Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0131B0770622P001332

*0131B0770622P001332*
FKTP : KLINIK NUR EFAN MEDIKA(0131B077)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARAWANG(0131)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS LIRA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IMAN FIRMANSYAH Umur : 40 Tahun : 10-Dec-1981

No. Kartu BPJS : 0001523421156 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Gastritis, unspecified (K29.7)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

28 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Jun-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 07:00 - 09:00, 16:00 - 17:30;16:00 - 17:30, 17:30 - 19:00
dr. ESSY MARINA, M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IMAN FIRMANSYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)