KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) 2016

Kelurahan/ Desa
: .. Nama Petugas

RW/ RT
: .. Tanggal

DATA KELUARGA
Nama KK

: (L/P)

Umur/ tgl lahir

: .

Agama

: .

Pendidikan terakhir

: .

Pekerjaan

: .

Alamat (RT/ RW)

: .

LANSIA
(hanya diisi bila ada anggota keluarga yang sudah menopause)
Apakah ibu mengalami keluhan :
( a. Nyeri sendi

( e. Muka memerah

( b. Emosi labil

( f. Kering daerah vagina

( c. Kekuatan otot

( g. Lain-lain ....

( d. Pandangan kabur
4. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya :
( a. Merasa tak berguna

( d. Tidak dianggap masalah

( b. Curiga terhadap suami

( e. Lain-lain ....

( c. Merasa malu (HDR)

5. Pemenuhan kebutuhan seksual pasca menopause :
( a. Menolak melakukan

( b. Tetap melakukan

6. Apakah ada keluhan saat melakukan hubungan seksual :

( a. Ya, sebutkan ....

( b. Tidak

(hanya diisi bila anggota keluarga ada yang berusia 60 tahun ke atas/ lebih)
Apakah Lansia menderita penyakit :
( a. Ya

( b. Tidak

Jenis penyakit yang diderita :

( a. Sakit Kencing Manis
( b. Rematik

( g.Penyakit Paru, sebutkan ...

( c. Darah tinggi
( d. Osteoporosis

( f. Penyakit Jantung, sebutkan ...

( h. Penyakit Kuning
( i. Penyakit Kulit

( e. Stroke

( j. Lain-lain, sebutkan ....

Apa lansia telah mengetahui tentang posbindu ?

( a. Ya, sebutkan
( b. Tidak, karena
Apakah di lingkungan keluarga sudah terbentuk Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) ?
( a. Ya
( b. Tidak, karena

( lanjutkan ke pertanyaan no.10)

Apakah lansia di keluarga anda sudah menjadi anggota ?

( a. Ya

( b. Tidak, karena

Apakah posbindu yang ada di ingkungan lansia rutin dilaksanakan setiap

bulannya ?
( a. Ya

( b. Tidak, karena ...

Apakah lansia rutin memeriksakan diri ke posbindu setiap bulannya ?

( a. Ya

( b. Tidak, karena

Program apa yang dapat meningkatkan minat lansia pergi periksa ke posbindu ?
( a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan gratis
( b. Pelaksanaan penyuluhan kesehatan yang berfokus pada lansia

( c. Lain-lain,......

(bila keduanya isi disini juga)

Keluarga memeriksakan kesehatan usila secara rutin ke kelompok/ posbindu :

( a. Ya

( b. Tidak, karena

Peran aktif keluarga dalam kegiatan pembinaan usila di rumah :

( a.

Pemeriksaan kesehatan/ penyuluhan

( b.

Bimbingan mental

( c.

Kebugaran/ olah raga

( d. Keterampilan

( e. Pengajian
( f. Lain-lain

Bila usila sakit apakah keluarga membawa ke sarana/ petugas kesehatan ?

( a.

Ya

( b.Tidak, karena