Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BALIKPAPAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 014010010722P000001

*014010010722P000001*
FKTP : SENAKEN(01401001)

Kabupaten / Kota :
KAB. PASIR(0140)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD PANGLIMA SEBAYA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : GANI Umur : 61 Tahun : 25-Dec-1960

No. Kartu BPJS : 0001066018329 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Haemoperitoneum (K66.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Jul-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 11:30, 08:00 - 11:30;08:00 - 12:00, 08:00 - 11:30
dr. MOH. SLAMET RIYANTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : GANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)