Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070802071119P000066

070802071119P000066
FKTP : BUKIT SARI(07080207)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEPAHYANG(0441)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KEPAHIANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NGAINTEN Umur : 50 Tahun : 03-Apr-1969

No. Kartu BPJS : 0002615989408 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 26 November 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Nov-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00

TRISNA EBTANASTUTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Feb-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NGAINTEN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)