Lampiran 2

PUSKESMAS ……………..........
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

___________, ___________ 2015

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Formulir PE Yth. Kepada Dinas Kesehatan
Perihal : Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD Kabupaten Sumedang
di
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan epidemiologi di

lokasi penderita dan rumah/bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD :

Nama
No. Umur Nama KK Alamat
Tersangka/Penderita
___________________
RT. RW. _____
Kel/Desa __________

Dapat disimpullkan bahwa terdapat/tidak terdapat *) tanda-tanda penularan penyakit

demam berdarah di wilayah tersebut.

Oleh karena itu di wilayah RT/RW _____ Kel/Desa _______________ Kec.

___________________ perlu dilakukan:

 Penyuluhan kepada Masyarakat.

Penggerakan masyarakat untuk melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M

Plus).
 Larvasida (Abatisasi).
 Pengasapan (fogging), rencananya akan kami lakukan pada tanggal _____________.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta
dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskemas

_________________________
NIP

Tembusan Kepada Yth.

1. Camat _______________________
2. Lurah/Kades __________________
3. Ketua RT/RW __________________

*) Coret yang Tidak Perlu.

 Beri tanda (X) pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan.