Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BALIKPAPAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 160404010822P000318

160404010822P000318
FKTP : LONG IKIS(16040401)

Kabupaten / Kota :
KAB. PASIR(0140)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD PANGLIMA SEBAYA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KUSAERI Umur : 59 Tahun : 09-Feb-1963

No. Kartu BPJS : 0000121058278 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Constipation (K59.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Aug-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 16:00, 08:00 - 16:00;08:00 - 16:00, 08:00 - 12:00
dr. Ferry Sumanto
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KUSAERI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)