Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0347U0071222P000003

*0347U0071222P000003*
FKTP : dr. M. SYAHRIL FITRAH(0347U007)

Kabupaten / Kota :
KAB.MUNA BARAT(0526)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KAB. MUNA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LA SAAFI Umur : 54 Tahun : 31-Dec-1968

No. Kartu BPJS : 0000134500048 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with unspecified complications
Catatan :
(E11.8)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Dec-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00

DR. M. SYAHRIL FITRAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Mar-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LA SAAFI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)