Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMANFAATAN

PELAYANAN POSBINDU
IDENTITAS
1. Nama
2. Alamat

: ................................................................................................................
:.................................................................................................................
Tinggal di RW 03 sejak............................................................................
3. Usia
:................. tahun
4. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
5. Pendidikan :
a. tidak sekolah
b. SD
c. SMP

d. SMA
e. D3
f. S1

6. Pekerjaan :
a. Bekerja
g. Pendapatan per bulan :
a)
b)
c)
d)

< Rp. 500.000


Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.000
> Rp. 2.000.000

b. Tidak bekerja
h.
i.
j. PENGETAHUAN MENGENAI POSBINDU
7. Apakah kepanjangan dari POSBINDU ?
a. Pos Pembinaan Terpadu
b. Pos Bimbingan Terpadu
c. Pos Pembinaan dan Dukungan
k.
l.
8. Apakah fungsi diadakannya POSBINDU ?
a. Untuk mendapatkan pengobatan penyakit tidak menular
b. Untuk mengetahui adanya faktor risiko penyakit tidak menular dan mencegah
komplikasi
c. Untuk mengetahui adanya faktor risiko penyakit menular dan mendapatkan
pengobatan
9. Berapakah usia sasaran POSBINDU ?
a. 6 - 17 tahun

b. 18 59 tahun
1

c. > 60 tahun
d.
e. PERSEPSI MENGENAI KESEHATAN
10. Bagaimana menurut Anda kesehatan Anda dalam 3 bulan terakhir ?
a. Membaik, karena .......................................................................................................
b. Sama saja
c. Menurun, karena ........................................................................................................
11. Apakah anda memliliki riwayat/pernah didiagnosis dokter menderita salah 1 penyakit
di bawah ini ?
a. Diabetes Mellitus

b. Gangguan lemak (kadar

(penyakit gula)
c. Hipertensi (darah

kolesterol tinggi)
d. Obesitas (Berat

tinggi)
e. Penyakit Jantung
g. Stroke
i. Penyakit

berlebih)
f. Asam urat
h. Sakit sendi
j.

badan

pernafasan (Asma)
a.
b.
c.
d. Ya, sejak...................
e. Tidak
12. Menurut Anda apakah Anda perlu memeriksa kesehatan Anda ke pusat kesehatan
walaupun Anda tidak ada keluhan ?
a. Ya
b. Tidak
13. Menurut Anda apakah Anda perlu mengikuti kegiatan Posbindu di lingkungan Anda ?

a. Ya
b. Tidak
14. Menurut anda, seberapa perlu Posbindu bagi lingkungan sekitar anda ?
a. Perlu
b. Tidak perlu

c. Tidak tahu

15. Menurut anda, seberapa perlu Posbindu bagi anda secara pribadi?
a. Perlu
b. Tidak perlu

c. Tidak tahu

d.
e. DUKUNGAN KELUARGA
16. Apakah Anda diantar oleh anggota keluarga untuk berobat ke pelayanan kesehatan :
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah anggota keluarga Anda mengingatkan Anda untuk meminum obat :
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah keluarga Anda pernah menyarankan Anda untuk pergi ke Posbindu :
a. Ya
b. Tidak
c.
d. SOSIALISASI MENGENAI POSBINDU
19. Apakah Anda mengetahui diadakannya POSBINDU di RW 03?
a. Ya
b. Tidak
20. Dari siapa Anda mengetahui kabar mengenai waktu diadakannya POSBINDU ?
a. Tidak pernah tahu
b. Kader atau petugas puskesmas
c. Tetangga
d. Lain-lain, sebutkan ..
21. Apakah Anda mengetahui lokasi diadakannya POSBINDU setiap bulannya ?
a. Ya
b. Tidak
22. Setahu anda, pernahkah diadakan sosialisasi mengenai Posbindu di lingkungan anda ?
a. Pernah
b. tidak pernah
23. Apakah dalam 1 tahun terakhir ini anda pernah datang ke Posbindu ?
a. Ya, alasannya.............................................................................................................
b. Tidak
24. Bila No. 23 menjawab Ya, kapan terakhir anda datang..............................................
25. Menurut anda, apakah kendala yang anda hadapi untuk datang ke Posbindu ?
a. Waktu
b. Trasportasi
c. Lain-lain.....................................................................................................................
d.
e. JARAK KE POSBINDU

26. Bagaimana menurut Anda jarak rumah Anda dengan lokasi diadakannya
POSBINDU?
a. Terjangkau, alasannya............................................................................................
b. Tidak terjangkau, alasannya.......................................................................................
a. TRANSPORTASI KE POSBINDU
27. Apakah Anda menggunakan kendaraan untuk berpergian sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak
28. Bagaimana menurut anda transportasi menuju Posbindu ?
a. Mudah, karena............................................................................................................
b. Tidak mudah, karena..................................................................................................
c.
d.
e. BIAYA ADMINISTRASI
29. Apakah Anda keberatan untuk membayar biaya administrasi untuk dilakukan
pemeriksaan kesehatan di POSBINDU:
a. Tidak keberatan
b. Keberatan
a.
b.
PEMAHAMAN TERHADAP KONSELING
30. Apakah anda memahami penjelasan yang disampaikan oleh kader setelah menerima
hasil pemeriksaan?
a. Paham
b. Kurang paham
c. Tidak paham
31. Apakah anda melakukan saran yang dianjurkan oleh kader?
a. Ya
b. Tidak, alasan...........................................................................................................