CEKLIST PUSTU

 NO URAIAN DOKUMEN

DOKUMEN PUSTU YA TIDAK 
1 Register Penyakit
a. Register JKN
 b. Register JKM
! Register Ib" #a$i%
& Register "$i% Resti
' Register ayi
( Register MTS
) K*+*rt Ib"
, K*+*rt ayi
- K*+*rt a%ita
 P/S
10 Register Obat
a. #arian
 b. "%anan
11 "k"
"k" Pene
Peneri
ri$a
$aanan an
an 2en
2enge%
ge%"a
"ara
ran
n bar
baran
ang
g
1! "k" Ta$"
1& "k" A$A$2ra+an
1' "k" Penga"an
1( "k" #arian Pet"gas
1) RK#P
1, RUK  
1- RPK  
1 POA
!0 Uraian T"gas
!1 A%"r Pe%ayanan
!! Ja3a% Kegiatan
!& Str"kt"
kt"r Org
Organisasi
!' Da4t
Da4tar
ar Pe%
Pe%ayan
ayanan an P"s
P"st"
!( S IP
!) SIK  
!, D*k"$entasi
!- KIR  
! Data Dining
&0 a. 10 Peny
Penyakakiit Ter
Terba
bany
nyak 
ak 
&1 b. 5ra4ik K"n6"
n6"ngan
gan
&! 7. 5ra4ik P/S

1. Set Peralatan Umum

 N* Na$a A%at Aa Tiak 
1 Te$2at Ti"r Periksa
! A%$ari *bat
& Me6a
' K"rsi %i2at
( K"rsi t"ngg" 2an6ang
) Rak instr"$ent8a%at
, Rak
Rak st
stat"s
at"s 2as
2asien8
ien8re
reka
ka$
$ $e
$eiik 
 - 9i%%ing kabinet
 Te$2at Sa$2a+ tert"t"28k+"s"s
10 K*$2"ter Set : Deskt*2 ;
11 Pengger"s Obat
1! %ener Obat
1& Ti$bangan Obat
1' APD Ker6a
1( Ja$8ti$er  
1) K*$2*r E%2i6i :P*rtab%e;
1, Le$ari Es Ti2e K*$2resi :Tenaga Listrik;87*% 7+ain

2. Set Peralatan Poliklinik Umum

 N*$
 Na$a A%at Aa Tiak 
*r 
1 Tensi$eter< Air Raksa = Manset Anak 
! Stet*sk*2
& Ti$bangan De3asa
' Ter$*$eter K%inik 
( Ka7a Pe$besar  
) Meteran
, P"%sa$eter< A%at Uk"r Nai
- S"i2 Lia+< L*ga$< Pan6ang 1! C$
 5"nting ea+ Stanar< L"r"s
10 5"nting Pe$ba%"t :Lister;
11 Jar"$ Ja+it< Lengk"ng< > Lingkaran< Pena$2ang "%at
1! Jar"$ Ja+it< Lengk"ng< > Lingkaran< Pena$2ang Segitiga
1& Jar"$ Ja+it< Lengk"ng< &8- Lingkaran< Pena$2ang "%at
1' Jar"$ Ja+it< Lengk"ng< &8- Lingkaran< Pena$2ang Segitiga
1( Jar"$ S"ntik< #i2*er$is :N*.0!;
1) Jar"$ S"ntik< #i2*er$is :N*.1!;
1, Jar"$ S"ntik< #i2*er$is :N*.1';
1- Jar"$ S"ntik< #i2*er$is :N*.1-;
1 Jar"$ S"ntik< #i2*er$is :N*.!0;
!0 Kateter< Karet O. 10 :Ne%at*n;
!1 Kateter< Karet O. 1' :Ne%at*n;
!! Kateter< L*ga$ Unt"k /anita< N*.1!
!& K%e$ Arteri< L"r"s :Ke%%y;
!' K%e$8Pe$egang Jar"$ Ja+it< 1- CN :May*?#egar;
!( K*rentang< Pen6e2it S2*nge :9*erster;
!) Pinset Anat*$is< 1'<( 7$
!, Pinset Anat*$is< 1- 7$
!- Pinset Anat*$is< :"nt"k s2e7i$en;
! Pinset ea+< 1'<( 7$
&0 Pinset ea+< 1- 7$
&1 Pisa" C"k"r Set
&! Se$2rit< 5%iserin
&& Se$2rit< #i2*er$ik< Ti2e Re7*r 1 77
&' Se$2rit< #i2*er$ik< Ti2e Re7*r 10 77
&( Se$2rit< #i2*er$ik< Ti2e Re7*r ! 77
&) Se$2rit< #i2*er$ik< Ti2e Re7*r ( 77
&, Sikat Tangan
 &- Ska%2e%< Mata Pisa" ea+ :N*.10;
& Ska%2e%< Tangkai Pisa" O2erasi
'0 Steri%isat*r :Pe$anas A%k*+*%;
'1 D"k L"bang< Seang
'! Sar"ng Tangan< N*. ) >
'& Sar"ng Tangan< N*. ,
'' Sar"ng Tangan< N*. , >
'( aki L*ga$ Te$2at A%at Steri%
') La$2" Senter  
', Mangk*k Unt"k Lar"tan
'- Me6a Instr"$ent8A%at
' Si%iner K*rentang Steri%
(0 Stanar /ask*$< T"ngga%
(1 T*2%es Ka2as8Kasa Steri%
(! T*rni@"et Karet
(& Tr*$*% Kasa8Kain Steri% :1!(  1!0 $$;
(' /ask*$ engk*k 
(( /ask*$ Cek"ng
() Jar"$ S"ntik< Dis2*sib%e :N*.0!;
(, Jar"$ S"ntik< Dis2*sib%e :N*.1!;
(- Jar"$ S"ntik< Dis2*sib%e :N*.1';
( Jar"$ S"ntik< Dis2*sib%e :N*.!0;
)0 Dis2*sib%e Syringe< 1 77
)1 Dis2*sib%e Syringe< 10 77
)! Dis2*sib%e Syringe< & 77
)& Dis2*sib%e Syringe< ( 77
)' Pisa" Si%et
)( 5"nting enang
)) #an"k Ke7i% Unt"k La2 Tangan
), /as%a2
)- Pis2*t
) Urina%
,0 Steek Laken :S2rei Ke7i%;
,1 Te$2at Sa$2a+ ert"t"2
,! Ter$*$eter 9*r In4ant
,& Air S*"n Ti$er 
,' 5a$bar Anat*$i Mata
,( C*r*ng Te%inga8 S2ektr"$ Te%inga P.!'1< Uk"ran Ke7i%< esar<
,) Pengait Ser"$en Dan Sen*k Ser"$en
,, Pe%i%it Ka2as 8 C*tt*n A2%i7at*r 
,- Pinset ay*net P.!'(
, La$2" S2irit"s
-0 A%igat*r 9*r7e2s P.!',
-1 La$2" Ke2a%a8#ea La$2
-!

3. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

 N*$
 Na$a A%at Aa Tiak 
*r 
1 Part"s Set
1. K%e$ Ke%%y ata" ! K%e$ K*7+er 
!. 5"nting ta%i 2"sat
&. enang ta%i 2"sat8k%e$ 2%astik87in7in karet
 '. Kateter Ne%at*n
(. 5"nting e2isi*t*$i
). A%at 2e$e7a+ se%a2"t ket"ban ata" k%e$ > k*7+er 
,. Sar"ng tangan DTT8steri%
-. Ka2as g"%"ng basa+ :$engg"nakan air DTT;
. Tab"ng s"ntik ! > ata" & 77 engan 6ar"$ steri%
10. Kain bersi+ ata" kering
! #e7+ting set
1. Tab"ng s"ntik 10 $% an 6ar"$ s"ntik steri% :seka%i
!. Pinset
&. Pe$egang 6ar"$
'. Jar"$ 6a+it ta6a$
(. Sar"ng tangan DTT ata" steri%
). Kain bersi+ an kering
& IUD Kit
1. C*7*r bebek 
!. Tenak"%"$
&. S*ne
'. 5"nting
(. Mangk"k 
). K%e$ engk*k 
,. Ti$ba besar 
-. aki besar 
' Pera%atan As"+an ayi ar" La+ir 
1. Kasa ata" +an"k ke7i% :"nt"k $enyeka $"%"t an
!. Peng+isa2 %enir De Lee8b*%a karet 2eng+isa2 :bar"
&. #an"k8kain bersi+ an kering "nt"k $engeringkan
'. La$2" )0 3att
Pera%atan Persa%inan
1. A2r*n P%astik teba%
( !. ak Instr"$en
&. %** Lan7et !- 5 steri%
'. A"t*7%i7k DeBi7e :a%at 2en"s"k 6ari;
(. *3e% Meta%
). aby S7a%e , kg = 7e%ana
,. Ti$bangan ayi !0 kg
-. Catg"t 2%ain !.08&.0
.  Ne%at+*n Cat+eter n* 1! steri%
10. 9"n"s7*2e kay"
11. 5"nting e2isi*t*$i 1' 7$
1!. D"k steri% )0)0 7$
1&. 5"nting *2erasi %"r"s 1' 7$ ta6a$8t"$2"%
1'. 5"nting ta%i 2"sar 1) 7$
1(. K*7+er %"r"s 1) 7$
1). Setenga+ k*7+er 1' 7$
1,. #b Sa+%i
1-. #e7+ting na% 5R 1!
1. In4"si*n Set De3asa
!0. In4"si*n Set Peiatri7
!1. I 7at+eter n* 1- 5
!!. I 7at+eter n* 1- 5 "nt"k bayi
!&. Jar"$ Dis2*sib%e !& 5
!'. /ing Nee%e n* !( an !, 5
!(. M"7*"s etra7t*r 
!). Nee%e #*%er May* 1' 7$
 !,. Nierbeken !0 7$
!-. Pinset anat*$is 1' 7$
!. Pinset 7+ir"rgis 1' 7$
&0. Pinset 7+ir"rgis 1- 7$
&1. Sar"ng tangan s"rgi7a% steri% "k"ran )>8,8,>
&!. Senter = & baterei besar 
&&. S+eet 2%astik 
&'. Sikat tangan +a%"s
&(. Tensi$eter 
&). Res"sitat*r 
&,. La$2"
&-. S2"it is2*sib%e 1 77
&. Stet*s7*2e "2%e e3asa
'0. Tas ian Kit M*bi%e
'1. T+er$*$eter igita%
'!. Ti$bangan e3asa
'&. Uk"ran 2ita 1(0 7$
''. Se%i$"t bayi
'(. U$bi%i7a% 7*r k%e$
'). 5a$bar ib" +a$i% an 2r*ses ke%a+iran
',. Uk"ran %engan ib" +a$i%
'-. Air ti$er "nt"k bayi stanar UNICE9
'. Nasa% 5astri7 T"be Si%i7*ne n* 1)
(0. Cat+et+er Uretera% /anita Dis2*sib%e
(1. Tas ian kit
(!. Res"sitat*r 
I$2%ant Kit
Tensi$eter 
) Stet*s7*2e bin*7"%er 
, Stet*s7*2e $*n*7"%er 
- Ti$bangan e3asa
 Ti$bangan bayi
10 Peng"k"r 2an6ang bayi
11 Ter$*$eter  
1! Oksigen engan reg"%at*r 
1& A$b"bag engan $asker res"sitasi :ib" an bayi;
1' Peng+isa2 %enir 
1( La$2"8s*r*t
1) Peng+it"ng nai
1, Steri%isat*r 
1- ak Instr"$ent engan t"t"2
1 Re4%ek +a$$er 
!0 Pita 2eng"k"r  
!1 P%astik 2en"t"2 instr"$ent steri%
!! Sar"ng tangan karet "nt"k $en7"7i a%at
!& A2r*n87e%e$ek 
!' Masker  
!( Penga$an $ata
!) Sar"ng kaki 2%astik 
!, In4"s set
!- Stanar in4"s
! Se$2rit is2*sib%e
&0 Te$2at k*t*ran8sa$2a+
&1 Te$2at kain k*t*r 
 &! Te$2at 2%asenta
&& P*t
&' Pia%a gin6a%8bengk*k 
&( Sikat sab"n ite$2atnya
&) Kertas %ak$"s
&, a7"$ estrakt*r set
&- Se$2rit g%y7erin
& 5"nting Berban
'0 Kain 2eng"k"r ara+
'1 S2ate% %ia+
'! 5erga6i *bat
'&
''

4. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

 N*$* Uraian Aa Tiak  
1 Air $enga%ir "nt"k $en7"7i tangan
! E$ber "nt"k $enyia2kan %ar"tan k%*rin
& E$ber 2%astik an sikat "nt"k $e$bersi+kan an $en7"7i 2era%atan
' Pereb"s ata" 2eng"k"s 2era%atan "nt"k DTT
( Sikat
) Te$2at 2enyi$2anan 2era%atan bersi+ yang tert"t"2 ra2at
, Te$2at 2enyi$2anan %inen bersi+ yang tert"t"2
- Cairan esin4ektan
 Ce%e$ek 8 A2r*n
10 Sar"ng tangan r"$a+ tangga
11 Pe%in"ng $ata 8 $asker 
1! Pen"t"2 Ke2a%a
1& Se2at" karet tert"t"2
1' Sab"n
1( Deter6en
1) #an"k 8 %a2 tangan 2ribai
1, Te$2at 2e$r*sesan a%at ter2isa+ ari a2"r ke%"arga
1- Kain %a2
1 Kain 2e%
!0 /aa+ anti 2e7a+ "nt"k 2e$b"angan se$2rit an 6ar"$ +abis 2akai
!1 Te$2at sa$2a+ kering an basa+ terk*nta$inasi yang ter2isa+
!! Pe$bakar sa$2a+ ata" te$2at $eng"b"r sa$2a+ ata" en ka2s"%asi

5. !" Kit
*$*r Na$a A%at Aa Tiak  
1 Tas C#N Kit
! Stet*sk*2 D"2%ek De3asa
& S2+ygn*$an*$eter #g
' Pen %ig+t
( A%at Peng"k"r Tinggi aan8Pita 1(0 7$
) A%at Peng"k"r erat aan
, Ter$*$eter 
-  Nierbeken !& 7$
 ak Instr"$en
 10 *3e% Meta%
11 Ka7a Pe$besar 
1! #e7+ting set

#. Bahan Pakai !a$is

 N*$
 Na$a a+an Pakai #abis Aa Tiak 
*r 
1 Ka2as
! Kain kassa
& Kasa steri%
' A%k*+*% ,0 
( P%ester  
) Sar"ng tangan steri%
, etaine
- Lar"tan k%*rin
 Sa4ety b*

%. &BA' ( &BA'A"

 N* Jenis Obat Pera3at Aa Tiak 

1 Jenis Obat ebas
a. Ana%getika
 b. Anti 2iretik 
7. Anti +ista$in
. Anti e$etik 
e. Ora%it
4. Anti Diare
g. Obat bat"k 
+. R*b*rantia
i. Antibi*tika seer+ana
 6. Anestesi %*ka%
k. Obat ke%"arga beren7ana :K;
! Obat E$ergen7y
a. Ringer Laktat
 b.  NaC% 0<
7. Detr*se ( 
& In4"s set

 N* Jenis Obat ian Aa Tiak 

1 R*b*rantia
! aksin
& Sy*k Ana4i%aktik  
? Arena%in 1F1000
? Anti+ista$in
? #ir*k*rtis*n
? A$in*2+i%in !'0 $g810 $%
? D*2a$in
' Antibi*tika
( Uter*t*nika
) Anti2iretika
, K*ag"%antia
- Anti Ke6ang
 Cairan in4"se
10 Obat %"ka
11 Cairan esin4ektan :ter$as"k C+%*rine;
1! Obat 2enanganan as2+iksia 2aa bayi bar" %a+ir 

 N* Jenis a+an 2akai +abis Aa Tiak 

1 Ka2as
! Kain kasa <kasa steri% an 2erban
& P%ester  
' #an"k ke7i%
( Dis2*sib%e syringe berbagai "k"ran
) In4"s set an 6ar"$ in4"s