Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070802060120P000003

070802060120P000003
FKTP : DURIAN DEPUN(07080206)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEPAHYANG(0441)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD CURUP

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARKAMIN NASUTION Umur : 61 Tahun : 27-Dec-1958

No. Kartu BPJS : 0000032026443 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Stroke, not specified as haemorrhage
or infarction (I64)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 02 January 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Jan-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00

dr. Nawang Wulandari
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Mar-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MARKAMIN NASUTION

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)