Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BALIKPAPAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 014010011022P000067

*014010011022P000067*
FKTP : SENAKEN(01401001)

Kabupaten / Kota :
KAB. PASIR(0140)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : Klinik Utama Permata Bunda

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI UMIHANI Umur : 55 Tahun : 18-Jul-1967

No. Kartu BPJS : 0000121034957 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Other cataract (H26)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Oct-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 16:30 - 19:00

dr. Riska Ulfah
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI UMIHANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)