PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin No.2 Telp. 671846 Fax (0283) 672125 B R E B E S

BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN APOTEK

NOMOR: …………………………………

Pada hari ini ………….. tanggal ……….. bulan ………… tahun ………..,
berdasarkan surat tugas Kepala Dinas Kabupaten Brebes nomor
……………….. tanggal, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

No Nama Jabatan Instansi Kerja

1 ……………………………… ……………………… ……………………….
2 ………………………........... ……………………… .......………………….
3 …………………………….... ……………………… ……………………….

( jumlah anggota tim bervariasi sesuai kebutuhan saat melakukan penilaian

kesesuaian )
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
Telah melakukan penilaian kesesuaian dalam rangka verifikasi pemenuhan
persyaratan Apotek dengan cara pengecekan administrasi dan pengecekan
lapangan terhadap:
Nama Apotek : Apotek ...……………………………………………….
Alamat Lengkap Apotek : Jalan …………………………………………………

Berdasarkan hasil pengecekan administrasi, dinilai dari sisi dokumen bahwa

Apotek telah/belumpilih salah satu memenuhi persyaratan.

Berdasarkan hasil pengecekan lapangan ke Apotek dilakukan verifikasi sebagai

berikut:

Hasil Penilaian
Perincian Persyaratan TMS MS
Verifikasi
I. Lokasi 1. Apotek dapat didirikan pada lokasi
yang sama dengan kegiatan pelayanan
dan komoditi lainnya di luar sediaan
farmasi (misalnya di pusat
perbelanjaan, apartemen, perumahan).
2. Apotek tidak berada di dalam
lingkungan Rumah Sakit.
3. Memenuhi persyaratan kesehatan
lingkungan dan rencana tata ruang
wilayah kab/kota setempat.
4. Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dapat mengatur persebaran Apotek di
wilayahnya dengan memperhatikan
kebutuhan dan akses masyarakat
dalam mendapatkan pelayanan
kefarmasian, serta memperhatikan
rasio antara persebaran jumlah apotek
dibanding dengan jumlah penduduk.

II. Bangunan 1. Permanen

 Memperhatikan fungsi :
- keamanan, kesehatan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam pemberian
pelayanan perlindungan dan
keselamatan bagi semua orang
termasuk penyandang disabilitas,
anak-anak, dan lanjut usia keamanan
dan mutu Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan dan BMHP.
- Bangunan, sarana dan prasarana
Apotek harus dalam kondisi
terpelihara dan berfungsi dengan baik.

III. Sarana/prasarana
Prasarana
1. Sumber air Sumber air bersih tersedia
bersih dan Tersedia tempat sampah yang
sanitasi memenuhi persyaratan
2. Instalasi Sistem kelistrikan dan PLN/
listrik penempatannya harus mudah
generator
dioperasikan, diamati, dipelihara,
tidak membahayakan, tidak
mengganggu lingkungan, bagian
bangunan dan instalasi lain. Jika
Apotek menyediakan vaksin, maka
Apotek harus memastikan suplai
listrik tidak terputus untuk fasilitas
pendingin.
3. Instalasi Ventilasi ruang pada bangunan
sirkulasi Apotek, dapat berupa ventilasi alami
udara dan/atau ventilasi mekanis. Setiap
ruang diupayakan proses udara di
dalam ruang bergerak dan terjadi
pertukaran antara udara di dalam
ruang dengan udara dari luar
4. Penerangan Penerangan cukup untuk menjamin
kegiatan pelayanan
5. Pencegahan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
dan
penanggulang
an kebakaran
6. Sistem Alat komunikasi dapat berupa
komunikasi telepon kabel, seluler, radio
komunikasi, ataupun alat
komunikasi lainnya
7. Papan nama Memuat informasi paling sedikit
Apotek berupa nama Apotek, nomor Izin
Apotek dan alamat Apotek.
8. Papan Memuat informasi paling sedikit
nama berupa nama Apoteker, nomor Surat
praktik Izin Praktik Apotek (SIPA) dan
Apotekr jadwal praktik Apoteker.
Ruang Apotek
1. Ruang Terdapat pada bagian paling
pendaftaran/ depan dan mudah terlihat
penerimaan Resep
2. Ruang pelayanan Sesuai Standar Pelayanan
Resep dan Kefarmasian di Apotek
peracikan
3. Ruang penyerahan Ruang penyerahan dapat
dan pemberian digabungkan dengan ruang
informasi Sediaan penerimaan resep selama
Farmasi, Alat dapat digunakan sesuai
Kesehatan, dan fungsi masing- masing.
BMHP.
4. Ruang Konseling Dapat menjamin privasi pasien
dan komunikasi dua arah antara
Apoteker dan pasien.
5. Ruang Ruang penyimpanan harus
penyimpanan memperhatikan kondisi
Sediaan sanitasi, temperatur,
Farmasi, Alat kelembaban, ventilasi,
Kesehatan, dan pemisahan untuk menjamin
BMHP. mutu Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP dan
keamanan petugas.
6. Ruang
Penyimpanan
dokumen
administrasi
dan data

Peralatan Apotek
1. Peralatan pada ruang
penerimaan Resep
sekurang-kurangnya:
a. Meja & kursi 1 (satu) set
b. Komputer/laptop 1 (satu) set
2. Peralatan pada ruang
pelayanan Resep dan
peracikan sekurang-
kurangnya:
a. Timbangan obat berupa Ada sesuai kebutuhan
timbangan analog atau
timbangan digital, yang
sudah dikalibrasi, dan
dibuktikan dengan
tanda bukti kalibrasi.
b. Meja peracikan Ada sesuai kebutuhan

c. Wastafel Ada sesuai kebutuhan

d. Referensi dan literatur Ada sesuai kebutuhan

peraturan perundang-
undangan bidang
kefarmasian baik berupa
hardcopy/softcopy
 e. Peralatan peracikan
f. Air untuk pengencer
(purified water/aquades)
g. Sendok obat
h. Bahan pengemas dan
pembungkus obat
i. Termometer ruangan
j. Blanko Salinan resep
k. Etiket dan label obat
l. Pendingin ruangan
(air conditioner)
Ada sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan
Ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan
ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan

3. Peralatan pada ruang

Konseling sekurang-
kurangnya:
a. Meja dan kursi 1 (satu) set
b. Buku Referensi Ada sesuai kebutuhan
- Buku standar
- Kumpulan peraturan
perundang-undangan
terkait praktik
kefarmasian
c. Leaflet Ada sesuai kebutuhan
d. Poster Ada sesuai kebutuhan
e. Alat bantu konseling Ada sesuai kebutuhan
f. Tempat untuk Ada sesuai kebutuhan
mendisplai informasi obat
g. Formulir dan Dokumen Ada sesuai kebutuhan
Pelayanan Kefarmasian
- Formulir Pelayanan Ada sesuai kebutuhan
Informasi Obat (PIO)
- Formulir Pelayanan Ada sesuai kebutuhan
konseling
- Formulir catatan Ada sesuai kebutuhan
pengobatan pasien
- Formulir Monitoring Ada sesuai kebutuhan
Efek Samping Obat
(MESO)
- Formulir pelayanan Ada sesuai kebutuhan
kefarmasian di rumah
(Home
Pharmacy Care)

4. Peralatan pada ruang Ada sesuai dengan

penyimpanan sediaan kebutuhan
farmasi sekurang-
kurangnya:
a. Lemari/rak untuk Ada sesuai kebutuhan
penyimpanan obat
b. Pallet Ada sesuai kebutuhan
c. Lemari pendingin Ada sesuai kebutuhan
 d. Lemari untuk Ada sesuai peraturan
penyimpanan yang berlaku
narkotika dan
psikotropika
e. Lemari penyimpanan obat Ada sesuai kebutuhan
khusus
f. Pendingin ruangan(AC) Ada sesuai kebutuhan
g. Pengukur suhu dan Harus memenuhi
kelembaban persyaratan
(termohigrometer)
h. Pengukur suhu Harus memenuhi
(termometer ruangan) persyaratan
i. Kartu monitoring Ada sesuai kebutuhan
suhu
j. Tempat penyimpanan Ada sesuai kebutuhan
khusus obat rusak
dan kedaluwarsa

5. Pada ruang
penyimpanan dokumen
administrasi dan data
sekurang-kurangnya
tersedia:
a. Lemari buku Ada sesuai kebutuhan
b. Blanko pesanan obat Ada dengan jumlah sesuai
kebutuhan
c. Blanko kartu stok Ada dengan jumlah sesuai
obat kebutuhan
d. Blanko salinan Resep Ada dengan jumlah sesuai
kebutuhan
e. Blanko faktur dan Ada dengan jumlah sesuai
blanko nota kebutuhan
penjualan
f. Buku pencatatan obat Ada dengan jumlah sesuai
narkotika kebutuhan
g. Buku pesanan obat Ada dengan jumlah sesuai
narkotika kebutuhan
h. Form laporan obat Ada dengan jumlah sesuai
narkotika kebutuhan
i. Buku pencatatan obat Ada dengan jumlah sesuai
psikotropika kebutuhan
j. Buku pesanan obat Ada dengan jumlah sesuai
psikotropika kebutuhan
k. Form laporan obat Ada dengan jumlah sesuai
psikotropika kebutuhan

IV. Sumber Daya Manusia (SDM)

1. Apotek sekurang- kurangnya Apotek yang buka 24 ..........
terdiri dari 1 (satu) orang (dua puluh empat)
orang
Apoteker jam sekurang-
kurangnya harus
memiliki 2 (dua)
orang Apoteker.
2. Apoteker penanggung ..........
jawab dapat dibantu
orang
Apoteker lain dan/atau
Tenaga Teknis
Kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan/atau tenaga
administrasi
3. Jumlah Apoteker dan Data jam operasional
tenaga lain disesuaikan Apotek
dengan jam operasional
Data jam praktik
Apotek dan
Apoteker
mempertimbangkan
analisa beban kerja Tersedia analisa
beban kerja
4. Semua tenaga kefarmasian Dibuktikan dengan
memiliki surat izin praktik SIPA/SIPTTK

5. Semua tenaga kefarmasian

sesuai dengan standar
profesi, standar prosedur
operasional, standar
pelayanan, etika profesi,
menghormati hak pasien,
serta mengutamakan mutu
dan keselamatan pasien
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.

V. Penyelenggaraan (Untuk Permohonan Perpanjangan Izin, Perubahan lokasi,

Perubahan alamat di lokasi yang sama, Perubahan Nama Apotek, dan/atau
Perubahan Apoteker Penanggung Jawab Apotek)
1. Apotek tidak melakukan Hasil pemeriksaan
kegiatan distribusi obat
2. Apoteker tidak melayani Hasil pemeriksaan
dan menyerahkan obat
dalam jumlah besar
3. Apotek melakukan Bukti hasil pengisian
pengisian self terakhir
assessment Pelayanan
Kefarmasian di
Apotek berdasarkan
penyelenggaraan Apotek
paling sedikit 1 (satu)
kali setahun

4. Apotek memberikan Bukti hasil

laporan Pelayanan pelaporan Pelayanan
Kefarmasian setiap Kefarmasian
bulan terakhir
 5. Apotek memberikan Bukti hasil pelaporan
laporan pemasukan dan SIPNAP
penyerahan/penggunaan
narkotika dan
psikotropika setiap
bulan melalui aplikasi
SIPNAP

Keterangan:
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
MS : Memenuhi Syarat
Beri tanda checklist pada kolom pilihan (√)

Usulan rekomendasi Pilihan jawaban:

Telah memenuhi persyaratan sebagai Apotek
Belum memenuhi persyaratan sebagai Apotek, meliputi:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Tim Penilaian Kesesuaian Apotek, tanda tangan

1. …………………………………………………………………. ………………………
NIP
2. …………………………………………………………………. ………………………
NIP
3. …………………………………………………………………. ………………………
NIP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kabupaten Brebes

dr. SRI GUNADI PARWOKO, M.Kes

NIP. 19620707 199010 1 002