DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit Umum Daerah Samuda adalah perangkat daerah Kabupaten

Kotawaringin Timur dipandang mempunyai peran strategis dalam upaya menyejahterakan
masyarakat karena rumah sakit memberikan layanan yang merupakan kebutuhan
mendasar dan sangat menentukan kualitas sumber daya manusia. Untuk menjamin bahwa
pelayanan tersebut, dapat dan tetap dilaksanakan secara memadai baik jenis-jenis
pelayanannya maupun mutu pelayanan, Pemerintah Kutai Barat menyusun dan
menetapkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit Umum Daerah Samuda.

Dengan ditetapkannya SPM ini, fokus dan upaya peningkatan kualitas pelayanan
Rumah Sakit menjadi lebih dan makin terarah. Dengan menggunakan SPM, tolok ukur
dalam pencapaian kinerja menjadi konkrit, karena SPM pada hakikatnya adalah ketentuan
tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang
berhak diperoleh setiap warga negara secara minimal. Oleh karena itu SPM menjadi
acuan penting dalam penyusunan rencana baik yang bersifat Rencana Pembangunan
Jangka Menengah/Renstra maupun Rencana Pembangunan Tahunan/RKA.

Dengan menerapkan SPM yang secara eksplisit menyatakan jenis dan kualitas
pelayanan yang akan diberikan dan diupayakan untuk diwujudkan, akuntabilitas Rumah
Sakit dan Pemerintah Daerah menjadi makin kuat dalam mewujudkan Good Governance
dan Check and Balances yang diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah.

B. Maksud dan Tujuan

Penetapan SPM RSUD Samuda dimaksudkan sebagai penetapan ketentuan

mengenai jenis dan kualitas pelayanan sebagai acuan yang diupayakan oleh RSUD
Samuda, dan juga digunakan sebagai tolok ukur kinerja dalam penyusunan
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian, serta, pengawasan dan pertanggung-
jawaban penyelenggaraannya.

SPM RSUD ini juga memberi kejelasan definisi operasional, indikator kinerja ,
penentuan target tahapan target/waktu pencapaian, cara perhitungan nilai pencapaian
kinerja/standar, dengan memberi kejelasan pembilang dan penyebutnya, serta sumber
data yang dipergunakan.

Penetapan SPM RSUD Samudar juga sekaligus untuk memenuhi persyaratan dalam
pelaksanaan Pola Kelola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah sehingga
dimungkinkannya praktek bisnis yang sehat oleh unit teknis pelayanan pemerintah yang
dalam mengupayakan kesejahteraan yang optimal bagi masyarakat.

C. Pengertian
Umum :
1. RS adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat;
2. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan yang meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif;

1
 3. SPM adalah adalah tolok ukur kinerja dalam menentukan capaian jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah;
4. Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan
atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi
dari waktu ke waktu.

Khusus :
1. Dimensi kinerja adalah dimensi-dimensi yang digunakan sebagai dasar penyusunan
SPM yang meliputi: akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan/keamanan, kenyamanan,
kesinambungan pelayanan, kompetensi tehnis, dan hubungan antar manusia;
2. Indikator adalah latar belakang/alasan mengapa suatu kinerja tersebut perlu diukur;
3. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator;
4. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data
untuk tiap indikator tersedia;
5. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan;
6. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator
kinerja;
7. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator
kinerja;
8. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa dicapai;
9. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar
kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.

D. Landasan hukum
1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4438);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik RI Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 4502);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 Tentang Pembinaan dan Pengawasan
atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 Tentang Laporan Keuangan dan Kinerja
Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik RI Tahun 2006 Nomor 25,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4614);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan Pemerintah
Kabupaten / Kota;
9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004 tentang
Akuntabilitas Pelayanan Publik;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman Tehknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

2
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 6 Tahun 2007 Tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 79 Tahun 2007 Tentang Pedoman
Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/MenKes/SK/III/2002 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan
Daerah;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Barat Nomor 03 tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Kutai Barat (Lembaran Derah
Kabupaten Kutai Barat Tahun 2008 Nomor 03);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Barat nomor 09 Tahun 2008 tentang
Pembentukaan Organisasi dan Tata Kerja RSUD Harapan Insan Sendawar Kabupaten Kutai
Barat.

BAB II 3
 STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD SAMUDA

Standar Pelayanan Minimal RSUD Samuda dalam pedoman ini meliputi jenis- jenis pelayanan,
indikator dan standar pencapaian kinerja pelayanan rumah sakit.
A. Jenis Pelayanan
Jenis-jenis pelayanan rumah sakit yang minimal wajib disediakan oleh RSUD Samuda
meliputi :
1. Pelayanan gawat darurat;
2. Pelayanan rawat jalan;
3. Pelayanan rawat inap;
4. Pelayanan bedah;
5. Pelayanan persalinan, perinatal, dan keluarga berencana;
6. Pelayanan Pengelolaan Limbah ;
7. Pelayanan Keluarga miskin ;
8. Pelayanan Laboratorium ;
9. Pelayanan rekam medik;
10. Pelayanan farmasi
11. Pelayanan administrasi manajmen
12. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
13. Pelayanan Ambulance

B. Indikator dan Standar Pencapaian Kinerja

Indikator dan standar pencapaian kinerja pada hakikatnya menunjukkan aspek-aspek
utama dari setiap jenis pelayanan yang bersifat terukur sehingga pencapaian kinerja dapat
diketahui apakah standar sudah dapat dicapai atau belum. Dengan menentukan komitmen
batas waktu untuk pencapaian standar, Pemerintah Daerah Kutai Barat melalui RSUD
Samuda berupaya terus meningkatkan kualitas pelayanannya.

C. Indikator dan Standar Pelayanan Rawat Inap

No Jenis Pelayanan Indikator Standar

1 Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di Rawat a. dr. Umum / dr. Spesialis
Inap b. Perawat
minimal
pendidikan
D3

2. Dokter penanggung jawab pasien 100 %

rawat inap

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat a. Anak\

Inap b. Penyakit Dalam

Pukul 08.00 s/d 14.0

4. Jam Visite Dokter umum / dokter setiap hari kerja
spesialis

5. Kejadian Infeksi ≤ 1,5 %

Nosokomial

6. Tidak adanya kejadian 100 %

pasien jatuh yang berakibat
kecacatan / kematian

7. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0.24 %

≤5%
8. Kejadian pulang paksa
9. Kepuasan pelanggan 4
 ≥ 90 %
10. Ketersediaan Kelengkapan dan 100%
Penggunaan APD
11. Kemampuan menangani 100%
kegawat daruratan pasien rawat
inap
12. Tidak adanya kejadian salah 100%
pemberian obat pada pasien
13. Kemampuan petugas rawat inap 100%
memberikan penyuluhan
kesehatan pada pasien dan
keluarga pasien
14. Kemampuan petugas rawat inap 100%
dalam penggunaan APAR
15. Kemampuan penanganan 100%
keselamatan dan kesehatan
kerja

D. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pemberi pelayanan rawat inap

Judul Pemberi pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal
Operasional D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 6 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat inap yang sesuai
dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan
Operasional rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap 5

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit
Definisi Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan tirah baringdi rumah
Operasional sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb.

Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)
Denominator Tidak ada
Sumber Data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali rumah sakit khusus
disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb)
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data

4. Jam visite dokter umum/ dokter spesialis

Judul Jam visite dokter umum / dokter spesialis

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja sesuai
Operasional dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang
dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
Pengumpulan data

5. Angka kejadian infeksi nosokomial

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh selama
Operasional dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi

Frekuensi tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu
Pengumpulan data

6
6. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat
Operasional tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
Pengumpulan data

7. Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien
Operasional rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data

8. Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
Operasional boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤5%
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data

7
 9. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data

Judul Ketersediaan Kelengkapan dan Penggunaan APD

Dimensi Mutu Keamanan

Tujuan Terselenggaranya keamanan petugas pelayanan rawat inap
Definisi Kelengkapan yang wajib digunaakan saat bekerja sesuai bahaya dan risiko kerja untuk menjaga
Operasional keselamatan pekerja itu sendiri dan orang disekelilingnya.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data

Periode Analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah ketersediaan APD (dalam persen)
Denominator Jumlah ketersediaan dan jumlah pemakaian APD setiap bulan
Sumber Data Survei
Standar %
Penanggung jawab Ketua PPI
Pengumpulan data
10. Ketersediaan Kelengkapan dan Penggunaan APD

11. Kemampuan menangani kegawat daruratan pasien rawat inap

Judul Kemampuan menangani kegawat daruratan pasien rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat

Definisi Merupakan upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation
Operasional

Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan
Data

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan Gawat Darurat dirawat inap

Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan keGawat Daruratan pasien rawat inap

Sumber Data CPPT dan register rawat inap

 Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap

Pengumpulan data

12. Tidak adanya kejadian salah pemberian obat pada pasien

Judul Tidak adanya kejadian salah pemberian obat pada pasien

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pemberian obat pada pasien yang telah ditetapkan

Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan
Operasional operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang dirawat dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
salah tindakan pemberian dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, dan catatan pemberian injeksi pasien rawat inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/komite medis

13. Kemampuan petugas rawat inap memberikan penyuluhan kesehatan pada pasien
dan keluarga pasien

Judul Kemampuan petugas rawat inap memberikan penyuluhan kesehatan pada

pasien dan keluarga pasien rawat inap
Dimensi Mutu Pengetahuan
Tujuan Untuk meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga pasien tentang penyakit, tindakan, dan
prosedur yang diberikan dalam masa perawatan di rawat inap
Definisi Penyuluhan kesehatan dalah kegiatan pendidikan kesehatan, yang dilakukan dengan
Operasional menyebarkan pesan, menanamkan keyakinan, sehingga masyarakat tidak saja sadar, tahu dan
mengerti, tetapi juga mau dan bisa melakukan suantu anjuran yang ada hubungannya dengan
kesehatan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 30)
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data

14. Kemampuan petugas rawat inap dalam penggunaan APAR

Judul Kemampuan petugas rawat inap dalam penggunaan APAR

Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan

Tujuan Terselenggaranya keamanan dan keselamatan petugas pelayanan serta pasien dan keluarga
 pasien rawat inap
Definisi Adalah alat yang digunakan untuk memadamkan api atau mengendalikan kebakaran kecil yang
Operasional wajib bisa dilakukan oleh petugas pelayananan dirawat inap
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

Periode Analisa 6 bulan

Numerator Jumlah presentase petugas yang sudah pelatihan dan mampu menggunakan APAR (dalam persen)
Denominator Jumlah kejadian
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik
Pengumpulan data

15. Kemampuan penanganan keselamatan dan kesehatan kerja

Judul Kemampuan penanganan keselamatandan kesehatan kerja

Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan

Tujuan Terselenggaranya keamanan dan keselamatan petugas pelayanan rawat inap
Definisi Sebuah upaya untuk memelihara dan juga meningkatkan kesehatan fisik tubuh kita
Operasional meningkatkan kesehatan mental pekerjamdan juga meningkatkan kesehatan sosial pada setiap
para pekerja yang ada
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data

Periode Analisa 6 bulan

Numerator Jumlah presentase petugas yang sudah pelatihan dan mampu melakukan penanganan K3 (dalam
persen)
Denominator Jumlah kejadian
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik
Pengumpulan data