Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang BULUKUMBA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 180806010823P000553

*180806010823P000553*
FKTP : ARUNGKEKE(18080601)

Kabupaten / Kota :
KAB. JENEPONTO(0323)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI PERIODONTI

Di : RSUD LANTO DG PASEWANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROHANI Umur : 17 Tahun : 30-Nov-2005

No. Kartu BPJS : 0000925363247 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Aug-2023

Jadwal Praktek : Senin : 10:00 - 14:00

RESKIATY, S.KG, DRG
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROHANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)