Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang SEMARANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 113112120918Y003148

FKTP : Karangawen I (11311212)
Kabupaten/Kota : KAB. DEMAK(0161)

Kepada Yth. TS Dokter / : JIWA

Di : RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : AIBIT ALFIYANTI Umur : 34 Tahun 01-Mar-1984

No. Kartu BPJS : 0000596082802 Status : 4 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Schizophrenia, unspecified Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 24 September 2018

Tgl. Rencana Berkunjung 25 September 2018

Jadwal Praktek Selasa : 14:00 - 19:00 dr. IRIENE WAHYUNI SUKMAWATI

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 23 December 2018

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AIBIT ALFIYANTI

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)