Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 010205030722P000046

*010205030722P000046*
FKTP : SRIWIJAYA MATARAM(01020503)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS YUKUM MEDICAL CENTER

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IBRAHIM Umur : 3 Tahun : 04-Nov-2018

No. Kartu BPJS : 0002497138029 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasm of connective
and other soft tissue, unspecified
Catatan :
(D21.9)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Jul-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 13:00 - 15:30

dr. Dyah Gaby Kesuma
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IBRAHIM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)