FORM SKRINING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR(PTM)

A .Identitas
1.No.KTP/NIK :
2.Nama :
3.jenis kelamin :
4.Tempat /tgl.lahir :
5.Alamat lengkap :
6.No.Hp :
7.Golongan darah :
8.status :

B. WAWANCARA

1.RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit pada individu Riwayat penyakit pada keluarga
a. Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu) a. Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
b. Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) b. Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
c. Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu) c. Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
d. Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu) d. Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
e. Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu) e. Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
f. Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu) f. Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
g. Kolesterol (Ya/Tidak/Tidak Tahu) g. Kolesterol (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
h. PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu) h. PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
i. Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu) i. Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
j. Lain (Ya/Tidak/Tidak Tahu) j. Lain (Ya/Tidak/Tidak Tahu)

2.FAKTOR PERILAKU

a.Merokok
b.kurang aktivitas fisik
c..kurang makan sayur
d.konsumsi alkohol
C. pengukuran
Ya/ tidak ya,jika dalam bulan ini merokok tanpa menghitung
jumlah rokok yang dihisap
Ya/ tidak Ya,jika aktifitas fisik (olahraga, mencuci, mengepel,
menyetrika, berkebun,dll) kurang dari 3o mnt/hr
Ya/ tidak Ya,jika konsumsi sayur dan buah kurang dari 5porsi
perhari (sayur minimal 100gram/porsi,buah minimal 70
gram/porsi
Ya/ tidak Ya,jika minimal 1sloki dalam bulan inI

1.IMT
a.Tinggi badan
b.berat badan
c.IMT
2. lingkar perut
3. tekanan darah
a.systol
b.diastol
4. kadar gula darah
Gula darah sewaktu
Gula darah 2 jam pp