LEMBAR PERMINTAAN OBAT & ALAT KESEHATAN

PASIEN RAWAT INAP RSU KHARISMA PARAMEDIKA

Nama Pasien : Riwayat Alergi :

Tanggal Lahir : Tgl masuk :
No RM : Tgl keluar :
Diagnosa : Penjaminan :
DPJP :

Tanggal & Jumlah Pemberian

Nama Obat / Alkes Dosis Jam Tgl Jml Tgl Jml Tgl Jml Tgl Jml Tgl Jml ∑ TOTAL

R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
R/
DI ISI OLEH FARMASI:
Telaah Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Telaah Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
resep Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Obat ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Kejelasan Tepat pasien kk k
Tulisan
Tepat obat Tepat Obat
Interaksi Tepat Dosis
Kontra Indikasi Tepat Rute
Duplikasi Tepat Rute