FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA SEHASEN SHOOTING AND HUNTING CLUB KABAWETAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat / tgl. Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Golongan darah : A / B / AB / O (coret yang tidak perlu)

Jenis dan merk senapan : ..................................................... (Misal : Gejluk / Sangaji, Senapan Angin / Canon dll)

Kaliber / ukuran peluru : .....................................................

No. HP : .....................................................

Dengan ini mengajukan untuk menjadi anggota Sehasen Shooting and Hunting Club Kabawetan dan saya sanggup
memenuhi semua persyaratan dan peraturan yang ada di dalam Sehasen Shooting and Hunting Club Kabawetan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP sebanyak 1 Lembar.

2. Surat keterangan berkelakuan baik dari Kepala Desa / Lurah / Kepolisian tempat saya berdomisili. (coret yang tidak
perlu)
3. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter.
4. Pas Photo ukuran 4x6 sebanyak 2 Lembar, ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
5. Uang administrasi pendaftaran Rp. 50.000 (lima puluh ribu rupiah)

Demikian permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat diterima dan dikabulkan.

Terima kasih.

Tangsi Baru, .................................

Pemohon

.......................................................
1. Kepala BLH
2. Camat Kabawetan
3. Kapolsek Kabawetan
4. Lurah Tangsi Baru
5. Abdul Muthalib
6. Sumarno
7. Sogoliyawan
8. Luminto Kariyo
9. Parino
10. Yanto
11. Trisman
12. Parmono
13. Tumarmin
14. Sumirat
15. Adek supono
16. Kawan adek supono
17. Samsir
18. Darman
19. Yuli Kisworo
20. Hendro
21. Halim
22. Juhok
23. Aris
24. Supoko
25. Didi
26. Pendi
27. Suryadi
28. Adung
29. Gonok
30. Endang
31. Rantono
32. Surya Dharma
33. Zainudin
34. dr. Danang