Lampiran 2

PUSKESMAS ..........
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
_,
2015
Nomor
:
Lampiran : Formulir PE
Dinas Kesehatan
Perihal
: Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD
Kabupaten
Sumedang di
Tempat

Kepada Yth.
Yth. Kepada

Dengan Hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan
epidemiologi di lokasi penderita dan rumah/bangunan di sekitar tempat
tinggal penderita DBD :
No.

Nam
a
Tersangka/Pende

Umur

Nama KK

Alama
t
RT. RW.
Kel/Desa

Dapat disimpullkan bahwa terdapat/tidak terdapat *) tanda-tanda

penularan penyakit demam berdarah di wilayah tersebut.
Oleh karena
RT/RW

itu

di

wilayah

Kel/Desa

Kec.

perlu dilakukan:

Penyuluhan kepada Masyarakat.

Penggerakan masyarakat untuk melakukan Pemberantasan Sarang

Nyamuk (PSN 3M Plus).
Larvasida (Abatisasi).

Pengasapan (fogging), rencananya akan kami lakukan pada tanggal

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon agar Bapak/Ibu

dapat berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan
tersebut.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskemas

NIP
Tembusan Kepada Yth.
1. Camat
2. Lurah/Kades
3. Ketua RT/RW

*) Coret yang Tidak Perlu.

Beri tanda (X) pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan.