EVALUASI KELENGKAPAN ISI INFORMED CONSENT

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2017

PUSKESMAS SAWANGAN

INFORMASI KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

NO INFORMED CONSENT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Identitas pasien v v v v v v v

2 Penjelasan tentang diagnosa dan v v v v V x x

tindakan yang akan dikerjakan

3 Pembiayaan X X V V V V X

4 Prognosa dari tindakan yang akan V V X X V X

dilakukan
5 Tanda tangan dan nama jelas pemberi V V V V V V
informasi

6 saksi dari petugas X X X X X X

7 Tanda tangan dan nama jelas pemberi X X V V V V

pernyataan

8 Saksi dari pasien X X X X X X

Tanggal bulan tahun pembuata surat

9 V V X X V X
pernyataan

Pemeriksa