Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 050406011120P000009

050406011120P000009
FKTP : RANTAU PANDAN(05040601)

Kabupaten / Kota :
KAB. BUNGO(0081)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : Klinik Mata Indira

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RAKAIYAH Umur : 68 Tahun : 01-Jan-1952

No. Kartu BPJS : 0000025164808 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Presence of spectacles and contact
lenses (Z97.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 November 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Nov-2020

Jadwal Praktek : Jumat : 14:00 - 18:00, 14:30 - 18:00

dr Astri Dewi Arlin
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Feb-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RAKAIYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)