KUESIONER PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PELAYANA KESEHATAN IBU DAN ANAK

(Kueisioner ditujukan kepada petugas pelayanan KIA di PUSKESMAS RI
PENENGAHAN, kabupaten Lampung Selatan, Lampung)

A. Petunjuk pengisian
1. Isilah jawaban sesuai dengan pilihan anda.
2. Isilah pada kolom/pilihan jawaban yang telah di sediakan.
3. Beri tanda (X) pada jawaban yang anda anggap benar.

B. Identitas responden
1. nama responden :
2. jenis kelamin : a. laki-laki
b. perempuan
3. pendidikan : a. SD/sederajat c. SLTA e. S1, S2

b. SMP/sederajat d. D-I, D-II, D-III

4. pekerjaan utama : a. bidan c. PNS e. lainnya……
b. perawat d. karyawan swasta ……………
5. umur : a. <20 tahun c. 31-40 e. >50 tahun
b. 20-30 d. 41-50
6. pendapatan perbulan : a. dibawah 800.000
b. 800.000-1.500.000
c. diatas 1.500.000

C. pengetahuan responden mengenai pelayanan KIA.

1. Seberapa penting adanya pelayanan KIA di puskesmas terkait untuk seluruh desa
binaan puskesmas tersebut?
a. Sangat penting c. cukup penting e. tidak penting
b. Penting d. kurang penting
2. Apakah dalam melaksanakan pelayanan KIA petugas melaksanakan tugas seperti
seharusnya?
a. melaksanakan dengan baik c. cukup melaksanakan e. tidak
b. melaksanakan d. kurang melaksankan
3. Bagaimana respon masyarakat terhadap pelayanan KIA yang ada di puskesmas
tersebut?
 a. Sanagt baik c. cukup baik e. tidak baik
b. Baik d. kurang baik
4. Apakah masyarakat terbantu dengan adanya partisipasi pelayanan KIA?
a. Sangat terbantu c. cukup terbantu e. tidak terbantu
b. Terbantu d. kurang terbantu
5. Sebagai pemberi pelayanan KIA apakah anda sering menjumpai kendala yang
terjadi pada proses pelayanan nya?
a. Sering menjumpai c. terkadang menjumpai e. tidak pernah
b. Menjumpai d. jarang menjumpai
6. Dalam menghapadi kendala yang bisa saja terjadi apakah anda dapat
mengatasinya dengan baik?
a. Sangat baik c. cukup baik e. tidak baik
b. Baik d. kurang baik
7. Apakah kendala yang terjadi dapat di sebabkan oleh pelayanan yang kurang baik?
a. Iya c. bisa jadi e. sudah pasti
b. Tidak d. terkadang
8. Apakah seluruh strategi yang ada di KIA di bahas oleh seluruh bagian oprasional
di puskesmas?
c. Iya c. bisa jadi e. sudah pasti
d. Tidak d. terkadang
9. Apakah ada sanksi bagi pemberi pelayanan KIA yang tidak mengikuti strategi
yang telah di tentukan?
a. Ada sanksi langsung c. kadang-kadang e. tidak ada sanksi
b. Diberi peringatan d. jarang
10. Apakah strategi yang di pakai sekarang sudah dikatakan baik?
a. Sanagt baik c. cukup baik e. tidak baik
b. Baik d. kurang baik

D. DATA PELAYANAN KIA

A. FASILITAS PELAYANAN
1. Sarana apa yang ada di KIA tersebut?
a. Tensi c. timbangan bayi
b. Doplet (untu DJJ bayi) d. lain-lain
2. Milik siapa sarana tersebut?
a. Pribadi c. puskesmas
b. Pemerintah d. bersama
3. Sejak kapan sarana tersebut di perbaharui?
…………………. Tahun
4. Apakah faslitas yang ada sudah memenuhi standar peayanan?
a. Cukup
 b. Tidak
5. Apakah fasilitas yang ada dijaga dan di pergunakan dengan baik?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
6. Fasilitas apa saja yang ada di pelayanan KIA?
a. Pelayanan ibu hamil
b. Pelayanan ibu nifas
c. Pelayanan bayi
d. Semua benar
7. Apakah faslitas yang ada sudah sesuai standar dan prosedur dari
kemenkes?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
c. Kurang sesuai
d. Tidak sesuai

B. SUMBER DAYA PADA PELAYANAN KIA

1. Apakah sumber daya pada pelayanan KIA memiliki kompeten tinggi?
a. Ya
b. tidak
2. Apakah SDM KIA sudah cukup atau kurang?
a. Cukup c. sesuai
b. kurang d. lain-lain
3. Siapa saja SDM yang bertugas di pelayanan KIA?
a. Bidan c. perawat
b. Dokter d. seluruh petugas kesehatan yang terpilih
4. Apakah setiap SDM pada pelayanan KIA memegang perannya masing-
masing?
a. ya
b. tidak
5. Apakah ada persyaratan khusus untuk menjadi SDM di KIA?
a. Ada c. fleksibel
b. tidak d. lain-lain