PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS ALIAN
Jl.Pemandian Nomor 298, Krakal, Alian, Kebumen. Kode Pos 54352
Telp (0287)3878091

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN DALAM PENGISIAN QUESIONER

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................... L/P
Umur /Tgl lahir : ........................................
Pendidikan terakhir : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : .........................................
Telp : ........................................
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk mengisi daftar pertanyaan tentang
survey kebutuhan dan harapan pelanggan dibawah ini.

Demikian surat persetujuan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Alian ,...................................................
Yang membuat pernyataan,

(..................................................)

TATACARA PENGISIAN:

Lingkarilah jawaban yang saudara pilih

I. INFORMASI TENTANG PELAYANAN PROGRAM

A. PROGRAM KIA (KESEHATAN IBU DAN ANAK)
1. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan ibu hamil,ibu bersalin,pelayanan
kesehatan bayi,pelayanan kesehatan balita,pelayanan bayi dan balita
sakit,pelayanan kesehatan bagi calon pengantin?
 a. Ya
b. Tidak
2. Apakah saudara mengetahui tentang kegiatan kelas ibu?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui faktor-faktor resiko yang terjadi pada ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bayi dan balita dalam keluarga saudara berkunjung ke posyandu lebih
dari 8 kali dalam setahun?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saudara mengetahui pentingnya persalinan di tenaga
kesehatan/puskesmas?
a. Ya
b. Tidak

B. PROGRAM P2P (PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT)

1. Apakah saudara memahami tentang program pencegahan dan pemberantasan
penyakit?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut saudara penanganan dalam pencegahan dan pemberantasan
penyakit sudah sesuai yang di harapkan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bayi dan balita saudara sudah mendapatkan imunisasi lengkap?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saudara mengetahui tentang imunisasi lanjutan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saudara memahami tehnik tentang pemeriksaan kesehatan haji di
puskesmas Alian?
a. Ya
b. Tidak
 6. Apakah saudara tahu tentang program penatalaksanaan penyakit TB Paru di
Puskesmas Alian?
a. Ya
b. Tidak

C. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

1. Menurut saudara apakah diperlukan kegiatan penyuluhan promosi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah selama ini metode dan cara penyampaian informasi dari petugas
puskesmas alian mudah di pahami?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut saudara di perlukan SMD (Survey Mawas Diri) dalam
pengembangan desa siaga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menurut saudara di perlukan MMD (Musyawarah Mufakat Desa)
dalam memutuskan dan merencanakan penyelesaian masalah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saudara mengetahui tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS)?
a. Ya
b. Tidak

D. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah saudara mengetahui tentang Klinik sanitasi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah saudara mengetahui bahwa di puskesmas alian terdapat layanan klinik
sanitasi?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui tentang jamban sehat?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saudara mengetahui kualitas air minum yang memenuhi syarat
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
 5. Apakah saudara mengetahui apa yang dimaksud dengan rumah sehat?
a. Ya
b. Tidak

E. PROGRAM GIZI
1. Menurut saudara apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan gizi kepada
masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut saudara apakah diperlukan sosialisasi dan pemantauan garam
beryodium?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut saudara apakah perlu dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut saudara apakah perlu dilakukan program konsultasi gizi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut saudara diperlukan program peningkatan cakupan bayi
dengan ASI eksklusif 0-6 bulan?
a. Ya
b. Tidak

Terimakasih atas partisipasi saudara dalam menyampaikan apa yang menjadi

kebutuhan dan harapan saudara, yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana
kegiatan.