Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170102061223P000161

*170102061223P000161*
FKTP : KARANG MEKAR(17010206)

Kabupaten / Kota :
KOTA BANJARMASIN(0290)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI PERIODONTI

Di : RSUD SULTAN SURIANSYAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ENDAH MULIYANI Umur : 38 Tahun : 28-Sep-1985

No. Kartu BPJS : 0001065832255 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Chronic periodontitis (K05.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Dec-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 11:00

drg. SORAYA FATIMAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ENDAH MULIYANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)