Skema kuisoner 1

Halaman 1 dari 7 halaman

PENGANTAR ANGKET

Perihal : Permohonan Pengisian Angket

Kepada Yth : Bapak/Ibu. Pasien di RS IMC Bintaro

Dengan hormat,

Dalam rangka penulisan tesis Program Studi Pasca Sarjana di IMMI

Jakarta. Tesis ini sebagai salah satu syarat untuk ujian Pasca Sarjana S2 Magister
Manajemen, maka saya memohon dengan sangat kepada Bapak/Ibu/Sdr untuk
mengisi angket yang telah disediakan.
Angket ini bukan test psikologi dari atasan atau dari manapun, maka
dari itu Bapak/Ibu/Sdr tidak perlu ragu-ragu dalam memberikan jawaban yang
sejujurnya, tanpa mengganggu kepentingan pribadi masing-masing. Artinya
semua jawaban yang diberikan oleh Bapak/Ibu/Sdr adalah benar, dan jawaban
yang diminta adalah sesuai dengan kondisi yang dirasakan Bapak/Ibu/Sdr selama
ini.
Setiap jawaban yang diberikan merupakan bantuan yang tidak
ternilai harganya bagi penelitian ini, atas perhatian dan bantuannya saya
mengucapkan terima kasih.

Jakarta, Oktober 2017

Hormat saya,
M. Mudzakkir
 Skema kuisoner 1
Halaman 2 dari 7 halaman

ANALISIS PELAYANAN DAN CITRA INSTANSI TERHADAP KEPUASAN PASIEN

DI RS IMC BINTARO

1. PETUNJUK PENGISIAN :

a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak/ibu/sdr untuk

menjawab seluruh pertanyaan yang ada.
b. Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan berhubungan dengan kegiatan
yang relatif rutin dilakukan oleh Bapak/Ibu/Sdr.

2. KARAKTERISTIK RESPONDEN :

a. Nama : ………………………………
b. Umur : ……… Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
d. Pendidikan Terakhir : ……………………………..

*) Coret yang tidak perlu

 Skema kuisoner 1
Halaman 3 dari 4 halaman

Skema kuisoner 1
Halaman 3 dari 7 halaman

Pertanyaan tentang pelayanan

1. Bagaimana pemberian pelayanan semua karyawan Rumah Sakit IMC kepada

pasien ?
Jawab:
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

2. Bagaimana ketanggapan semua karyawan dalam memberikan layanan

kepada pasien ?
Jawab:
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

3. Bagaimana para karyawan terutama perawat dalam memberikan pelayanan

cekatan kepada pasien ?
Jawab:
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

4. Bagaimana pemberian informasi yang dibutuhka kepada pasien maupun

keluarganya ?
Jawab:
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik
 Skema kuisoner 1
Halaman 4 dari 7 halaman

5. Bagaimana para karyawan berlaku sopan terhadap pasien, keluarga pasien

maupun pengungjung pasien ?
Jawab:
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

6. Bagaimana karyawan atau perawat selalu berkomunikasi dengan pasien

mapun keluarga pasien ?
Jawab:
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

7. Bagaimana karyawan terutama perawat ketika memberikan informasi dapat

diterima oleh keluarga pasien ?
Jawab:
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

8. Bagaimaa para pegawai dalam memberikan rasa nyaman kepada pasien dan
keluarga pasien ketika dirumah sakit ?
Jawab:
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik
 Skema kuisoner 1
Halaman 5 dari 7 halaman

9. Bagaimana para karyawan memahami SOP pelayanan rumah sakit ?

Jawab:
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

10. Apakah para karyawan rumah sakit selalu tersenyum dalam memberikan
pelayanan kepada pasien dan keluarga pasien
Jawab:
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik
 Skema kuisoner 1
Halaman 6 dari 7 halaman

Pertanyaan mengenai Citra instansi

1. Bagaimana menurut anda tentang pelayanan di Rumah Sakit IMC terhadap

pengunjung ?
Jawab
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

2. Bagaimana menurut anda, apakah Rumah Sakit IMC terkenal oleh

masyarakat karena pealayanannya ?
Jawab
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

3. Bagiamana menurut anda, apakah para karyawan Rumah Sakit IMC selalu
berempati terhadap pengunjung dan pasien ?
Jawab
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

4. Bagaimana anda memberikan informasi kepada keluarga tentang Rumah

Sakit IMC?
Jawab
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik
 Skema kuisoner 1
Halaman 7 dari 7 halaman

Pertanyaan tentang kepuasan

1. Bagaimana pelayanan Rumah Sakit IMC secara keseluruhan ?

Jawab
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

2. Bagaimana menurut anda tentang RS. IMC, apakah anda akan

merekomendaskan Rumah Sakit IMC kepada keluarga, atau orang lain yang
ada kenal jika ada yang sakit ?
Jawab
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

3. Bagaimana penanganan terhadap pasien di Rumah Sakit IMC ?

Jawab
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik

4. Bagaimana rumah sakit IMC dalam memberikan jaminan kepercayaan

kepada pasien ?
Jawab
a. Sangat baik
b. Baik
c. Cukup baik
d. Kurang baik
e. Sangat tidak baik
======= *** ======