KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS KALIMULYA

Nama :
Umur :
Alamat :
No Hp :
Tanggal Wawancara :

PENYAKIT TIDAK MENULAR

1. Apakah anda atau angota keluarga pernah atau sedang menderita Penyakit Tidak Menular (PTM)?
a.Ya b. tidak
2. Jika Ya, apa yang sedang anda / keluarga anda derita?
a. Hipertensi / darah tinggi
b. Diabetes / gula
c. Obesitas / kegemukan
d. Penyakit jantung dan pembuluh darah
e. Stroke
f. Penyakit ginjal
g. Lainnya, sebutkan..............................
3. Apakah anda / anggota keluarga ada yang merokok?
a. Ya (kadang-kadang / setiap hari, sering)
b. Tidak (sudah berhenti / tidak)
4. Apakah anda dan keluarga mengkonsumi sayur dan buah setiap hari?
a. Ya (sayur dan buah) b. Tidak (kadang-kadang / sayur saja)
5. Apakah anda dan keluarga rutin memeriksakan tekanan darah?
a.Ya b. Tidak
6. Apakah mengonsumsi garam /makanan asin yang berlebihan dapat menyebabkan darah tinggi?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah faktor genetik / keturunan dapat menyebabkan penyakit tidak menular seperti diabetes?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah olahraga dapat mengurangi risiko penyakit tidak menular?
a.Ya b. Tidak
9. Apakah anda pernah mendapatkan informasi / penyuluhan tentang penyakit tidak menular
(hipertensi/diabetes/stroke/dan lainnya) dari petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anda pernah mendapatkan informasi / penyuluhan tentang cara mencegah penyakit tidak
menular dari petugas kesehatan?
a.Ya b.Tidak