Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang PONTIANAK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0460B0061021P000004

0460B0061021P000004
FKTP : KLINIK KIMIA FARMA
ROSMALINA(0460B006)
Kabupaten / Kota :
KAB. KUBU RAYA(0460)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK MATA PTK EYE CENTER

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HALIJAH Umur : 51 Tahun : 05-Aug-1970

No. Kartu BPJS : 0001166054038 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Low vision, both eyes (H54.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 October 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Oct-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 07:00 - 09:30, 14:00 - 18:00;14:30 - 18:00, 15:00 - 20:00
dr. DYANTI WARRAHMAH DEWI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Dec-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HALIJAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)