Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang TEGAL

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0168B0041222P000045

*0168B0041222P000045*
FKTP : Klinik Permata (0168B004)

Kabupaten / Kota :
KAB. TEGAL(0168)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSIA PALA RAYA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ELZIO RAFIF MAULANA Umur : 2 Tahun : 06-Dec-2020

No. Kartu BPJS : 0003062256985 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after other
treatment for other conditions (Z09.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Dec-2022

Jadwal Praktek : Senin : 06:00 - 07:30, 12:30 - 14:00

YOANA CAHYANINGRUM WIDI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Mar-2023
NUGRAHAWATI

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ELZIO RAFIF MAULANA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)