PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

    DINAS    KESEHATAN
                            UPTD PUSKESMAS BOJA I
                Alamat :Jl Raya Bebengan No 201 C ( (0294) 571 025 Boja

FORM PERMINTAAN VAKSIN HEPATITIS BAGI IBU HAMIL

1. NAMA : Suryaningrum
2. UMUR : 33 th
3. ALAMAT LENGKAP : Dusun Gentan Lor RT.003/003
Desa Boja
4. NO.TELP/HP : 081325515757
5. PEKERJAAN PASIEN :-
6. PENDIDIKAN PASIEN : S1
7. NAMA KK : Baskara
8. PEKERJAAN KK : Swasta
9. STATUS GPA (GRAVIDA PARTUS ABORTUS) : G3P2A0
10. UMUR KEHAMILAN : 35 minggu
11. TANGGAL HPL : 23 Januari 2021
12. PERNAH PUNYA GEJALA HEPATITIS : Ya                                                             
13. PERNAH TES HEPATITIS : Ya
14. JIKA YA, DIMANA : Puskesmas Boja 1
15. PERNAH TRANSFUSI DARAH : Tidak
16. PERNAH SERUMAH DENGAN PENDERITA HEPATITIS: Tidak
17. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA HEPATITIS: Tidak
18. PUNYA PASANGAN SEKS LAIN : Tidak
19. PERNAH TES VCT HIV : Tidak
20. HASIL VCT HIV : Non reaktif
21. RENCANA PARTUS DI : Rumah Sakit Permata Medika

Kendal, 22 Desember 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Boja 1

      MASQON ABDULLAH, SKM

        NIP. 19640610 1994 03 2011
 PENYERAHAN VAKSIN

Telah dilakukan penyerahan vaksin HbIg pada pasien dengan identitas :

Nama : Ny. Suryaningrum

Jenis Kelamin :

BB Lahir :

PB :

Alamat ; Dusun Gentan Lor RT.003/003 Desa Boja

Pada Hari ........................tanggal .............................jam ........... di ...................................

Bidan Pengantar Bidan Penerima