LEMBAGA KESEHATAN

PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA

KULON PROGO
Jl.KH. Ahmad Dahlan Km.1, Sebokarang, Wates , Kulon Progo 55651

FORM SKRINING PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

A. IDENTITAS

1. Nama : ........................................................
2. Jenis Kelamin : L/P
3. Tanggal Lahir : .........../ ........../.................................
4. Pekerjaan : .........................................................
B. PEMERIKSAAN FISIK
No Pemeriksaan Nilai
1 Berat badan (kg)
2 Tinggi badan (cm)
3 Lingkar lengan atas (cm)
4 Tekanan Darah (mmHg)
5 Gula Darah Sewaktu (mg/dl)
6 Asam urat (mg/dl)
7 Kolesterol (mg/dl)

C. RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

No Riwayat Pada Keluarga Pada Diri Sendiri Lama
Penyakit Penyakit
1 Diabetes Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
2 Luka DM Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
3 Hipertensi Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
4 Jantung Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
5 Stroke Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
6 Asam urat Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
7 Kanker Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
8 Asma Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
9 Kolesterol tinggi Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
10 PPOK Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
11 Gagal ginjal Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
12 Glaukoma Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
13 Gangguan refraksi Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
Penyandang
disabilitas
a. Fisik
14 Ya/Tidak/Tidak tahu* Ya/Tidak/Tidak tahu*
b. Intelektual
c. Mental
d. sensorik
 D. FARTOR RISIKO PERILAKU
No Faktor Risiko Perilaku
1 Merokok 1 bulan terakhir Ya/Tidak*
Jika ya,
Jumlah batang rokok yang dikonsumsi per hari ……………….
2 Perokok pasif Ya/Tidak*
Jika ya,
Anggota keluarga yang merokok ………………………………
Makan sayur dan buah < 5 porsi sehari Ya/Tidak*
3 Kurang latihan fisik/olahraga 3-5x/minggu (Lamanya 30 menit) Ya/Tidak*
4 Konsumsi minuman beralkohol 1 bulan terakhir Ya/Tidak*
Jika ya, frekuensi minum dalam 1 hari ………………………..
* = coret yang tidak perlu

E. DATA LAIN LAIN

No Faktor
1 Apakah Memiliki Kartu JKN? Ya/Tidak*
Jika Ya, PPK 1 nya adalah..........................
2 Apakah ada Riwayat Alergi Obat? Ya/Tidak*
JikaYa, sebutkan namanya......................................
3 Apakah pernah Rawat inap? Ya/Tidak*
Jika Ya, sebutkan nama sakit yang diderita.................................