Lampiran 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/ Penderita :

Nama KK :
Alamat :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :

Hasil Pemeriksaan
Nama Tersangka/
No Nama KK Demam Petekie/ Tanda Uji
Penderita
*) Pendarahan Lain Toumikuet

*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu

Hasil PE : (Positif**/ Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
Perlu Pengasapan (Fogging):
Larvasida (Abatisasi):
PSN 3 Plus :
Penyuluhan :

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria:

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada > 3
suspek/tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (>5%) dari rumah/ bangunan yang diperiksa.

Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif

Lumban Lobu, 02 November 2021

Petugas Pelaksana Penyelidikan
Epidmilogi

Ristelina Hutahaean, AMS

NIP. 19780215 201001 2 004
ERSANGKA DBD

Hasil Pemeriksaan
Tanda Renjatan/ RDT lgM/ RDT Jentik
Syok lgG NS1 (+/-)

umban Lobu, 02 November 2021

etugas Pelaksana Penyelidikan

stelina Hutahaean, AMS

IP. 19780215 201001 2 004
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLGI DBD

Tanggal Penyelidikan : 10 Mei 2022

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Darliman Simbolon
2. Umur : 58 Tahun
3.Alamat : Jl. Gereja Silamosik I
Desa Silamosik I
Kecamatan Porsea
4. Pekerjaan : Petani
Alamat Pekerjaan: Desa Silamosik I
5. Hubungan dengan penderita
a. Hubungan sedarah serumah ( Anak )

B. IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur ( tahun) Pekerjaan/ Alamat Pekerjaan/ Keluhan/ Gejala Utama Yang Kapan mulai muncul
sekolah Sekolah Muncul (tgl/jam)

Nikolas Rogamda Simbolon 17 Sekolah Balige Demam, pusing, mual dan Senin, 2 Mei 2022
muntah

Hasil PE : ditemukan jentik nyamuk aedes aegepty di sekitar rumah

Kesimpulan
- Perlu Pengasapan (Fogging) Ya
- Larvasida (Abatisasi) Ya
- PSN 3 Plus Ya
- Penyuluhan Ya

Lumban Lobu, 10 Mei 2022

Mengetahui Petugas Pelaksana Penyelidikan
Kepala UPT Puskesmas Lumban Lobu Epidemiologi

Jungjungan Tambunan, S.Kep Ristelina Hutahaean, AMS

NIP. 19710316 199403 1 001 NIP. 19780215 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
UPT PUSKESMAS LUMBAN LOBU
KECAMATAN BONATUA LUNASI
Email : uptpuskesmas.lumban lobu@gmail.com KP. 22386

Kepada Yth
Nomor : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Formulir PE Kabupaten Toba
Perihal : Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan epidemiologi di lokasi
penderita dan rumah/ bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD

Nama Umur ( tahun) Nama KK Alamat

Rosta Sitorus 24 Jl. Lintas Sumatera

Dewi Mega R Sitorus 22 Desa Lumban Lobu
Basirun Sitorus
Agri Vivi EL Sitorus 14 Kecamatan Bonatua Lunasi

Dapat disimpulkan bahwa terdapat tanda-tanda penularan penyakit demam berdarah di

wilayah tersebut.
Oleh karena itu di wilayah Jl. Lintas Sumatera Desa Lumban Lobu Kecamatan Bonatua Lunasi
perlu dilakukan pengasapan ( Fogging).

Demikian, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.

Diketahui Lumban Lobu, 01 November 2021

Kepala UPT Puskesmas Petugas Pelaksana Penyelidikan
Lumban Lobu Epidemiologi

Junjungan Tambunan, S Kep Ristelina Hutahaean, AMS

NIP. 19710316 199403 1 001 NIP. 19780215 201001 2 004