PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BURNAI MULYA

KECAMATAN SEMENDAWAI TIMUR
Jln. Raya Desa Burnai Mulia Kec. Semendawai Timur Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kode Pos 32374
Email : pkm.burnaimulya18@gmail.com

FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal penyelidikan :
Pukul :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA :

1. Nama : L/P
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Alamat pekerjaan :
6. Hubungan dengan penderita :
(diisi bila responden aladah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah/tidak (yang serumah)
b. Hubungan sedarah/tidak (yang tidak serumah : tetangga, dll)

IDENTITAS PENDERITA :
1. Nama : L/P
2. Umur :
3. Alamat pekerjaan/sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT :
1. Keluhan/gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul gejala(tgl/jam) :
3. Apa yang dilakukan saat muncul gejala pertama kali :
a. ……………..
b. ……………..
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi Saat Ini
(membaik/tetap/turun)
1
2
3
4
5

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosis tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)
a. Ada b. tidak ada
(bila ada, lakukan PE)
SPESIMEN DIPERIKSA :
Tanggal Hasil
No Jenis Sampel Diperiksa Keterangan
Diperiksa Laboratorium
1
2
3
4
5
PEMERIKSAAN JENTIK :
Hasil
No Tempat Jentik Yang Diperiksa Keterangan
Positif Negatif
1
2
3
4
5
6

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR :

1. Perawatan yang diberikan :
a. ……………………….
b. ……………………….
c. ……………………….
d. ……………………….
2. Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Tetap
c. Meninggal, (tanggal/jam) :

HASIL PE : ………………... (positif/negative)*

Kesimpulan/Tindakan Ya Tidak
Pengasapan/Fogging
Larvasida
PSN 3M Plus
Penyuluhan

*) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :

1. Jika ditemukan ≥1 penderita infeksi dengue dan atau ada ≥3 suspek/tersangka infeksi
dengue, dan
2. Ditemukan jentik (≥5%) dari rumah atau bangunan yang diperiksa

*) Negative, jika tidak memenuhi dua kriteria positif

…………….., ………..…… 20

Petugas Pelaksana PE

(…..…………………)
NIP. ……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS BURNAI MULYA
KECAMATAN SEMENDAWAI TIMUR
Jln. Raya Desa Burnai Mulia Kec. Semendawai Timur Kab. Ogan Komering Ulu Timur Kode Pos 32374
Email : pkm.burnaimulya18@gmail.com

Trimoharjo, ……………….2020
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : Hasil PE Kepala Dinas Kesehatan OKU Timur
Perihal : Kegiatan Penanggulangan DBD Di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan rencana kegiatan penanggulangan penyakit DBD di wilayah RT/RW
003 /002 Desa Taman Agung yang akan dilaksanakan pada :

 Pengasapan(fogging) Tanggal : ………………..

 Larvasida (abatisasi). Tanggal : ………………..
 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M Plus) Tanggal : ………………..
 Penyuluhan kepada masyarakat. Tanggal : ………………..

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta dan
membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Burnai Mulya, ………………………20..

Kepala UPTD Puskesmas Burnai Mulya

Dewi Risma, SKM

NIP.197508052007012008

Tembusan kepada Yth,

1. Kepala Dinas Kesehatan Oku Timur
2. Kepala Camat Semendawai Timur
3. Kepala Desa …………….
 beri tanda () pada kotak untuk kegiatan yang akan dilaksanakan

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III
Jalan Raya Lintas Belitang BK.14 Kode Pos 32385

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Hasil PE Kepala Desa Margorejo
Perihal : Kegiatan Penanggulangan DBD Di
Tempat

Sehubungan dengan tingginya angka Kejadian Luar Biasa (KLB) DBD di Desa
Margorejo. Dan telah dilakukannya Penyelidikan Epidemiologi dan Pemfoggingan di wilayah
tersebut. Maka kami Penanggung Jawab Program DBD di Puskesmas Trimoharjo akan
melakukan tindak lanjut untuk penanggulangan penularan DBD berupa “Sosialisasi dan
Penyuluhan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M Plus). Yang aka dilaksanakan pada :

Tanggal : 21 Desember 2018

Hari : jum’at
Waktu : sebelum sholat Jum’at
Sasaran : masyarakat desa Margorejo

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Trimoharjo, 20 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo

H.Suhendra,SKM
NIP.1971101091992031004

Tembusan kepada Yth,

1. Ketua Takmir Masjid ……….
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III
Jalan Raya Lintas Belitang BK.14 Kode Pos 32385

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 lembar Kepala Desa Margorejo
Perihal : Kesiapsiagaan Terhadap Di
Peningkatan Kasus Demam Tempat
Berdarah Dengue (DBD)

Sehubungan dengan adanya surat perintah dari plt. Kepala Dinas Kesehatan OKU Timur
terhadap tingginya kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) dan dalam rangka kesiapsiagaan
dalam menghadapi potensi peningkatan kasus atau kejadian luar biasa (KLB) DBD seiring
memasuki musim penghujan, maka dengan ini perlu adanya upaya pencegahan untuk
mengantisipasi hal tersebut dengan ini kami mengharapkan bantuan Kepala Desa Se Wilayah
Kerja Puskesmas Trimoharjo untuk memberitahukan kepada warganya agar melaksanakan
upaya pencegahan bahayan Demam Berdarah Dengue tersebut. Dengan cara-cara seperti berikut
:

1. Melakukan gotong royong atau jum’at bersih dilingkungan desa dan rumah masing-
masing
2. Memberantas sarang nyamuk dengan cara 3M Plus
1) Menguras bak mandi seminggu sekali
2) Menutup penyimpanan air rapat-rapat
3) Mengubur barang-barang bekas yg dapat menampung air hujan seperti kaleng bekas,
batok kelapa, ban bekas, drum bekas, botol bekas, plastic bekas, dll.
4) Menaburkan bubuk Abate :
a. 1 sendok makan peres (10gram abate) untuk 100 liter air
b. Dinding jangan disikat setelah ditaburi bubuk abate
c. Bubuk akan menempel didinding bak/tempayan/kolam air
d. Bubuk abate akan tetap efektif sampai 3 bulan setelah penaburan

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan untuk dapat segera ditindaklanjuti. Dan atas
perhatiannya kami ucapkan terimaksih.

Trimoharjo, 20 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo

H.Suhendra,SKM
NIP.1971101091992031004