Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0131B0770922P000949

*0131B0770922P000949*
FKTP : KLINIK NUR EFAN MEDIKA(0131B077)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARAWANG(0131)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RUMAH SAKIT DEWI SRI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DINA MURBASARI Umur : 30 Tahun : 07-Dec-1991

No. Kartu BPJS : 0001610531673 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Maternal care for known or suspected
malpresentation of fetus (O32)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Sep-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 09:00 - 13:00, 18:00 - 21:00

dr. ESSY MARINA, M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DINA MURBASARI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)