT Puskesmas Pakutandang dalam kurun
waktu satu tahun
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kelompok TOGA yang di bina di wilayah kerja UPT
Denominator Jumlah seluruh kelompok TOGA di wilayah UPT
Puskesmas Pakutandang
Sumber data Laporan pembinaan kelompok TOGA di wilayah UPT
Puskesmas Pakutandang
Target 100%
Langkah Kegiatan Pembinaan, perekapan hasil kegiatan
Penanggungjawab Koor. Farmasi puskesmas
pengumpulan data
14. Administrasi dan menejemen

a. Tindak lanjut hasil monev kegiatan UPT
Judul Tindak lanjut monev kegiatan UPT
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya hasil kegiatan terhadap upaya kesehatan
perorangan di puskesmas

Definisi Tindak lanjut monev hasil kegiatan tingkat UPT adalah
Operasional pelaksanaan monev yang harus dilakukan oleh setiap
penanggung jawab poli terhadap kegiatan yang telah
dilaksanakan dalam pertemuan monev tersebut
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Hasil keputusan pertemuan monev yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
bulan
Sumber data Notulen rapat
Target 100%
Langkah Kegiatan Monev, perekapan hasil monev
Penanggungjawab Kepala UPT Puskesmas Pakutandang
pengumpul data
b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi PKM dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi akuntabilitas kinerja dalah perwujudan kewajiban PKM
Operasional untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan
sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban
secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-
indikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal),
indikator-indikator kinerja pada rencana strategis bisnis
PKM dan indikator-indikator kerja yang lain yang
dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 1 bulan sekali
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 1 bulan 1 kali
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam
1 bulan
Sumber data Bagian tata usaha
Target 100%
Langkah Kegiatan
Penanggungjawab Kepala UPT Puskesmas Pakutandang
pengumpul data

c. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian PKM terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode
Operasional dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam 6 bulan
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam 6 bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Target 100%
Langkah Kegiatan
Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha
pengumpul data
d. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji berkala

Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji berkala
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian PKM terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara
Operasional periodik sesuai aturan kepegawaian yang berlaku (UU
No.8/1974, UU No.43/1999)
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Target 100%
Langkah Kegiatan
pengumpul data
e. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
pertahun
Dimensi Mutu Kompetensi, teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian PKM terhadap kualitas SDM

Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
Operasional karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar
rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal.
Minimal per karyawan 20 jam per tahun
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di PKM
Target >60%
Langkah Kegiatan
pengumpul data
f. Cost Recovery
Judul Cost Recovery
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di PKM
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
Operasional periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu
Frekuensi 2 minggu 1 kali
Pengumpulan
data
Periode Analisa 2 minggu 1 kali
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Target >40% (surplus)
Langkah Kegiatan
Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha/keuangan
pengumpul data
7) Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan PKM
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi pendapatan dan arus
Operasional kas. Laporan keuangan harus diselesaikan pada akhir bulan
berjalan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data

Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
setiap bulan berikutnya dalam 1 bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 1
bulan
Target
Langkah Kegiatan
Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha/keuangan
pengumpul data
g. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan BPJS

Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan BPJS
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran
pasien BPJS
Definisi Informasi tagihan pasien BPJS meliputi semua tagihan
Operasional pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien BPJS
adalah waktu pihak PKM melaporkan jumlah pelayanan
BPJS ke provider
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien
BPJS yang diamati dlam 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien BPJS yang diamati dalam 1 bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Target <2 jam
Langkah Kegiatan
Penanggungjawab Bagian keuangan
pengumpul data
h. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan
Definisi Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan
Operasional sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif

Denominator 12 bulan
Sumber data Catatan bagian keuangan
Target
Langkah Kegiatan
Penanggungjawab Bagian keuangan
pengumpul data

BAB IV
PENUTUP
Standar Pelayanan Minimal (SPM) UPT Puskesmas Pakutandang merupakan standar

pelayanan minimum untuk memberikan batasan layanan minimum yang harus dipenuhi untuk
menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh
UPT Puskesmas Pakutandang.
Hasil monitoring dan evaluasi penerapan dan pencapaian standar pelayanan minimum
digunakan untuk pencapaian target tahun berikutnya sebagai dasar peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas Ciparay. Dasar evaluasi standar pelayanan minimim ini dapat
dijadikan tolak ukur dalam pengembangan kapasitas dan upaya kemampuan sistem atau sarana dan
prasarana, kelembagaan, personil dan keuangan untuk melaksanakan fungsi-fungsi puskesmas
secara efektif dan efisien dengan menggunakan prinsip-psinsip yang baik. Pencapaian standar
pelayanan minimum juga menjadi tolak ukur bagaimana akses pelayanan yang sudah dilaksanakan,
bagaimana efektifitas / efisiensi juga keselamatan/keamanan/kenyamanan dari pelayanan yang
sudah dilaksanakan, sehingga akan menghasilkan kesinambungan pelayanan, meningkatkan
kompetensi teknis serta hubungan antar manusia.

SPM Upt Pakutandang Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPM Upt Pakutandang Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) PADA UNIT

PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS PAKUTANDANG

Reformasi yang signifikan dibidang keuangan negara telah menyebabkan pergeseran

B. Maksud dan Tujuan :

SPM UPT Puskesmas Pakutandang Page 1

SPM UPT Puskesmas Pakutandang Page 2

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (lembaran negara RI tahun

SPM UPT Puskesmas Pakutandang Page 4

SPM UPT Puskesmas Pakutandang Page 5

Sistematika dokumen SPM disusun dalam bentuk :

SPM UPT Puskesmas Pakutandang Page 6

A. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Upaya Kesehatan Perorangan UPT Puskesmas Pakutandang adalah pelayanan yang

Adapun Upaya Kesehatan Perorangan tersebut meliputi :

B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Upaya Kesehatan masyarakat UPT Puskesmas Pakutandang adalah pelayanan yang

Adapun Upaya Kesehatan Masyarakat tersebut meliputi :

a. Upaya Promosi Kesehatan

C. Indikator Dan Target SPM

Kebijakan UPT Puskesmas Pakutandang mengacu kepada kebijakan pemerintah

SPM UPT Puskesmas Pakutandang Page 8

Jenis Capaian Capaian Capaian Target Target

1) Cakupan Rawat Jalan Umum 101.825 102.325 102.825 103.325 103.825

2) Cakupan pelayanan kesehatan

3) Pemberi pelayanan medis

a) Dokter umum 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

b) Dokter gigi 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

4) Pemberi pelayanan medis

5) Jam Buka pelayanan

9) Kunjungan lab 2304 2592 2880 3168 3456

10) Kunjungan persalinan 285 290 295 300 305

11) Kepuasan Pelanggn

SPM UPT Puskesmas Pakutandang Page 9

.-Pencabutan 30menit 30menit 25menit 20menit 15 menit

- Pencabutan sulung 10menit 8 menit 7 menit 6 menit 5 menit

- Penambalan permanen 10menit 8menit 7menit 6menit 5menit

-Pengobatan oral 20menit 20 menit 20menit 20menit 20 menit

-Scaling 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit

-Pembuatan Gigi Tiruan 60 menit 60 menit 50 menit 50 menit 50 menit

1).Jam Buka Pelayanan - - - - -

2).Pemberian pelayanan medis gawat - - - - -

3). Waktu tanggap pelayanan - - - - -

4) Ketersediaan sarana, prasarana, - - - - -

6) Kematian pasien <24 jam di IGD - - - - -

7) Kepuasan pelanggan pelayanan di - - - - -

1) Cakupan rawat inap - - - - -

2) Rata-rata hari rawat - - - - -

7) Jam visite dokter umum - - - - -

SPM UPT Puskesmas Pakutandang Page 10

8) Kejadian pasien pulang paksa - - - - -

9) Kepuasan pelanggan pelayanan - - - - -

1) Ketersediaan Obat sesuai 100% 100% 100% 100% 100%

3) Ketersediaan Obat Generik 100% 100% 100% 100% 100%

5) Waktu tunggu pelayanan obatjadi 10menit 10menit 10menit 10menit 10menit

7) Penulisan resep rasional 100% 100% 100% 100% 100%

8) Tidak adanya kejadian kesalahan 100% 100% 100% 100% 100%

9) Tata kelola dokumen resep 100% 100% 100% 100% 100%

a. Hematologi Rutin 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam

-Hematologi Lengkap 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam 2 jam

- Gol darah + rhesus 10’ 5’ 5’ 5’ 5’

- Urinalisis 15’ 15’ 15’ 15’ 15’

- Spesimen faeces 60’ 60’ 45’ 45’ 60’

BTA (SPS) 2 hari 2 hari 2 hari 2 hari 2 hari