Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang MOJOKERTO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 132207010323P002855

*132207010323P002855*
FKTP : DAWAR BLANDONG(13220701)

Kabupaten / Kota :
KAB. MOJOKERTO(0196)

Kepada Yth. TS Dokter : Bedah Onkologi

Di : RS GATOEL

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUPARAH Umur : 67 Tahun : 31-Dec-1955

No. Kartu BPJS : 0002016137068 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Carcinoma in situ of breast, unspecified
(D05.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


16 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Mar-2023

Jadwal Praktek :
Dr. BRAMA SYUKRI PERKASA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUPARAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai