Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070802051222P000394

*070802051222P000394*
FKTP : UJAN MAS(07080205)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEPAHYANG(0441)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSU TIARA SELLA BENGKULU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ZULFADLI RAIS Umur : 55 Tahun : 07-Apr-1967

No. Kartu BPJS : 0000030449902 Utama/Tanggunan


Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


21 December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Dec-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 14:30 - 17:30


dr dewil foenda apriliani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Mar-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ZULFADLI RAIS

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai