KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Boja 1.

Petugas Survey

(……………….) (……………………….)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama :
Alamat :
Tanggal wawancara :

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/ Umur Pendidikan
P
8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

A.

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, berobat di Puskesmas/ Tenaga Kesehatan
lainnya?
a. YA
b. TIDAK
2. Apakah jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) < 1 km?
a. YA
b. TIDAK
3. Apakah Anda menggunakan sarana transportasi?
a. YA
b. TIDAK

4. Apakah Anda menjadi peserta BPJS/KIS ?

 a. YA
b. TIDAK

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB

1. Perlukah ibu memeriksakan kehamilanya secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak
2. Perlukah ibu hamil mendapatkan pelayanan yang lebih, misalnya pemeriksaan penyakit
penyerta ?
a. Ya
b. Tidak
3. Perlukah mengikuti kegiatan kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
4. Perlukah desa mengaktifkan P4K (Program perencanaan persalinan dan pencegahan
komplikasi) ?
a. Ya
b. Tidak
5. Perlukah pemantauan kesehatan ibu nifas?
a. Ya
b. Tidak
6. Perlukah pemantauan tumbuh kembang balita ?
a. Ya
b. Tidak
7. Perlukah pemantauan keehatan bayi/neonatus ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah masih diperlukan kemitraan dengan dukun bayi ?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah Ibu harus memberi ASI eksklusif pada 6 bulan pertama tanpa makanan tambahan ?
a. Ya
b. Tidak
10. Bayi sebelum 6 bulan diberi susu formula ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah ibu setelah melahirkan harus makan makanan dengan gizi seimbang?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda dan pasangan anda menggunakan Alat Kontrasepsi ?
a. Ya
b. Tidak
C. GIZI

1 Perlukah pengadaan PMT pemulihan untuk bumil KEK dan ANEMIA serta pemahaman
tentang Bumil KEK dan ANEMIA?
a. Ya
b. Tidak
2 Perlukah penyuluhan dan pemantauan garam beryodium dan palpasi gondok ?
a. Ya
b. Tidak
3 Perlukah ibu hamil mempunyai pendamping minum tablet tambah darah ?
a. Ya
b. Tidak
4 Perlukah pembentukan kelas balita ?
a. Ya
b. Tidak
5 Perlukah Pengukuran tinggi badan untuk balita di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
6 Perlukah bayi balita mendapatkan pelayanan SDIDTK (stimulasi deteksi interfensi dini
tumbuh kembang ) ?
a. Ya
b. Tidak
D. KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Program kesehatan lingkungan merupakan program kesehatan yang berupa pengawasan
terhadap semua faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap kesehatan. Perlukah program
tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
2 Faktor lingkungan yang ikut andil terhadap terjadinya penyakit diare adalah
- Air bersih :
a. Ya
b. Tidak
- BAB sembarang tempat :
a. Ya
b. Tidak
- Rumah sehat
a. Ya
b. Tidak
- Sampah
a. Ya
 b. Tidak
3 Perlukah kegiatan pengawasan terhadap perilaku BAB masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah Kegiatan cuci tangan dengan sabun dapat menekan diare?
a. Ya
b. Tidak
5 Kegiatan pengawasan air dapat menekan diare karena faktor lingkungan?
a. Ya
b. Tidak
6 Kegiatan pengelolaan sampah dapat menekan penyakit dari faktor lingkungan?
a. Ya
b. Tidak
7 Kegiatan pengelolaan sampah sederhana di masyarakat adalah ?
- Buang ke sungai :
a. Ya
b. Tidak
- Buang sembarangan:
a. Ya
b. Tidak
- Mengubur sampah yang bisa busuk dan mendaur ulang yang tidak biasa busuk.
a. Ya
b. Tidak
8 Kegiatan pengawasan SPAL dapat menekan penyakit karena faktor lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
9 Got sederhana yang bisa dilakukan di masyarakat adalah
- Bangunan harus bagus :
a. Ya
b. Tidak
- Buang sembarangan :
a. Ya
b. Tidak
- Tidak menggenang dan jarak tidak dekat dengan sumber air :
a. Ya
b. Tidak

D. PENCEGAHAN PENYAKIT MENULAR

1 Apakah responden tau beberapa penyakit menular ?

a. Ya
b. Tidak
2 Perlukah penyuluhan tentang Penyakit menular yang pernah terjadi di lingkungan
 responden ( Kusta, TBC, Demam Berdarah, HIV / AIDS, Campak dan Leptospirosis ) ?
a. Ya
b. Tidak
3 Kegiatan di masyarakat untuk menangani penyakit menular adalah Pengobatan karena
ada Jamkesmas, Isolasi penderita dan Pencegahan ?
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah Kegiatan untuk pencegahan penyakit Demam Berdarah adalah
- Berobat ke dokter :
a. Ya
b. Tidak
- Fogging :
a. Ya
b. Tidak
- PSN :
a. Ya
b. Tidak
5 Apakah Kegiatan PSN efektif ?
a. Ya
b. Tidak
6 Apakah kegiatan Pendeteksian Dini Penemuan penyakit menular perlu?
a. Ya
b. Tidak
7 Kegiatan Pemantauan Minum Obat pada penderita penyakit menular Apakah perlu
dilakukan?
a. Ya
b. Tidak
8 Perlukah kegiatan pemantauan jentik nyamuk dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
9 Kegiatan pemeriksaan jentik nyamuk dilakukan sebaiknya adalah
- Sekali saja :
a. Ya
b. Tidak
- Rutin berkala :
a. Ya
b. Tidak
- Tidak usah saja:
a. Ya
b. Tidak
E. PROMOSI KESEHATAN

1 Perlukah Program Promosi Kesehatan yang berupa penyuluhan,survey PHBS

,pelatihan/penambahan pengetahuan kepada masyarakat tentang
Kesehatan diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
2 Perlukah penyuluhan tentang HIV/ AIDS, TBC dll di desa ?
a. Ya
b. Tidak
3 Kalau Penyuluhan di desa perlu, bagaimana caranya ?
- Kumpulkan dibalai desa dan diberi arahan oleh kepala desa :
a. Ya
b. Tidak
- Hanya lewat kader saja :
a. Ya
b. Tidak
- Setiap ada kesempatan & kegiatan baik kader,petugas,aparat desa:
a. Ya
b. Tidak
4 Menurut anda perlukah kegiatan survey PHBS tatanan rumah tangga ?
a. Ya
b. Tidak
5 Apakah kegiatan survey PHBS tatanan rumah tangga bisa untuk perencanaan kesehatan
tingkat desa ?
a. Ya
b. Tidak
6 Perlukah diadakan pelatihan kader tentang masalah kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
7 Kalau perlu sebaiknya kegiatan pelatihan harus bagaimana ?
- Dilakukan rutin secara berkala:
a. Ya
b. Tidak
- Hanya sekali saja:
a. Ya
b. Tidak
8 Apakah kader bisa menjadi ujung tombak kegiatan yang berhubungan dengan kesehatan
di tingkat desa ?
a. Ya
b. Tidak

F. PERKESMAS
1 Perlukah penyuluhan dan kunjungan terhadap keluarga resiko tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
2 Perlukah Posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
3 Perlukah kegiatan PROLANIS ?
a. Ya
b. Tidak
4 Perlukah informasi mengenai asuhan keperawatan individu ?
a. Ya
b. Tidak