FORM SKRINING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

A. Identitas
1. Nomor KTP/NIK :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/tanggal lahir :
5. Alamat lengkap :
6. No. hp :
7. Golongan darah :
8. Status : menikah/tidak menikah/pernah menikah*)
B. Wawancara
1. Riwayat penyakit

Riwayat penyakit pada Individu Riwayat penyakit pada keluarga

a Diabetes (Ya/Tidak/Tidak tahu*) a Diabetes (Ya/Tidak/Tidak tahu*)
b Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak tahu*) b Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak tahu*)
c Jantung (Ya/Tidak/Tidak tahu*) c Jantung (Ya/Tidak/Tidak tahu*)
d Stroke (Ya/Tidak/Tidak tahu*) d Stroke (Ya/Tidak/Tidak tahu*)
e Asma (Ya/Tidak/Tidak tahu*) e Asma (Ya/Tidak/Tidak tahu*)
f Kanker (Ya/Tidak/Tidak tahu*) f Kanker (Ya/Tidak/Tidak tahu*)
g Kolesterol (Ya/Tidak/Tidak tahu*) g Kolesterol (Ya/Tidak/Tidak tahu*)
h PPOK (Ya/Tidak/Tidak tahu*) h PPOK (Ya/Tidak/Tidak tahu*)
i Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak tahu*) i Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak tahu*)
j Lain-lain j Lain-lain

2. Factor perilaku

a Merokok Ya/tidak*) Ya, jika dalam bulan ini merokok tanpa

menghitung jumlah rook yang dihisap
b Kurang aktivitas fisik Ya/tidak*) Ya, jika aktifitas fisik (olahraga, mencuci,
mengepel, menyetrika, berkebun, dll), kurang
dari 30 menit perhari
c Kurang makan sayur Ya/tidak*) Ya, jika konsumsi sayur dan buah kurang dari 5
porsi perhari (sayur minimal 100 gram/porsi,
buah minimal 70 gram/porsi)
d Konsumsi alkohol Ya/tidak*) Ya, jika minimal 1 sloki dalam bulan ini

C. Pengukuran

1 IMT
a. Tinggi badan : cm
b. Berat badan : kg
c. IMT :
2 Lingkar perut : cm
3 Tekanan darah
a. Systole :
b. Diastole :
4 Darah
Golongan darah sewaktu :