Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 050806020223P000026

*050806020223P000026*
FKTP : TUO PASIR MAYANG(05080602)

Kabupaten / Kota :
KAB. TEBO(0080)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSU PERMATA HATI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SYAIPUDIN Umur : 53 Tahun : 21-Oct-1969

No. Kartu BPJS : 0002483433268 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Feb-2023

Jadwal Praktek :
dr. TIARA RIDIASEPRINA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SYAIPUDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)