Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH I

Kantor Cabang PADANGSIDIMPUAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 002200010623P000112

FKTP : GUNUNG TUA(00220001)

*002200010623P000112*
Kabupaten / Kota :
KAB. MANDAILING NATAL(0022)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS PERMATA MADINA PANYABUNGAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI KHODIJAH Umur : 51 Tahun : 27-Dec-1971

No. Kartu BPJS : 0003093051565 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Peptic ulcer, unspecified as acute or
chronic, without haemorrhage or
Catatan :
perforation (K27.9)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Jun-2023

Jadwal Praktek : Senin : 10:00 - 15:00

dr. RAHMI FADHILAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI KHODIJAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)