Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 010205030722P000031

*010205030722P000031*
FKTP : SRIWIJAYA MATARAM(01020503)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS HARAPAN BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AHMAD FIRLY MAULANA DZAKI Umur : 3 Tahun : 24-Feb-2019

No. Kartu BPJS : 0003264415413 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Examination and observation following
other accident (Z04.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Jul-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 07:00 - 07:45, 14:15 - 15:55

dr. Dyah Gaby Kesuma
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AHMAD FIRLY MAULANA DZAKI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)